耳內(nèi)鏡中耳通氣引流與中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究

耳內(nèi)鏡中耳通氣引流與中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究

慢性耳炎是耳科常見(jiàn)病。對(duì)藥物保守治療無(wú)效的患者,目前臨床多采用耳顯微鏡下鼓室成形術(shù)和(或)乳突根治術(shù),以期去除中耳病灶,重建中耳傳音結(jié)構(gòu),改善聽(tīng)力。但目前國(guó)內(nèi)臨床統(tǒng)計(jì)中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。由于中耳整個(gè)空間的正常氣壓引流狀態(tài)是維持正常中耳結(jié)構(gòu)和功能的重要因素,因此筆者從中耳通氣引流的角度考察中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)原因,并通過(guò)耳內(nèi)鏡以期更好觀察中耳隱匿部位,從而提高臨床中耳炎治療效果,現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1耳內(nèi)鏡下探究術(shù)2009年1月～2011年1月診治的顯微鏡下中耳鼓室成形術(shù)后中耳炎復(fù)發(fā)且經(jīng)1個(gè)月以上藥物保守治療無(wú)效患者42例,施行耳內(nèi)鏡下探查術(shù)。其中男23例,女19例;年齡12～70歲,平均年齡46歲。術(shù)前行全身實(shí)驗(yàn)室、電測(cè)聽(tīng)及顳骨高清晰度CT檢查。電測(cè)聽(tīng)顯示不同程度混合性聽(tīng)力損失,CT可見(jiàn)中耳腔局限性或彌漫性炎癥表現(xiàn)。1.2表面質(zhì)量和術(shù)中所見(jiàn)手術(shù)于局麻或全麻下進(jìn)行。行外耳道皮膚-鼓膜瓣,電鏡下探查鼓室。4例患者存在咽鼓管鼓口周?chē)つゑ：墼錾?、狹窄,術(shù)中擴(kuò)張咽鼓管口。23例患者存在鼓峽部阻塞伴完全性張肌皺襞,其中9例表現(xiàn)為局限于上鼓室的內(nèi)陷袋,8例存在上鼓室炎癥性肉芽組織,6例存在局限性上鼓室膽脂瘤囊袋;術(shù)中去除張肌皺襞及上鼓室病灶組織。13例患者存在鼓峽部阻塞伴上鼓室垂直粘連帶,此類(lèi)患者在錘砧關(guān)節(jié)處形成黏膜或肉芽樣粘連帶,分隔前上鼓室與后上鼓室;6例存在不完全性張肌皺襞,其中4例患者上鼓室垂直粘連帶后連匙突、上接天蓋、前達(dá)錘骨頭,阻隔后上鼓室與前上鼓室相通,2例患者錘砧關(guān)節(jié)周?chē)难装Y纖維組織占據(jù)上鼓室,阻隔后上鼓室與前上鼓室通氣;術(shù)中清理錘砧關(guān)節(jié)纖維粘連,暢通前上鼓室與后上鼓室通氣;7例患者存在上鼓室黏膜上皮化封閉鼓峽,其中2例上鼓室膽脂瘤和5例局限性?xún)?nèi)陷袋患者鼓竇區(qū)與張肌皺襞上皮化阻隔了中耳腔與上鼓室乳突的通氣引流。所有患者均存在錘骨頭壞死和砧骨缺失,術(shù)中徹底剝離上鼓室鱗狀上皮組織及壞死聽(tīng)骨,暢通上中鼓室通氣。8例患者鼓竇入口處因炎癥肉芽組織或骨質(zhì)增生引起鼓竇入口狹窄,術(shù)中去除鼓竇入口病灶。11例已行完壁式乳突根治一期鼓室成形術(shù)后復(fù)發(fā)存在面神經(jīng)隱窩未完全開(kāi)放或肉芽組織包裹砧鐙關(guān)節(jié),致后鼓室引流不暢,術(shù)中開(kāi)放面神經(jīng)隱窩,探查砧鐙關(guān)節(jié)活動(dòng)。7例患者存在乳突尖、面后氣房或竇腦膜角氣房?jī)?nèi)炎癥肉芽及滲出,術(shù)中清理殘存病灶。2并發(fā)癥的檢查42例患者中均有單一部位阻塞,部分也存在2處以上部位阻塞情況。術(shù)中解除阻塞部位,檢查咽鼓管功能、前上鼓室、后上鼓室、后鼓室、鼓竇及乳突通氣引流狀態(tài)。術(shù)后隨訪1年,干耳率98%,氣導(dǎo)提高7～15dB。3顯微鏡下鼓室hd的電鏡觀察及氣調(diào)鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎、提高聽(tīng)力的有效治療方法。中耳的正常通氣引流狀態(tài)是維持正常中耳結(jié)構(gòu)和功能的重要因素,因此也決定了鼓室成形術(shù)的效果。改善與恢復(fù)中耳的通氣引流,保持聽(tīng)力傳導(dǎo)通路的正常狀態(tài)是中耳手術(shù)的關(guān)鍵因素。Aimi通過(guò)新鮮顳骨解剖切片,描述出鼓峽是位于咽鼓管鼓室腔與上鼓室之間的狹窄間隙,觀察到鼓峽的阻塞在各種中耳疾病中廣泛存在,并引起顳骨通氣系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂。同時(shí)還注意到,引起鼓峽阻塞的原因有黏膜皺襞改變、炎癥纖維和滲出、鼓膜內(nèi)陷、病變的上鼓室黏膜和膽脂瘤。近年P(guān)alva等提出上鼓室隔膜的解剖概念,包括錘骨前韌帶皺襞、錘骨外側(cè)韌帶皺襞、錘骨后韌帶皺襞,砧骨后韌帶皺襞、張肌皺襞、錘砧皺襞及錘骨和砧骨。筆者觀察從咽鼓管進(jìn)入的氣體通道直接進(jìn)入中鼓室和下鼓室,然而上鼓室不能得到直接氣流,而僅通過(guò)鼓峽通氣。最近Sadé等發(fā)現(xiàn)上鼓室乳突腔具有防止中耳氣壓急劇變化的氣體儲(chǔ)備功能,而鼓峽阻塞的患者此功能喪失,通過(guò)鼓室隔膜作用致鼓室上部處于持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)。中耳的壓力狀態(tài)不僅與咽鼓管功能有關(guān),同時(shí)與鼓室乳突黏膜的氣體交換有關(guān),而黏膜的氣體交換需要乳突的良好氣化。傳統(tǒng)顯微鏡下鼓室成形術(shù)后中耳炎復(fù)發(fā)的原因多為術(shù)中病灶清理不徹底、中耳通氣功能未恢復(fù)。由于顯微鏡的光線(xiàn)軸性照射的弱點(diǎn),對(duì)中耳腔部分隱匿部位暴露不佳,如聽(tīng)骨鏈、咽鼓管鼓口、鼓峽、張肌皺襞及后鼓室,造成病灶殘留,中耳通氣引流受阻。因耳內(nèi)鏡具有清晰放大圖像并能從不同角度觀察中耳隱蔽部位的特點(diǎn),通過(guò)耳道外側(cè)進(jìn)路,筆者將耳內(nèi)鏡置于中耳腔,可以良好暴露鼓峽、張肌皺襞,掌握上鼓室隔膜情況。0°鏡可以放大觀察砧鐙關(guān)節(jié)與匙突張肌皺襞之間的區(qū)域(前鼓峽);30°鏡可以放大觀察砧鐙關(guān)節(jié)、卵圓窗和后、下鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu);45°鏡可于上鼓室切開(kāi)后放大錐隆起與砧骨短突之間的區(qū)域(后鼓峽),還可經(jīng)開(kāi)放的乳突腔從后方觀察鼓峽。45°鏡對(duì)張肌皺襞的觀察可通過(guò)兩個(gè)方向,一是從下方,即內(nèi)鏡置入前鼓室,可良好顯示咽鼓管、管上隱窩及張肌皺襞的下面;還可通過(guò)前上鼓室切開(kāi)后經(jīng)前上鼓室全面觀察張肌皺襞的上面。既往文獻(xiàn)對(duì)中耳炎失敗原因多以顯微鏡對(duì)病變殘留情況總結(jié),分析較為粗糙。本研究對(duì)中耳炎行鼓室成形術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,通過(guò)耳內(nèi)鏡,從中耳通氣引流的角度探查中耳阻塞部位,暢通中耳引流,獲得滿(mǎn)意治療效果?？偨Y(jié)術(shù)中所見(jiàn),顯微鏡下鼓室成形術(shù)易殘留病灶依次阻塞通氣部位為咽鼓管鼓口、鼓峽、鼓竇入口、面神經(jīng)隱窩、乳突尖、面后氣房或竇腦膜角氣房,導(dǎo)致進(jìn)入咽鼓管的氣流不能順利到達(dá)上鼓室、鼓竇、乳突及后鼓室。Palva等強(qiáng)調(diào)在慢性中耳疾病的中耳手術(shù)中張肌皺襞的重要性,建議在鼓峽阻塞的患者中去除張肌皺襞以獲得寬敞的上鼓室氣化通道,從而恢復(fù)上鼓室正常通氣。在傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)中,有學(xué)者也提出過(guò)一些不同的手術(shù)徑路來(lái)顯示張肌皺襞,然而通過(guò)顯微鏡仍很難觀察到這一特殊結(jié)構(gòu)。通過(guò)耳內(nèi)鏡可以對(duì)張肌皺襞區(qū)域、錘砧關(guān)節(jié)、鼓峽及咽鼓管上隱窩提供很好視野,準(zhǔn)確判定通氣障礙原因,并去除張肌皺襞和錘砧關(guān)節(jié)周?chē)@微組織,暢通鼓峽及上鼓室乳突通氣引流。后鼓室也是中耳病變復(fù)發(fā)手術(shù)失敗的重要部位。因后鼓室臨近兩窗、面神經(jīng)及顯微鏡下光線(xiàn)軸性照射的缺點(diǎn),傳統(tǒng)手術(shù)徑路對(duì)面神經(jīng)隱窩、鼓室