全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理

全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理整理課件全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗感染脫位肢體長度差異2整理課件全身性并發(fā)癥腦血管意外心血管意外肺栓塞脂肪栓塞綜合癥失血3整理課件深靜脈栓塞

DVT發(fā)生率：無預(yù)防50%--84%預(yù)防2%-57%發(fā)生部位:小腿約占90%可導(dǎo)致疼痛，腫脹，肺栓塞，死亡肺栓塞發(fā)生率隨DVT發(fā)生率下降而下降4整理課件肺栓塞THA術(shù)后致命性肺栓塞>TKA術(shù)后THA術(shù)后近端血栓發(fā)生率有5%-8%5整理課件診斷靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)高敏感性和特異性缺點：侵入性檢查 造影劑可至靜脈炎整理課件診斷Doppler超聲近端血栓敏感性100%特異性95%-100%準(zhǔn)確率98%遠(yuǎn)端血栓敏感性88%特異性98%缺點：操作者依賴7整理課件預(yù)防及治療Virchow’striad:

高凝

靜脈淤滯 血管損傷藥物和機(jī)械預(yù)防

8整理課件預(yù)防及治療藥物高凝狀態(tài)和血管損傷華法令，肝素，低分子肝素鈉(LMWH) Ⅹ因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林大量文獻(xiàn)證實有效9整理課件華法令優(yōu)點： 費用低，口服制劑 有長期應(yīng)用史缺點： 需監(jiān)測INR

起效慢 作用難以逆轉(zhuǎn) 生物可用度可變10整理課件低分子肝素優(yōu)點： 高效 平安 無須監(jiān)測INR缺點： 注射制劑，不便于出院應(yīng)用11整理課件預(yù)防及治療體外機(jī)械加壓 靜脈淤滯

足底靜脈 小腿加壓 下肢加壓 彈力襪套整理課件機(jī)械預(yù)防無術(shù)后出血危險無須術(shù)后監(jiān)測增加血流速度，在靜脈瓣處形成湍流，防止血栓形成各種體外加壓裝置同樣有效13整理課件DVTDVT是THA術(shù)后常見并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果DVT的藥物及機(jī)械治療是有效的盡管治療有效但DVT還會發(fā)生我們能預(yù)防DVT嗎？14整理課件全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異15整理課件軟組織并發(fā)癥發(fā)生率 10—22% (FuFKneeSurgery,1994)原因 解剖因素 類風(fēng)關(guān) 前次手術(shù) 營養(yǎng)不良 吸煙 貧血 激素、免疫抑制劑 肥胖16整理課件軟組織并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 延遲愈合 持續(xù)滲出 血腫形成 皮瓣壞死17整理課件軟組織并發(fā)癥治療 觀察 病癥早期 探查 持續(xù)血性滲出 清創(chuàng) 病癥晚期

18整理課件全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異19整理課件假體失敗假體松動假體磨損假體斷裂20整理課件假體失敗成因 假體位線不良 軟組織平衡不當(dāng) 超范圍活動 假體過度磨損 溶骨 假體松動、斷裂21整理課件預(yù)防及治療術(shù)前評估準(zhǔn)備合理選擇假體良好的手術(shù)技術(shù)合理應(yīng)用骨水泥正確處理骨缺損全髖翻修 22整理課件全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異23整理課件Berry1999s全髖翻修術(shù)中，股骨假體周圍骨折的機(jī)率為7.8％〔497例/6349例〕。非骨水泥假體進(jìn)行翻修，股骨假體周圍骨折的機(jī)率到達(dá)21%(322of1536)。骨水泥假體進(jìn)行翻修的病例其假體周圍骨折的機(jī)率為3.6%(175of4813)。假體周圍骨折24整理課件股骨假體周圍骨折的分型25整理課件改進(jìn)Vancouver分型：

A型骨折發(fā)生在干骺端，未涉及股骨干。

B型骨折發(fā)生在股骨干。

C型骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端。超越翻修長柄假體的長度。

亞型1：單純骨皮質(zhì)缺損。

亞型2：無移位的線性骨折。

亞型3：移位或假體不穩(wěn)骨折。26整理課件A型：骨折發(fā)生在干骺端，未及股骨干。A1型：單純近端骨缺損。植骨或無需處理。A2型：無移位線形骨折。評估骨折和假體的穩(wěn)定性。骨折穩(wěn)定者行鋼絲鋼纜捆扎，假體不穩(wěn)或是骨折有移位傾向者行長柄翻修假體結(jié)合鋼絲鋼纜捆扎。A3型：移位或假體不穩(wěn)骨折。需行骨折復(fù)位，鋼絲鋼纜捆扎，骨折端植骨，延長下肢負(fù)重時間，假體不穩(wěn)者同樣行長柄翻修假體結(jié)合內(nèi)固定。27整理課件B型：骨折發(fā)生在股骨干。B1型：假體尖端穿破骨皮質(zhì)。術(shù)中行長柄假體翻修?！岔毾刃袖摻z環(huán)扎后再置入翻修長柄，防止劈裂〕B2型：無移位線型骨折。如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行內(nèi)固定治療?！苍谛g(shù)中易被無視〕B3型：骨折移位假體不穩(wěn)。暴露骨折端，骨折端復(fù)位，如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行鋼板復(fù)位內(nèi)固定。28整理課件C型：骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，超越翻修長柄假體的長度。C1型：遠(yuǎn)端皮質(zhì)缺損。予以植骨。C2型：線形無移位骨折。環(huán)扎治療或切復(fù)內(nèi)固定。C3型：移位骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定治療。29整理課件A2骨折行鋼絲捆扎，植骨治療30整理課件A3型骨折內(nèi)固定治療31整理課件B2型骨折切復(fù)內(nèi)固定治療32整理課件B3型骨折使用長柄翻修假體33整理課件C3型骨折切復(fù)內(nèi)固定治療34整理課件全髖翻修術(shù)中股骨假體周圍骨折是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果術(shù)中對其有足夠的認(rèn)識并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)就可以通過骨折端的復(fù)位內(nèi)固定、長柄假體的選擇來給予糾正。如果在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)骨折的存在，對骨折移位的糾正就比較困難。因此，全髖翻修術(shù)后通常對病人進(jìn)行被動活動檢查和X線攝片。整理課件全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異36整理課件全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異37整理課件脫位整理課件脫位原因分析

22mm小頭髖臼的安放位置軟組織質(zhì)量減退老年病人的術(shù)后順應(yīng)性39整理課件對策慎重選擇22mm小頭適當(dāng)?shù)那皟A角軟組織張力的調(diào)整40整理課件治療手術(shù)復(fù)位后41整理課件假體選擇髖臼內(nèi)襯20°高邊 28例10°高邊 19例不帶高邊 20例

整理課件治療手術(shù)復(fù)位后43整理課件全髖術(shù)后感染增加社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響功能造成醫(yī)患矛盾44整理課件全髖術(shù)后感染感染發(fā)生是可控制的THA1%~23%1%~4%感染是不可防止的我們的條件因素患者自身的原因絕對數(shù)逐年增高美國THA：4000例以上/年治療費用：約2億美元/年45整理課件THA術(shù)后易感染因素高危人群：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.2%免疫功能低下或受損的病人糖尿病患者5.6%既往有感染及手術(shù)史術(shù)前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍其它：肥胖、營養(yǎng)狀況差、年齡大、住院時間長46整理課件易感染因素醫(yī)源性因素手術(shù)時間長手術(shù)損傷血腫形成皮膚張力高手術(shù)室條件空氣凈化消毒隔離人員移動等47整理課件病源微生物整理課件病原微生物病源學(xué)特點條件致病菌感染增多耐藥菌株比例增加美國醫(yī)院感染監(jiān)測部門1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對甲氧西林耐藥23.7%的腸球菌對萬古霉素耐藥新發(fā)現(xiàn)兩株萬古霉素耐藥金葡菌菌株49整理課件病原微生物病源學(xué)特點感染控制的難度增加假體周圍耐藥菌叢的出現(xiàn)菌膜形成菌產(chǎn)生的菌膜增加了對抗生素的防護(hù)能力防止了細(xì)菌和吞噬細(xì)胞的相互作用50整理課件臨床分類及分期根據(jù)病癥發(fā)生的時間Ⅰ期感染：術(shù)后爆發(fā)性感染血腫感染淺表感染引發(fā)深部感染Ⅱ期感染：術(shù)后2～24個月才有明顯病癥的感染Ⅲ期感染：術(shù)后2～3年發(fā)生的感染51整理課件診斷-臨床表現(xiàn)病癥不典型術(shù)中污染減少長期使用抗生素急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難延遲感染術(shù)后關(guān)節(jié)長期疼痛關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生假體早期松動可能是感染唯一的線索52整理課件診斷-臨床表現(xiàn)晚期感染無典型病癥和體征相對較少，多為血源性感染發(fā)生前關(guān)節(jié)功能好近期發(fā)熱、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、內(nèi)鏡手術(shù)史53整理課件診斷-實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)很少出現(xiàn)WBC異常不升高時，對排除感染沒有意義紅細(xì)胞沉降速率〔ESR〕敏感性高而特異性差疑心者，ESR>30mm/h有意義ESR正常，有把握排除感染ESR升高時，需進(jìn)一步檢查明確診斷54整理課件診斷-實驗室檢查Ｃ－反響蛋白〔CRP〕術(shù)后48h達(dá)頂峰未合并感染，2~3周恢復(fù)正常CRP<10mg/L，可排除感染CRP>20mg/L，有一定診斷意義與ESR聯(lián)合，這項檢查最有意義。55整理課件診斷-實驗室檢查Ｘ線平片：對感染診斷作用有限多數(shù)起初沒有或僅有微小的Ｘ線表現(xiàn)在沒有明顯骨改變原因存在時，應(yīng)重視聚乙稀磨損骨內(nèi)膜花邊樣改變早期松動、開展迅速進(jìn)行性擴(kuò)大的Ｘ光透亮線新骨形成等56整理課件診斷-實驗室檢查核素掃描：價值尚無定論掃描結(jié)果陰性,可排除感染或機(jī)械力學(xué)失敗锝99掃描與銦111掃描結(jié)合敏感性100%特異性97%正確性98%。銦111標(biāo)記多克隆抗體掃描正確性可達(dá)85%-95%57整理課件診斷-實驗室檢查關(guān)節(jié)穿刺抽吸診斷深部感染最為直接,最有價值術(shù)前診斷感染培養(yǎng)可有假陽性診斷敏感性50%特異性88%準(zhǔn)確性87%58整理課件診斷-實驗室檢查術(shù)中冰凍切片：一種有效的方法正確切取標(biāo)本，減少誤診率陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，一般：>１０ＰＮＭ／ＨＰＦ，提示感染５－９ＰＮＭ／ＨＰＦ，需進(jìn)一步結(jié)合臨床分析<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染59整理課件診斷-實驗室檢查術(shù)中培養(yǎng)：感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)建議：感染最重的部位至少?。撤輼颖緫?yīng)培養(yǎng)５天組織學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項關(guān)節(jié)穿刺或術(shù)中培養(yǎng)有２次以上獲同一細(xì)菌組織學(xué)證實有急性炎癥改變穿刺或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膿液有流水的竇道60整理課件診斷-實驗室檢查病原菌DNA的PCR檢測靈敏度非常高假陽性率高臨床少用61整理課件治療目標(biāo)：消除感染減輕疼痛改善功能62整理課件治療根本方法：抗生素抑制手術(shù)清創(chuàng),保存假體取出假體關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)融合截肢二期翻修63整理課件抗生素抑制療法老年病人無明顯疼痛無假體松動低度感染極少單獨應(yīng)用64整理課件清創(chuàng),保存假體急性感染病原菌不明無慢性炎癥表現(xiàn)(無竇道形成)無假體松動65整理課件假體取出,關(guān)節(jié)成形老年病人多關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)疼痛,不穩(wěn)定較少應(yīng)用66整理課件一期置換年齡較大不宜屢次手術(shù)或長期臥床者明確病原菌對抗生素敏感有報道,臨床結(jié)果與二期置換相近，達(dá)85%左右抗生素骨水泥固定歐洲國家較多應(yīng)用67整理課件一期置換禁忌癥：革蘭氏陰性菌感染活動的竇道術(shù)中看到膿液68整理課件一期置換優(yōu)點：不需做取出假體的關(guān)節(jié)成形免除再次住院和手術(shù)降低手術(shù)難度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)缺點：無法有針對性地添加抗生素感染猶存

69整理課件一期置換有以下情況之一者，置換失敗率高混合感染假單孢菌屬耐藥表葡、腸球菌等感染感染嚴(yán)重，有竇道形成,周圍組織缺血疤痕化有骨髓炎大塊骨缺損病原菌不明70整理課件二期置換優(yōu)點：選擇致病菌特異抗生素二期術(shù)前評估感染治療的徹底性手術(shù)成功率較高缺點：需取出假體做關(guān)節(jié)成形本錢上升治療時間長手術(shù)難度較大71整理課件二期置換術(shù)前有效抗生素應(yīng)用穿刺培養(yǎng),藥敏試驗術(shù)前造影,了解感染情況72整理課件二期置換手術(shù)清創(chuàng)取出異物〔假體、骨水泥等〕去除感染壞死組織，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或Spacer放置臨時假體組織培養(yǎng),確定病原體73整理課件整理課件二期置換間隔期的處理靜脈抗生素應(yīng)用6周以上病原不明,萬古霉素(0.8givQ12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8萬單位ivQ12h)觀察感染控制情況,根據(jù)藥敏,調(diào)整用藥可耐受的關(guān)節(jié)功能鍛煉復(fù)查ESR,CRP穿刺培養(yǎng),必要時二次清創(chuàng)75整理課件二期置換