2009-7-30 ICU護(hù)理教學(xué)查房 十二指腸潰瘍并大出血

ICU護(hù)理教學(xué)查房十二指腸潰瘍并大出血時間2009-07-30【病例介紹】患者周楚雄，男性，45歲。因“排黑便4天，嘔血半天”于2009-07-26收住院。診斷：1.十二指腸潰瘍并出血2.失血性休克3.雙腎結(jié)石并右腎積液。該患者于4天前開始排黑便，一天排6-7次，每次約200-300ml。遂到潮南民生醫(yī)院就診，消化道內(nèi)鏡檢查提示：十二指腸潰瘍。B超示：雙腎多發(fā)性結(jié)石伴右側(cè)腎盂積液。予輸血、止血等處理，效果不佳，24及25號再次出現(xiàn)排黑便，每天2-3次，每次約100-200ml，27號早上排黑便量多約500ml，伴嘔鮮血一小杯。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，急診查血常規(guī)示：WBC18.9*10E9，HGB36g/L。考慮病情危重收住我科?；颊呒韧卸嗄觑嬀屏?xí)慣?；颊呷朐簳r神志清楚，重度貧血貌，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。P152次/分，腹脹，肝脾肋下未及，全腹壓痛不明顯，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，入院后予積極制酸，止血，配輸紅細(xì)胞及血漿等對癥支持治療。治療后患者血壓仍不穩(wěn)定，有下降趨勢，胃管引流出大量鮮紅色液，急查床邊胃鏡示十二指腸球部潰瘍并大出血。考慮內(nèi)科保持治療效果差，請普外科會診后于07-2623：00送手術(shù)室在氣內(nèi)麻下行胃大部切除術(shù)。術(shù)后返回病室，患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反應(yīng)遲鈍，直徑約2.0mm。氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓在100/60mmhg左右，復(fù)查血常規(guī)示HGB39g/L，DIC監(jiān)測示：PT40.7秒，D-D73ug/L。術(shù)后至27號早上胃腸減壓量約580ml血性液。7點(diǎn)到10點(diǎn)胃腸減壓出血量約800ml。腹腔引流管引流量約100ml血性液，因短時間內(nèi)胃腸減壓量大，考慮活動性出血可能，于27號10：05再次送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。術(shù)后于14：50返回病室時測雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約4.5mm，對光反應(yīng)消失，p40次/分，逸搏心律，末梢血氧飽和度及血壓均測不出，立即予呼吸機(jī)輔助通氣，胸外心臟按壓，并反復(fù)靜推阿托品，腎上腺，后患者心率恢復(fù)，約160次每分，血壓95/60mmhg，末梢血氧90％，予泵注去甲腎和多巴胺、阿拉明升壓，輸注膠體擴(kuò)容，后血壓逐漸上升至120/70mmhg，現(xiàn)患者仍神志昏迷，重度貧血貌，27號術(shù)后胃腸減壓量，腹腔引流管繼續(xù)泵注升壓藥維持血壓，輸血、止血，并予NS50ml+洛賽克200mg泵注，NS50ml+善寧0.5mg，4ml/h泵注，NS100ml+烏司他丁200萬u(8ml/h)泵注，制酸等對癥治療?！靖拍睢课甘改c潰瘍大出血是指以大量嘔血、黑便、表現(xiàn)出休克前期或休克以及血紅蛋白明顯下降為主要臨床表現(xiàn)的病人，不包括小量出血或僅有大便潛血陽性的病人。【病因和病理】胃十二指腸大出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的原因。約15%～25%的潰瘍病患者可出現(xiàn)較明顯的出血。男性比女性多見。男：女約為5.5：1；DU并出血者比GU多見，約為GU的3～4倍，其中以十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易發(fā)生出血。在并發(fā)出血之前，大多數(shù)患者有長期反復(fù)發(fā)作上腹痛史。第一次出血后易發(fā)生再次出血，Du再次出血率為30%～50%，Gu再次出血率為6%～40%。潰瘍并發(fā)出血多由于潰瘍基底或其周圍血管破裂所致。飲食失調(diào)、精神過度緊張、疲勞、服用對胃腸粘膜有損害的藥物如糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物、磺胺、抗凝劑、吸煙、酗酒等或伴隨疾病惡化均可使?jié)兓顒佣鸪鲅?。出血量和速度與被侵蝕血管的種類、內(nèi)徑、血管的收縮狀態(tài)和患者的凝血功能有關(guān)。潰瘍的病期、類型、部位、大小、深淺等與出血有一定的關(guān)系。潰瘍底部肉芽組織中的小血管受侵蝕所致的出血，常表現(xiàn)為滲血，多為小量而暫時的出血；潰瘍周圍粘膜糜爛引起的出血，一般量也不大，球部潰瘍引起大出血常常為十二指腸動脈破裂；胃小彎潰瘍大出血多為胃左動脈的分支破裂；GU直徑≥2.5cm,十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍易并發(fā)大出血。老年潰瘍患者常伴有動脈硬化，由于動脈收縮不良而易致大出血。十二指腸前壁缺乏較大血管則不易并發(fā)大出血。大出血后因血容量減少、血壓降低、血流變緩、血管破裂處血凝塊形成等原因可使出血自行停止。但由于潰瘍病灶與胃十二指腸內(nèi)容物的接觸以及胃腸的不斷蠕動，仍有可能再次出血，和其他的胃腸道出血一樣，胃十二指腸潰瘍大出血后24-48小時致非蛋白氮增高，主要原因是血紅蛋白在胃腸道內(nèi)被吸收，其次為大出血致腎供血不足、腎功能受損，如出血停止，可望3-4日內(nèi)恢復(fù)到正常?！九R床表現(xiàn)】潰瘍合并出血的全身癥狀與失血量、速度、持續(xù)時間，有無繼續(xù)出血、出血前血紅蛋白的水平、年齡以及有無伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病等有關(guān)。一般健康成人，出血量不超過500ml，可無明顯癥狀。大量出血?？沙霈F(xiàn)休克征象。失血量在1000ml以上，可出現(xiàn)心悸、乏力等。超過1500ml，便可發(fā)生低血壓、眩暈、昏厥等。如在15分鐘內(nèi)丟失2000ml血液，則可出現(xiàn)重度休克以至死亡。低血容量休克為大出血的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈速、收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)、四肢濕冷、蒼白、呼吸淺促、口渴、惡心、煩燥不安等。急性失血持續(xù)不止，腦血流量減少，可發(fā)生精神錯亂，并發(fā)展為神志淡膜、反應(yīng)遲鈍；嚴(yán)重心肌缺氧可致心力衰竭；腎臟供血不足可致尿少，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。潰瘍并發(fā)出血前，常因潰瘍局部的充血加劇而致上腹痛加重，出血后則因充血減輕及血液對胃酸的中和與稀釋作用，腹痛隨之緩解。在大出血24小時內(nèi)，患者可開始發(fā)熱，體溫多在38.5℃以下,持續(xù)3-4天后自行緩解。該患者入院時神志清，稍煩躁。重度貧血貌，排黑便，胃腸減壓引出大量鮮紅色液，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染。T38℃，P152次/分，BP90/60mmHg，腹痛、腹脹，肝脾肋下未及，全腹壓痛不明顯，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。尿量ml/h。出血量的臨床分級分級失血量血壓脈率血紅蛋白癥狀輕度全身總血量的10%～15%（成人失血量<500ml）正常正常無變化可有頭昏中度全身總血量的20%左右（成人失血量800～1000ml）下降100次/min70～100g/L頭昏、心煩、尿少重度全身總血量的30%以上（成人失血量超過1500ml）收縮壓10.6kPa以下＞120次/min＜70g/L心悸、尿少、四肢厥冷、煩躁不安、意識模糊【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、血象急性大出血后，均有失血性貧血。但在出血早期，由于血管及脾臟代償性收縮，紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白均無改變，且因失血后的應(yīng)激性反應(yīng)，白細(xì)胞及血小板反而增加。二、血尿素氮急性大量上消化道出血，血尿素氮增高，一般一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達(dá)高峰，大多不超過14mmol/L，3～4日后才降至正常。如出血停止4日以上，在糾正休克、補(bǔ)足血容量的情況下檢查血尿素氮仍升高，甚至出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應(yīng)考慮腎性氮質(zhì)血癥，其病因是嚴(yán)重而持久的休克可引起腎小管壞死，或失血加重了原有腎臟疾病的損害所致。三、纖維內(nèi)鏡檢查一般主張?jiān)谏舷莱鲅?4～48小時內(nèi)進(jìn)行，80％～94％的病人可明確出血病因，而且可進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血，是目前上消化道出血病因診斷中最準(zhǔn)確、應(yīng)用最廣泛的檢查方法。但如患者處于失血性休克或并發(fā)嚴(yán)重心率紊亂、煩燥等情況，應(yīng)積極搶救，待病情允許后再作檢查。四、X線鋇餐檢查適應(yīng)于出血停止和病情穩(wěn)定后數(shù)天的患者，否則可能引起再出血。氣鋇雙重造影可提高診斷率?！局委煷胧浚ㄒ唬┮话阒委熍P床休息；觀察神色和肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。禁食，胃腸減壓。（二）補(bǔ)充血容量：立即輸入足夠量的全血、血漿、膠體等。（三）大量出血的止血處理

1.靜脈應(yīng)用止血藥：立止血靜推幾肌注，止血敏，6-氨基己酸等加液靜滴。2.鼻飼止血劑：采用血管收縮劑去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水100ml定時鼻飼，可使出血的小動脈強(qiáng)烈收縮而止血。

3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：靜脈注射洛賽克40mg，q6h一次。

4.手術(shù)治療：手術(shù)指征①經(jīng)非手術(shù)治療24～48小時癥狀未改善或惡化者。②出血速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6～8小時輸血600～800ml，血壓不能維持，且紅細(xì)胞比積急驟下降）。③反復(fù)多次頻繁出血者。④疑有癌變者。⑤年齡在45歲以上，或有動脈硬化者。患者保持治療效果差，出血速度快，于07-2623：00送手術(shù)室在氣內(nèi)麻下行胃大部切除術(shù)。07-27再出血，于10：05再次送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。護(hù)理診斷和措施：根據(jù)患者入院情況、病程發(fā)展所收集的資料提出了如下護(hù)理問題：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施一、焦慮/恐懼相關(guān)因素：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。1、病人能樂觀對待手術(shù)。2、病人能說出對焦慮的正確方法3、適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的環(huán)境主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感，協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮，以便主動采取調(diào)整行為。耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。主動介紹已康復(fù)病人的例子，增強(qiáng)病人對治療的信心。二．潛在并發(fā)癥：心輸出量減少相關(guān)因素：1、低心排綜合征2、心律失常維持病人正常的心輸出量，表現(xiàn)為心律整齊，血壓、心率正常，外周動脈搏動有力，尿量大于1ml/kg/h。無心律失常或其先兆癥狀得到及時控制。1、監(jiān)測血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量。2.留置尿管，計每小時尿量。3、心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心電圖變化。4、應(yīng)急準(zhǔn)備：腎上腺，阿托品等急救藥品。除顫器。5、輸注膠體擴(kuò)容，升壓藥維持血壓，三．潛在并發(fā)癥：出血相關(guān)因素：1、凝血機(jī)制異常2、術(shù)后縫線脫落3、術(shù)中止血不徹底病人無出血傾向DIC監(jiān)測凝血功能，有無皮下出血，瘀斑配輸全血，血漿，冷沉淀等注意觀察手術(shù)切口有無滲血保持引流通暢，密切觀察腹腔引流管及胃腸減壓的量、顏色等四．低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：1、氣管插管刺激，分泌物多2、咳嗽無力3、與腹脹、腹痛或呼吸肌無力4、使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)1、病人能維持最佳的呼吸型態(tài)。2、動脈血?dú)夥治稣！?、呼吸機(jī)輔助呼吸。2、密切監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，及時調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。3、定時肺部體療。4.定時評估鎮(zhèn)靜評分，防止鎮(zhèn)靜過深。五．清理呼吸道無效相關(guān)因素：1、痰多2、咳嗽無力3、氣管插管刺激，分泌物多病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清，呼吸規(guī)律，氣道壓力正常。1、定時聽診雙肺呼吸音，必要時吸痰。2、定時血?dú)夥治觯O(jiān)測血氧飽和度。3、翻身拍背，肺部體療q2h?！窘】到逃浚ㄒ唬┍３中那槭鏁?，注意勞逸結(jié)合，3個月內(nèi)避免重體力勞動。采用適當(dāng)放松技巧，緩解生活及工作中的壓力。

（二）少食多餐，進(jìn)食規(guī)律，術(shù)后一月內(nèi)