64層螺旋c對(duì)胃淋巴瘤和進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷價(jià)值

64層螺旋c對(duì)胃淋巴瘤和進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷價(jià)值

胃腸道腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，也是腫瘤離開(kāi)心臟的最常見(jiàn)器官。進(jìn)展期，胃腸道腫瘤和胃腫瘤的圖像表現(xiàn)出許多相似之處。ct上可能有胃壁增厚、腔內(nèi)腫瘤、形態(tài)陰影、淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等癥狀。雖然很難診斷，但兩者的治療有很大不同。多層螺旋CT胃腸道掃描不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶,同時(shí)可以觀(guān)察胃壁受累的程度和范圍,淋巴結(jié)腫大及腫瘤的分期等。筆者回顧性分析21例胃淋巴瘤和46例進(jìn)展期胃癌患者的64層螺旋CT(multidetectorcomputertomography,MDCT)平掃、增強(qiáng)后雙期掃描和多平面重組(multiplanarreconstruction,MPR)表現(xiàn),探討進(jìn)展期胃癌和胃淋巴瘤的CT表現(xiàn)差異,以提高對(duì)兩者的鑒別診斷水平。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)患者性別基因型檢測(cè)搜集2008年6月至2009年4月期間在本院經(jīng)胃鏡活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)并行術(shù)前64層螺旋CT平掃、增強(qiáng)雙期掃描和MPR的21例胃淋巴瘤和46例進(jìn)展期胃癌患者資料。胃淋巴瘤患者(其中12例為手術(shù)證實(shí),9例為胃鏡活檢證實(shí))中男14例,女7例,年齡21～65歲,平均42.3歲。21例均為非霍奇金淋巴瘤,4例為結(jié)外黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma,MALT),17例為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤(diffusedlargeBcelllymphoma,DLBCL)。進(jìn)展期胃癌患者(均為手術(shù)切除病理證實(shí))中男29例,女17例,年齡28～64歲,平均48.2歲。其中15例分化型腺癌(中-高分化腺癌)、22例低分化腺癌和9例印戒細(xì)胞癌。兩者臨床癥狀相似之處為上腹疼痛、腹脹不適、腹部腫塊和黑便。1.2平掃和靜脈對(duì)比采用Brilliance64層螺旋CT機(jī)掃描儀,患者于檢查前禁食8h以上,掃描前10min口服500～1000ml溫水。常規(guī)仰臥位,行平掃和增強(qiáng)后雙期掃描。平掃參數(shù):120kV,90mA,螺旋準(zhǔn)直64×0.625mm,進(jìn)床速度12mm/s,螺距為7。對(duì)比劑為優(yōu)維顯(Ultravist,300mgI/ml),80～100ml,用高壓注射器(Medrad,USA)經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注,注射流率3ml/s,于注射開(kāi)始后25s和50s后分別行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。原始圖像在BrillianceExtendedWorksapce工作站進(jìn)行重組,橫斷重組層厚1.0mm,層間距1.0mm,MPR層厚2.0mm,層間距1.0mm。1.3胃腔水腫so-短刑周期胃由三名醫(yī)師盲法(不知手術(shù)病理結(jié)果)閱片,根據(jù)平掃、增強(qiáng)雙期掃描及MPR結(jié)果,記錄病灶部位、范圍、大小、大體形態(tài)、胃壁厚度、胃周?chē)址阜秶?、胃黏膜面改?胃腔擴(kuò)張度及其他器官受累情況等。病灶大體形態(tài):本組淋巴瘤采用Megibow等CT分類(lèi)方法分為三種:(1)局限性增厚:胃壁局限性增厚,局部形成腫塊,范圍小于胃周徑的25%;(2)節(jié)段性增厚:胃壁不均勻增厚且范圍在胃周徑的25%～50%;(3)彌漫性增厚:胃壁不均勻增厚,范圍在胃周徑的50%以上。胃癌采用Goseki等的CT分類(lèi)方法:BorrmannⅠ型,局部形成結(jié)節(jié)狀腫塊,累及胃周徑<25%;BorrmannⅡ型,具有深潰瘍,周緣與正常胃壁分界清;BorrmannⅢ型,具有淺潰瘍,周緣與正常胃壁分界不清,Ⅱ、Ⅲ型均累及胃周徑25%～50%;BorrmannⅣ型,累及胃周徑50%,與正常胃壁分界不清。腫瘤的侵犯范圍以病變范圍最廣的層面測(cè)量。胃壁柔軟度、擴(kuò)張度和近側(cè)胃腔梗阻判斷:三期掃描胃腔形態(tài)是否有變化,病灶近側(cè)胃腔是否有梗阻、擴(kuò)張征象。胃周侵犯:胃壁漿膜面是否光滑,胃周脂肪間隙是否清晰,是否侵犯鄰近器官。胃黏膜面改變:動(dòng)脈期胃黏膜線(xiàn)是否完整;是否出現(xiàn)“白線(xiàn)征”:即動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期病灶近胃腔表面處出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條帶狀明顯強(qiáng)化;黏膜皺襞是否增厚呈結(jié)節(jié)樣改變(“梳齒征”)。1.4統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,兩組之間的差異采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1現(xiàn)代肺癌進(jìn)展期病例的隨訪(fǎng)21例胃淋巴瘤患者中3例累及胃竇,5例累及胃體,9例累及兩個(gè)及以上部位,4例為彌漫浸潤(rùn),同時(shí)累及兩個(gè)及以上部位者共13例(13/21,61.90%)。46例進(jìn)展期胃癌患者中12例賁門(mén)及胃底受累,15例胃竇受累,8例胃體受累,5例胃底、胃體同時(shí)受累,5例胃竇、胃體同時(shí)受累,1例累及全胃,同時(shí)累及兩個(gè)或兩個(gè)以上部位者共11例(11/46,23.91%)。兩組病例比較多部位發(fā)生率有顯著性差異(χ2=3.933,P=0.047),表明淋巴瘤累及多部位發(fā)生率明顯高于進(jìn)展期胃癌。2.2研究方法21例胃淋巴瘤病灶均出現(xiàn)胃壁增厚,厚度為1.3～5.4cm,平均(3.4±1.06)cm;46例進(jìn)展期胃癌患者胃壁增厚為0.6～7.5cm,平均(3.78±1.41)CM,兩組病例比較無(wú)顯著性差異(t=1.081,P=0.283),表明胃淋巴瘤和進(jìn)展期胃癌胃壁增厚程度無(wú)顯著性差異。2.3兩組臨床療效比較21例胃淋巴瘤患者中2例(2/21,9.52%)呈局限性增厚,3例(3/21,14.29%)呈節(jié)段性增厚,16例(16/21,76.19%)呈彌漫性增厚。46例進(jìn)展期胃癌中呈BorrmannⅠ型5例(5/46,10.87%),BorrmannⅡ型14例(14/46,30.43%),BorrmannⅢ型20例(20/46,43.48%),BorrmannⅣ型7例(7/46,15.22%)。以病變范圍最廣層面測(cè)量,病灶侵犯胃周徑>50%胃淋巴瘤16例(76.19%),胃癌7例(15.22%),兩組比較有顯著性差異(χ2=10.332,P=0.001)。胃淋巴瘤2例(2/21,9.52%)顯示深潰瘍形成,1例胃黏膜呈結(jié)節(jié)樣增厚,即“梳齒征”(圖1),進(jìn)展期胃癌34例(34/46,73.91%)呈潰瘍或潰瘍浸潤(rùn)型。兩組比較有顯著性差異(χ2=8.979,P=0.003),表明進(jìn)展期胃癌潰瘍發(fā)生率高。2.4胃淋巴和進(jìn)展期肺癌“白線(xiàn)征”發(fā)生率的比較35例(35/46,76.09%)進(jìn)展期胃癌出現(xiàn)“白線(xiàn)征”(圖2),21例胃淋巴瘤患者無(wú)一例出現(xiàn),僅表現(xiàn)為動(dòng)脈期掃描強(qiáng)化黏膜線(xiàn)連續(xù)性中斷、模糊,兩組比較有顯著性差異(χ2=13.814,P=0.000),表明進(jìn)展期胃癌“白線(xiàn)征”發(fā)生率高。2.5進(jìn)展期肺癌形態(tài)變化1例(1/21,4.76%)胃淋巴瘤胃竇區(qū)病灶胃壁形態(tài)固定,近側(cè)胃腔擴(kuò)張。17例(17/46,36.96%)進(jìn)展期胃癌出現(xiàn)胃腔形態(tài)固定、狹窄,近側(cè)胃腔擴(kuò)大(圖3)。兩組病例比較有顯著性差異((χ2=4.918,P=0.027),表明進(jìn)展期胃癌引起胃腔狹窄、近側(cè)擴(kuò)張發(fā)生率高。2.6進(jìn)展期肺癌早期胃周脂肪間隙毒性檢測(cè)17例(17/21,80.95%)胃淋巴瘤顯示病灶處胃壁漿膜面光滑,胃周脂肪間隙清晰(圖4),但無(wú)一例(0/46,0%)進(jìn)展期胃癌出現(xiàn),兩組病例比較有顯著性差異(χ2=25.8,P=0.002),表明進(jìn)展期胃癌更容易出現(xiàn)胃周脂肪間隙受累。15例進(jìn)展期胃癌出現(xiàn)鄰近器官受累,其中8例侵犯胰腺,5例侵犯橫結(jié)腸及其系膜,2例肝左葉受累。3胃淋巴組織病理學(xué)檢測(cè)胃淋巴瘤起自胃黏膜和黏膜下層的淋巴組織,絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤(多為MALT和DLBCL,其他類(lèi)型較少見(jiàn)),而霍奇金病罕見(jiàn)。胃淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N,原發(fā)性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是病變局限于胃及引流區(qū)域淋巴結(jié),全身無(wú)表淺淋巴結(jié)腫大,無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大,無(wú)肝、脾腫大及外周和骨髓受累等。本組21例胃淋巴瘤患者中9例為原發(fā)性,12例為繼發(fā)性。胃淋巴瘤較胃上皮來(lái)源腫瘤患者發(fā)病年齡小,上腹疼痛無(wú)規(guī)律性,制酸劑不能緩解,嘔血或黑便較少見(jiàn)。胃淋巴瘤和胃癌的治療方案和預(yù)后完全不同,胃癌的治療是以早期手術(shù)為主,放化療為輔的綜合治療,而早期淋巴瘤采用抗幽門(mén)螺旋桿菌治療或化療聯(lián)合局部放療,對(duì)淋巴瘤患者施行保胃治療,可避免胃部手術(shù)切除引起的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。故術(shù)前準(zhǔn)確鑒別胃淋巴瘤和胃癌有非常重要的臨床意義。64層MDCT掃描采集的數(shù)據(jù)達(dá)到各向同性,最薄層厚可達(dá)0.625mm,MPR圖像,其質(zhì)量與直接重組出來(lái)的橫斷圖像完全相同,不僅能夠發(fā)現(xiàn)病灶,而且能多方位清晰地顯示腫瘤對(duì)胃壁的浸潤(rùn)程度和范圍、大體形態(tài)、鄰近結(jié)構(gòu)受累情況。在疾病的早期,病變還未侵及黏膜或未向腔內(nèi)突出時(shí),胃鏡和鋇餐檢查多為陰性,而CT則可以清晰顯示胃壁情況,為臨床醫(yī)師制定治療方案提供依據(jù),具有非常重要的意義。胃淋巴瘤累及范圍廣,常累及兩個(gè)及以上部位,而以胃體、胃竇最為多見(jiàn),本組21例同時(shí)累及兩個(gè)及以上部位者占61.90%(13/21)。而胃癌常發(fā)生于胃竇,同時(shí)累及兩個(gè)及以上部位者僅占23.91%(11/46)。胃淋巴瘤侵犯>50%胃周徑者占76.19%(16/21),而胃癌僅占15.22%(7/46)。這是由于胃淋巴瘤往往先在胃黏膜固有層和黏膜下層蔓延,再向腔內(nèi)、外侵犯,淋巴細(xì)胞增殖未破壞正常細(xì)胞,無(wú)纖維組織增生,故胃淋巴瘤胃壁有一定的擴(kuò)張度、柔軟度,三期掃描胃腔形態(tài)有改變,即使胃壁彌漫性增厚,梗阻征象也較少見(jiàn),與浸潤(rùn)性胃癌引起的管腔狹窄、僵硬、形態(tài)固定的“皮革胃”不同。胃癌是胃黏膜起源的病變,首先在黏膜表面生長(zhǎng),多數(shù)病灶黏膜表面不光滑,潰瘍多見(jiàn)。胃淋巴瘤起源于黏膜下層,沿黏膜和黏膜下層浸潤(rùn),故胃壁增厚明顯、范圍廣,但潰瘍較淺,僅表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化黏膜線(xiàn)連續(xù)性中斷、模糊。本組21例胃淋巴瘤中僅9.52%(2/21)顯示深潰瘍形成,而進(jìn)展期胃癌73.91%(34/46)呈潰瘍或潰瘍浸潤(rùn)型。本組76.09%(35/46)進(jìn)展期胃癌黏膜面出現(xiàn)“白線(xiàn)征”,這是由于胃癌的微血管分布主要集中在腫瘤表面,對(duì)胃癌的血管造影和微血管造影的研究顯示,胃癌毛細(xì)血管床十分豐富,故動(dòng)脈期即開(kāi)始強(qiáng)化,靜脈期仍有大量對(duì)比劑滯留在迂曲變形的腫瘤血管內(nèi)。而胃淋巴瘤腫瘤細(xì)胞密集,血供較少,動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期均表現(xiàn)為中度均勻強(qiáng)化,無(wú)一例出現(xiàn)“白線(xiàn)征”。胃淋巴瘤和進(jìn)展期胃癌均出現(xiàn)胃壁不均勻增厚,但胃淋巴瘤沿黏膜固有層和黏膜下層生長(zhǎng),胃周侵犯較晚,病變周?chē)鹃g隙清晰。這與進(jìn)展期胃癌邊界模糊、漿膜面呈結(jié)節(jié)狀,胃周脂肪消失明顯不同。本組21例胃淋巴瘤中僅19.48%(4/21)周?chē)鹃g隙模糊。100%(46/46)進(jìn)展期胃癌出現(xiàn)胃壁漿膜面毛糙、小結(jié)節(jié)影或胃周脂肪間隙模糊,15例進(jìn)展期胃癌出