胰腺同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及胰周血管顯示率分析

胰腺同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及胰周血管顯示率分析

胰腺的發(fā)病率逐年增加。由于胰腺的高度可侵犯性，在治療期間只有約20%的患者有手術(shù)切除的可能性，但能否手術(shù)切除直接關(guān)系到患者的治療和預(yù)后。因此，我們應(yīng)該盡可能早期地檢測(cè)腫瘤，并在手術(shù)前做出正確的可決性評(píng)估，以確保仍能手術(shù)切除的病例不失去寶貴的手術(shù)可能性，減少不必要的調(diào)查。與其它影像檢查方法(如MRI、腔內(nèi)超聲等)比較,多層螺旋CT具有空間分辨率高及掃描速度快的優(yōu)勢(shì),可以較清晰地顯示腫物與周?chē)鞴偌把艿年P(guān)系,其在胰腺癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值已得到肯定。但是關(guān)于多層螺旋CT胰腺增強(qiáng)掃描方案的選擇目前尚不統(tǒng)一,由于所注射對(duì)比劑總量及注射流率的不同,胰周血管及胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化到達(dá)峰值時(shí)間及強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間也略有不同,從而直接影響到延遲時(shí)間的選擇以及所獲得圖像的質(zhì)量?；谏鲜鲈?本文擬通過(guò)對(duì)胰腺行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,以獲得感興趣區(qū)(包括腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈、胰腺及肝臟實(shí)質(zhì))的時(shí)間-密度曲線,從而確定胰腺增強(qiáng)掃描的最佳延遲時(shí)間,并應(yīng)用此掃描方案分析胰周血管的顯示率,以期提高早期胰腺癌的檢出率,了解胰腺癌病灶的血供特征,以及準(zhǔn)確判定腫瘤對(duì)周?chē)艿那址赋潭取?材料和方法1.1確定胰腺期動(dòng)態(tài)掃描最佳延遲時(shí)間本研究分兩部分進(jìn)行。①通過(guò)胰腺同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,確定胰腺三期增強(qiáng)掃描(動(dòng)脈期+胰腺期+門(mén)脈期或肝臟期)的最佳延遲時(shí)間;②應(yīng)用此掃描方案分析胰周動(dòng)靜脈的顯示率。1.2步驟和實(shí)施方案1.2.1高壓私家車(chē)網(wǎng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖1隨機(jī)選擇20例無(wú)胰腺疾病的患者進(jìn)行胰腺同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,其中男女各10例,年齡31～69歲,平均年齡50.9歲。應(yīng)用GELightspeed16層螺旋CT掃描儀,高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑(300mgI/ml),總量100ml,流率4ml/s。先進(jìn)行平掃,然后選擇胰頭頸交界處作為掃描中心進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,覆蓋范圍20mm,條件:120kV,60mAs/層,從注射對(duì)比劑后10s開(kāi)始持續(xù)至75s,分別重建5mm及10mm層厚圖像并傳至工作站。選擇合適的層面,應(yīng)用CTPerfusion軟件,手動(dòng)勾畫(huà)出感興趣區(qū)(包括腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈、胰腺及肝臟實(shí)質(zhì)),軟件自動(dòng)生成其時(shí)間-密度曲線,分別測(cè)得其強(qiáng)化峰值及到達(dá)峰值時(shí)間。1.2.2胰周血管顯示率隨機(jī)選擇40例無(wú)胰腺疾病的患者進(jìn)行胰腺三期增強(qiáng)掃描,其中男24例,女16例,年齡35～77歲,平均年齡53.6歲。掃描條件:120kV,320mAs/層,螺距:0.938:1,層厚5mm,對(duì)比劑總量100ml,流率4ml/s,根據(jù)同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的結(jié)果,動(dòng)脈期延遲時(shí)間為注射對(duì)比劑后20s,胰腺實(shí)質(zhì)期為45s,門(mén)脈期或肝臟期為70s。將動(dòng)脈期與胰腺實(shí)質(zhì)期的圖像經(jīng)內(nèi)插重建后(層厚1.25mm,重建間隔0.7mm)傳至工作站進(jìn)行三維重建,包括容積重建(volumerendering,VR)、最大密度投影(maximumintensityprojections,MIP)和多平面重建(multiplanarreconstructions,MPR),并結(jié)合原始橫斷位圖像,分析胰周血管的顯示率。胰周主要?jiǎng)用}包括腹腔干(celiacartery,CA)、肝動(dòng)脈(hepaticartery,HA)、脾動(dòng)脈(splenicartery,SA)、腸系膜上動(dòng)脈(superiormesentericartery,SMA),胰周小動(dòng)脈包括胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenalartery,GDA)、胰十二指腸前上及后上動(dòng)脈(anteriorandposteriorsuperiorpanceaticoduodenalartery,ASPDAandPSPDA)、胰十二指腸前下及后下動(dòng)脈(anteriorandposteriorinteriorpanceaticoduodenalartery,AIPDAandPIPDA)、胰背動(dòng)脈(dorsalpancreaticartery,DPA)等。胰周主要靜脈包括門(mén)靜脈(pertalvein,PV)、脾靜脈(splenicvein,SV)、腸系膜上靜脈(superiormesentericvein,SMV),胰周小靜脈包括胃結(jié)腸干(gastrocolictrunk,GCT)、胰十二指腸前上及后上靜脈(anteriorandposteriorsuperiorpanceaticoduodenalvein,ASPDVandPSPDV)、胰十二指腸前下及后下靜脈(anteriorandposteriorinteriorpanceaticoduodenalvein,AIPDVandPIPDV)、胰背靜脈(dorsalpancreaticvein,DPV)等。1.3統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件,將所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。2肝臟病理指標(biāo)感興趣區(qū)(包括腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈、胰腺及肝臟實(shí)質(zhì))的強(qiáng)化峰值及到達(dá)峰值時(shí)間,見(jiàn)表1。從表1中可見(jiàn),腹主動(dòng)脈平均強(qiáng)化峰值時(shí)間約為30s左右,平均強(qiáng)化峰值為350.3HU,20s時(shí)腹主動(dòng)脈CT均值為316.7HU,曲線到達(dá)峰值后迅速下降;門(mén)靜脈強(qiáng)化峰值時(shí)間約為45s左右,平均強(qiáng)化峰值為228.6HU,曲線到達(dá)峰值后緩慢下降;胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化峰值時(shí)間約為40s左右,平均強(qiáng)化峰值為153.7HU,曲線到達(dá)峰值后緩慢下降;肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化峰值時(shí)間約為55s左右,平均強(qiáng)化峰值為140.4HU,曲線到達(dá)峰值后75s內(nèi)處于平臺(tái)期(圖1A,1B)。胰周主要?jiǎng)用}(CA、HA、SA、SMA)的顯示率為100%(40/40)。胰周小動(dòng)脈的顯示率分別為:GDA100%(40/40),由HA發(fā)出;ASPDA100%(40/40),為GDA的終末支;PSPDA100%(40/40),其中4例由HA發(fā)出,36例由GDA發(fā)出;AIPDA47.5%(19/40),由SMA發(fā)出;PIPDA90%(36/40),由SMA發(fā)出;DPA75%(30/40),其中4例由CA發(fā)出,1例由HA發(fā)出,1例由SMA發(fā)出,24例由SA發(fā)出(圖2A～2C)。胰周主要靜脈(PV、SV、SMV)的顯示率為100%(40/40)。胰周小靜脈的顯示率分別為:GCT100%(40/40),匯入SMV;ASPDV85%(34/40),匯入GCT;PSPDV82.5%(33/40),直接匯入PV;AIPDV47.5%(19/40),匯入SMV,PIPDV80%(32/40),匯入SMV;DPV75%(30/40),匯入SV(圖3A～3C)。3經(jīng)皮輸注后胰周小動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)胰腺癌的早期診斷與準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)于患者的治療與預(yù)后具有重要意義。目前多層螺旋CT增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是胰腺病變的最佳單項(xiàng)檢查手段,但掃描方案的選擇文獻(xiàn)報(bào)道并不統(tǒng)一。由于胰腺及肝臟的強(qiáng)化峰值及到達(dá)峰值時(shí)間與對(duì)比劑碘含量及注射流率有直接關(guān)系,因此對(duì)于含碘量300mg/ml的對(duì)比劑而言,采用不同的對(duì)比劑總量及注射流率,增強(qiáng)掃描的延遲時(shí)間也略有差異。Fishman等應(yīng)用總量120ml,流率3ml/s,雙期增強(qiáng)掃描的延遲時(shí)間分別為動(dòng)脈期25s,門(mén)脈期55s;Vargas等應(yīng)用對(duì)比劑總量150ml,注射流率4ml/s,延遲時(shí)間分別為胰腺期40s,門(mén)脈期70s;McNulty等應(yīng)用對(duì)比劑總量150ml,三期增強(qiáng)掃描的延遲時(shí)間分別為動(dòng)脈期20s,胰腺期35s,門(mén)脈期60s。本文重點(diǎn)研究對(duì)比劑總量100ml,注射流率4ml/s,三期增強(qiáng)掃描的最佳延遲時(shí)間。注射對(duì)比劑后約30s時(shí)腹主動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)到峰值,平均CT值為350.3HU,但此時(shí)胰周小靜脈及門(mén)脈系統(tǒng)已部分顯影,從而影響了胰周小動(dòng)脈的觀察。而在注射對(duì)比劑后20s時(shí)腹主動(dòng)脈平均CT值為316.7HU,除AIPDA外的其它胰周小動(dòng)脈顯示率為75%～100%,與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。因此將動(dòng)脈期的延遲時(shí)間設(shè)定為20s可以較好的觀察胰周動(dòng)脈,發(fā)現(xiàn)異常供血?jiǎng)用},評(píng)估腫瘤對(duì)周?chē)?dòng)脈有無(wú)侵犯,可為手術(shù)提供更多更有價(jià)值的信息。本組病例AIPDA顯示率較低,僅47.5%,是由于其管腔細(xì)小,走行不恒定所致,文獻(xiàn)中未見(jiàn)對(duì)其顯示率的報(bào)道。另有2例病例胰周小動(dòng)脈雖然可見(jiàn),但尚未被對(duì)比劑充分充盈,顯影較差,提示掃描時(shí)間偏早,患者年齡分別為56歲、59歲,分析原因可能是高齡患者血液循環(huán)較慢所致,因此筆者建議,對(duì)于高齡患者動(dòng)脈期掃描時(shí)間可適當(dāng)延遲至25s左右。胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化峰值時(shí)間約為40s,門(mén)靜脈強(qiáng)化峰值時(shí)間約為45s,二者時(shí)間-密度曲線在達(dá)到峰值后均緩慢下降,在延遲45s時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)仍有明顯強(qiáng)化,因此將胰腺實(shí)質(zhì)期設(shè)定為注射對(duì)比劑后45s,一方面,由于胰腺癌是乏血供腫瘤,此時(shí)胰腺/腫瘤密度差最大,易于早期發(fā)現(xiàn)小的癌灶;另一方面,胰周小靜脈在此時(shí)顯影最佳,本組病例中除AIPDV外的其它胰周小靜脈顯示率為75%～100%,可以清晰顯示胰周靜脈擴(kuò)張與否及有無(wú)腫瘤侵犯。有作者提出胰周小靜脈擴(kuò)張?zhí)崾灸[瘤的早期外侵,可以作為腫瘤不可切除的指標(biāo)之一,因此胰腺實(shí)質(zhì)期對(duì)于腫瘤的早期診斷以及術(shù)前可切除性評(píng)價(jià)至關(guān)重要。肝臟是胰腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的器官,也是胰腺癌手術(shù)不可切除的重要原因之一,因此準(zhǔn)確判定有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移直接關(guān)系到患者的治療與預(yù)后。由于胰腺癌的肝轉(zhuǎn)移瘤多為乏血供腫瘤,在肝臟實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化時(shí),肝臟實(shí)質(zhì)/轉(zhuǎn)移瘤密度差最大,易于病灶的顯示與定性診斷。本組病例肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化峰值時(shí)間約為55s,并且在55～75s時(shí)間內(nèi)基本處于平臺(tái)期,考慮到高齡患者以及某些病理狀態(tài)下靜脈回流緩慢,因此建議將門(mén)脈期(或肝臟期)設(shè)定為注射對(duì)比劑后70s。總