慢性化膿性中耳炎活動(dòng)期鼓室成形術(shù)臨床分析

慢性化膿性中耳炎活動(dòng)期鼓室成形術(shù)臨床分析

耳科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題之一是，無(wú)論泰氏急性中耳炎的活動(dòng)期是否進(jìn)行鼓室術(shù)。自1992年以來(lái),對(duì)慢性化膿性中耳炎活動(dòng)期的患者,在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上行鼓室成形術(shù),部分患者作了較長(zhǎng)時(shí)間隨訪,現(xiàn)將資料完整的37例報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1上鼓室及骨導(dǎo)聽(tīng)力1992年以來(lái)在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診的按西安會(huì)議分類和分型診斷為慢性化膿性中耳炎的患者37例,均為單耳病變,其中男17例,女20例。年齡22~48歲,平均36.7歲。有耳流膿,聽(tīng)力下降病史5~23年,平均15.4年,其中間隙流膿15例,持續(xù)流膿22例。CT掃描示全部病例上鼓室有軟組織影,15例并鼓竇有軟組織影,氣化型乳突8例,板障型乳突19例,硬化型乳突10例。臨床檢查見(jiàn)全部患者鼓膜緊張部有中或大穿孔,鼓室內(nèi)潮濕或鼓室黏膜肥厚。手術(shù)中見(jiàn)上鼓室后外側(cè)壁有不同程度破壞,上鼓室的聽(tīng)骨鏈被炎性肉芽組織或纖維組織充填或包裹;7例錘骨柄破壞,20例砧骨脫位、移位或缺如,炎性組織阻塞鼓竇入口;4例有鼓室硬化灶;所有患者鐙骨完整,活動(dòng)可(其中有9例為肉芽組織包裹,清理后活動(dòng)可);4例發(fā)現(xiàn)上鼓室有少許膽脂瘤樣上皮。術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)氣骨導(dǎo)差22~50dB,平均39.6dB,29例患者骨導(dǎo)聽(tīng)力正常,8例有30dBHL以內(nèi)的骨導(dǎo)聽(tīng)力損失。全部病例術(shù)前用鼓室滴藥法評(píng)價(jià)咽鼓管功能,其中16例咽鼓管功能欠佳者行導(dǎo)管吹張治療至其功能恢復(fù)正常才手術(shù)。1.2骨鏈移植物內(nèi)骨膜內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的改良術(shù)前一周全身應(yīng)用抗生素,每天用雙氧水洗耳,吸引器清洗鼓室分泌物,滴用氯霉素加可的松滴耳液。手術(shù)均在局麻下進(jìn)行。常規(guī)行耳內(nèi)切口,上鼓室進(jìn)路,適當(dāng)鑿除上鼓室外后壁,保留大片的皮質(zhì)骨,以備需要修復(fù)時(shí)用。清理上鼓室、鼓竇入口、前后鼓峽的病變,溝通上中鼓室和乳突通道,盡量不損傷正常黏膜和可以逆轉(zhuǎn)的水腫黏膜,若砧骨和錘骨頭有破壞、移位、粘連、固定的予以取出。擴(kuò)大鼓竇入口,經(jīng)此放入彎形刮匙探查乳突,刮除肥厚的黏膜,用前端彎頭吸引器沖洗,吸出乳突腔炎性組織;探查中下鼓室病變和聽(tīng)骨鏈,撼動(dòng)聽(tīng)骨鏈時(shí),若患者聽(tīng)力有明顯改善時(shí),保留原有的聽(tīng)骨鏈,無(wú)改善時(shí),探查、找出中斷的聽(tīng)骨予取出。清理鐙骨周圍病變時(shí),注意勿損傷鐙骨肌腱,用直徑0.5mm的金剛鉆磨除面神經(jīng)隱窩周圍的骨質(zhì),清除這些部位的病變,清理咽鼓管鼓室口周圍的肉芽組織,對(duì)術(shù)前檢查咽鼓管功能不良者,用1mm管徑的硬膜外麻醉導(dǎo)管探查咽鼓管均通暢,取乳突骨膜作移植物修補(bǔ)鼓膜。本組病例中,保留自身聽(tīng)骨鏈11例,移植物直接與鐙骨頭連接的小鼓室1例,鐙骨“戴帽”25例,其中自身聽(tīng)骨重建鐙骨鼓膜連接22例,乳突皮質(zhì)骨重建者3例。用自制的小鉆頭將用于“戴帽”的骨一端鉆成直徑1mm的臼柱狀凹槽,置于鐙骨頭上,周圍用抗生素浸泡的明膠海綿填塞,復(fù)回外耳道皮瓣后,不縫合耳屏和耳輪腳間切口,外耳道用碘仿紗條擴(kuò)撐,術(shù)后堅(jiān)持換藥到創(chuàng)面愈合,以獲得足夠大的外耳道。術(shù)后3周起囑患者捏鼻鼓氣行咽鼓管吹張,保持咽鼓管通暢,可不斷重復(fù)吹張。1.3關(guān)于隨訪全部病例出院后半年內(nèi)根據(jù)情況1周~1月復(fù)查一次,以后半年~1年隨訪一次,隨訪1~1.5年者37例,2~3年者19例,3~4年者8例。2移植物及其他氣骨導(dǎo)差37例中,術(shù)中及術(shù)后無(wú)1例發(fā)生面癱和眩暈,3例術(shù)腔填塞時(shí)有耳鳴,取出填塞物后即恢復(fù)正常。術(shù)后兩周去除外耳道填塞物后,29例移植片色澤正常,生長(zhǎng)好,6例血供稍差,2例移植片下緣有裂隙,經(jīng)對(duì)癥處理后,移植物全部存活。術(shù)后1年,鼓膜生長(zhǎng)良好30例,占81%;2例半年后再發(fā)生鼓膜穿孔,但鼓室內(nèi)干燥;1例移植的鼓膜穿孔后再流膿;2例移植物內(nèi)陷,經(jīng)咽鼓管吹張后好轉(zhuǎn);2例鼓膜內(nèi)陷較明顯,聽(tīng)力無(wú)改善。術(shù)后1年純音測(cè)聽(tīng)語(yǔ)頻區(qū)氣骨導(dǎo)差較術(shù)前平均縮小10dB者10例,占27%;縮小15~20dB者15例,占40%;縮小25~30dB者7例,占19%;無(wú)變化5例,占14%。術(shù)后隨訪2年以上者27例,均無(wú)感染復(fù)發(fā),鼓膜保持完整,自覺(jué)聽(tīng)力與術(shù)后1年時(shí)比較無(wú)明顯改變。3其他方面的保護(hù)慢性化膿性中耳炎的鼓室成形術(shù),傳統(tǒng)方法是干耳2~3月后進(jìn)行。臨床上觀察到,許多患者經(jīng)長(zhǎng)期保守治療,始終無(wú)法干耳,病程遷延不愈,致聽(tīng)力逐漸下降。近年來(lái)有慢性中耳乳突炎Ⅰ期鼓室成形術(shù)的報(bào)道?？刂蒲装Y、徹底清除病變、選擇良好的聽(tīng)骨贗復(fù)物是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例術(shù)前一周于全身和局部抗炎治療,術(shù)中仔細(xì)清除上鼓室、鼓竇、乳突的炎癥病灶和肉芽組織,在聽(tīng)骨鏈、鐙骨底板、面神經(jīng)骨管等部位操作時(shí),動(dòng)作要輕柔,避免損傷面神經(jīng)和內(nèi)耳,此乃本組病例取得較好療效的保證。慢性化膿性中耳炎遷延不愈的原因,是因?yàn)檠仔越M織的阻塞使中耳乳突腔內(nèi)通氣引流不暢,炎性滲出物不能順利排出所致,術(shù)中注意通暢引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。正常的咽鼓管功能能維持中耳正常氣壓,決定整個(gè)中耳乳突腔的通氣引流。通過(guò)本組病例的手術(shù)體會(huì)到:術(shù)前有效地、有目的地了解咽鼓管功能,可以利于術(shù)中清理病變;術(shù)中應(yīng)有針對(duì)性的探查鼓室口,注意清理其周圍的病灶,放置移植物時(shí)不要太靠近前下方,以防阻塞鼓室口;術(shù)后監(jiān)測(cè)咽鼓管功能,及時(shí)治療鼻、咽部的炎癥,保持咽鼓管通暢;維持正常的咽鼓管功能,是鼓室成形術(shù)成功的必要條件,對(duì)消除鼓室負(fù)壓,防止鼓膜粘連有重要作用。另外,除咽鼓管外,上鼓室的前后鼓峽也決定中上鼓室的通氣,鼓竇決定乳突腔的通氣,中鼓室經(jīng)前后鼓峽與上鼓室相通或經(jīng)面神經(jīng)隱窩與乳突鼓竇相通,維持這些通道的通氣引流至關(guān)重要。慢性化膿性中耳炎久治不愈,上鼓室和鼓竇引流不暢是主要原因,也是影響鼓室成形術(shù)療效的主要原因。砧骨及其周圍結(jié)構(gòu)對(duì)上鼓室、鼓竇的通氣引流起決定性作用,因此術(shù)中要仔細(xì)探查上述部位。有作者通過(guò)術(shù)中切除錘骨和砧骨來(lái)開(kāi)放鼓峽,本組病例在手術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈時(shí),見(jiàn)聽(tīng)骨鏈完好者其周圍炎癥大多不嚴(yán)重,清除病變后聽(tīng)小骨可予以保留,以自身聽(tīng)骨鏈重建聽(tīng)力;而對(duì)錘、砧骨病變明顯的部份患者,則予去除之,同時(shí)徹底清除其周圍的病變組織,使鼓竇、上鼓室、中鼓室成一腔。有些病例則可通過(guò)開(kāi)放面隱窩維持鼓竇和乳突的通路。本組病例取用乳突骨膜修補(bǔ)鼓膜,具有取材方便、抗感染力強(qiáng)、成活率高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于在清除病變時(shí)上鼓室后外壁骨質(zhì)去除較多的患者,可取較厚的乳突骨膜置于上后方,這樣支撐性較好,移植物不易塌陷。對(duì)較大的骨壁缺損需要修補(bǔ)者,可在取乳突骨膜的同時(shí)取乳突皮質(zhì)骨,用生物膠修補(bǔ)上鼓室后外壁和外耳道后壁,以保持鼓室的有效容積,有利于恢復(fù)聽(tīng)力和防止移植片塌陷。本組中2例移植物內(nèi)陷明顯者可能與術(shù)腔寬大致移植片塌陷有關(guān)。聽(tīng)骨鏈重建采用自身組織,不易被排斥、吸收,應(yīng)選用顏色正常最好無(wú)肉芽組織包裹的聽(tīng)小骨,用蚊氏鉗尖端夾住骨質(zhì)無(wú)破碎者方可采用;“戴帽”聽(tīng)骨的長(zhǎng)度以使移植物放上后,鼓膜與鼓岬間有一定的間隙為宜。慢性化膿性中耳炎活動(dòng)