剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥

分娩環(huán)境的變遷家中分娩住院分娩水中分娩陪伴分娩家庭化分娩解放前孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬解放后—家中—接生婆—孕產(chǎn)婦死亡率高達320/10萬。

1985年全國總住院分娩率僅43.7%。

1990年全國總住院分娩率50.6%。1991年孕產(chǎn)婦死亡率達88.9/10萬。

2000年全國總住院分娩率72.9%，城市84.9%，農(nóng)村65.2%。全國孕產(chǎn)婦死亡率降到43.2/10萬。

WHO正常分娩監(jiān)護使用守則中指出，社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤10%，接收高危孕婦的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤15%，剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%，爭取≥75%。

1980年~1984年，我國剖腹產(chǎn)率平均為19.5%；到2004年時已快速上升至47.92%。北京婦幼保健院的最新統(tǒng)計則顯示，2006年全市產(chǎn)婦的剖腹產(chǎn)比例高達47.92%，其中，1/3的剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦完全可以自然分娩。

當今剖宮產(chǎn)率在發(fā)達國家15%~25%，孕產(chǎn)婦死亡率<1：10000。剖宮產(chǎn)率在全球均上升，在我國更為突出。

2000年，上海市報道20年剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡率為24.05/10萬。

2000年，美國婦產(chǎn)科協(xié)會評價剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡率為6/10萬，比陰道分娩高3~7倍。

剖宮產(chǎn)率的上升能否降低圍生兒死亡率和發(fā)病率？有資料顯示剖宮產(chǎn)率的上升到一定水平再盲目擴大剖宮產(chǎn)率，是不會降低圍生兒死亡率和發(fā)病率。另有資料顯示剖宮產(chǎn)組圍生兒死亡率和發(fā)病率均明顯高于陰道分娩組。剖宮產(chǎn)率上升的原因

孕產(chǎn)婦及其家屬對剖宮產(chǎn)的認識存在很大的局限性,甚至不少醫(yī)生亦認為剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。產(chǎn)前教育和圍產(chǎn)保健相對不足。計劃生育政策的實施使初產(chǎn)婦的比例極高,缺乏分娩經(jīng)驗的孕婦普遍存在對分娩的恐懼,主要是害怕產(chǎn)痛及母兒安全問題,如果缺乏正確的指導,對分娩方式的選擇就更顯得盲目。剖宮產(chǎn)率上升的原因近年來醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)更加成熟,手術(shù)操作時間明顯縮短,以及麻醉方法的改進和抗生素的應(yīng)用,使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高,避免了過去一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷,使剖宮產(chǎn)手術(shù)范圍擴大,手術(shù)率隨之升高。剖宮產(chǎn)率上升的原因診斷水平的不足和手術(shù)指征掌握不夠規(guī)范也是重要原因。巨大兒、羊水過少的診斷符合率都只有60%,而診斷胎兒窘迫的假陽性亦特多。醫(yī)患矛盾的增多也導致剖宮產(chǎn)率的升高,陰道分娩中的不可預(yù)測因素比剖宮產(chǎn)中的更多,常促使醫(yī)生傾向于選擇剖宮產(chǎn)。大家共識的剖宮產(chǎn)的益處使母子迅速脫離危險境地的措施有資料顯示剖宮產(chǎn)婦女尿失禁的機會最少。產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦女尿失禁的機會最少。沒有分娩時的產(chǎn)痛。減少與陰道分娩的相關(guān)的恐懼和焦慮，減少陰道分娩時的意外發(fā)生的死產(chǎn)。家屬和醫(yī)務(wù)人員不再長時間的需要陪伴。（1）剖宮產(chǎn)與孕婦病死率：孕婦病死率反彈上升，其中包括手術(shù)意外、麻醉意外、大出血、感染、內(nèi)臟副損傷及羊水栓塞等。（2）剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率：圍生兒死亡率，反而會隨著剖宮產(chǎn)率的升高而升高。（3）剖宮產(chǎn)術(shù)近期并發(fā)癥：子宮內(nèi)膜炎、子宮或腹壁切口感染、貧血、泌尿系感染、腸麻痹、血栓性靜脈炎、肺栓塞、腸梗阻、盆腔膿腫、術(shù)中或術(shù)后出血、空氣栓塞、羊水栓塞、腸道損傷、膀胱及輸尿管損傷等。（4）剖宮產(chǎn)術(shù)遠期并發(fā)癥：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、剖宮產(chǎn)瘢痕部位憩室形成、宮旁粘連、盆腔炎、子宮腹壁瘺、慢性腹痛、腰痛、月經(jīng)紊亂、貧血、性交疼痛（5）剖宮產(chǎn)對胎、嬰兒的近、遠期弊端：剖宮產(chǎn)兒綜合征，兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)。剖宮產(chǎn)不難

但做好不易解剖特點

子宮下段

1、子宮下段由非孕期子宮峽部構(gòu)成足月時可達7---10cm

解剖特點

2、子宮下段的肌層與整個子宮一樣，隨著孕期的進展肌纖維逐漸增多肌纖維增寬為非孕期子宮肌纖維的17---40倍長度為4---10倍

子宮下段肌纖維成分少于子宮體部子宮下段除肌纖維增加外，膠原纖維組織及彈力纖維為其主要成分，也隨孕期的增長而增加

肌層分三層，以中層為主其交錯走行的肌纖維隨孕期的增長，逐漸被向兩側(cè)拉開接近于環(huán)形臨產(chǎn)后

第一產(chǎn)程子宮下段厚7mm子宮體部12.5mm

第二產(chǎn)程子宮下段最薄2.4mm

解剖特點

3、血管分布子宮下段血管主要來自子宮動脈的上行支及下行支的分支，靜脈與其伴行，在宮側(cè)緣----網(wǎng)狀靜脈叢

孕期子宮動脈的分支已靠近子宮下段的邊緣，分支的部位于子宮下段的中下1/3處切口愈合

愈合過程

子宮平滑肌細胞主要依靠的再生能力很弱子宮切口的愈合結(jié)締組織增生連結(jié)，形成疤痕同時也有少量平滑肌細胞再生參于修復(fù)過程

完成子宮切口的愈合三個過程纖維疤痕修復(fù)疤痕成熟疤痕機化切口愈合兔

術(shù)后3天-----成纖維細胞開始增生術(shù)后5天----典型肉芽組織形成術(shù)后13—18天----內(nèi)膜腺體出現(xiàn)在子宮切口愈合線表面術(shù)后28--30天----成纖維細胞增生達頂峰----完成子宮切口的第一階段的愈合

人

子宮切口疤痕成熟----3—6個月剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處

是罕見而危險妊娠類型（0.187％）

是同期剖宮產(chǎn)的0.363％

具有極大的危險性，一旦繼續(xù)妊娠或行人流術(shù)時常引起大出血甚至全子宮切除，可危及生命

早期診斷比較困難病因1、剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁；2、剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合錯位及感染、愈合不良、瘢痕組織形成縫隙或空洞或人流后損傷，切口瘢痕不完全裂開；3、子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位。

臨床特點

1、妊娠早期無痛性不規(guī)則陰道流血子宮內(nèi)膜損傷→蛻膜缺乏或有缺陷，胚胎著床后常發(fā)生底蛻膜缺損→胎盤絨毛易植入肌層，并不斷向?qū)m壁發(fā)展而子宮瘢痕部位肌層較薄弱，收縮力差，組織趨向于纖維化，彈性降低→不利于胚胎繼續(xù)發(fā)育臨床特點

2、婦科檢查

外陰宮頸外觀大致正常，宮頸外緊內(nèi)松，子宮下段膨大

警惕此癥

臨床特點

3、彩色多普勒通過檢測血管血流圖形可提高切口妊娠早期診斷的準確性，尤其要陰道B超直觀、簡單（彩色多普勒超聲：發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，其周邊血流豐富，妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層，并能觀察胎盤及周圍血流情況，對胎盤植入有肯定的診斷價值。）

孕囊是超聲首先觀察到的妊娠標志

經(jīng)腹部超聲最早觀察到孕囊約在末次月經(jīng)后

6W（停經(jīng)40±天）

經(jīng)陰道B超最早在末次月經(jīng)后42W（32天）

B超特點

1、子宮頸體交界膨大呈葫蘆狀（如早孕未出血時，也可見正常子宮形態(tài)）

2、宮腔內(nèi)未見妊娠產(chǎn)物，胚芽或孕囊位于子宮下段前壁原子宮切口處或?qū)m腔內(nèi)有發(fā)育的胎兒，胎盤位于子宮下段前壁子宮切口處，貼近漿膜層

臨床特點

4、宮腔鏡檢查可清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織。治療

1、盲目刮宮常導致難以控制的大出血-----禁忌

2、藥物治療直接殺死絨毛-----失去活性甲氨蝶呤（MTX）

天花粉減少胎盤的血供----絨毛和蛻組織膜缺血、變性壞死、易剝米非司酮

米非司酮150mgQd×4天米索前列醇600ug

或MTX20mg肌注Qod×5次，待β-hcG下降到1000ng/L后在宮腔鏡下行清宮術(shù)?；駼超下見到孕囊可行MTX50mgB超指引下經(jīng)陰道在羊膜腔內(nèi)注射。監(jiān)測手段：癥狀：陰道流血

動態(tài)觀察血β-hcG、Hb、Rbc、Pcv

彩超動態(tài)測病灶大小及胚胎存活情況。3、子宮動脈栓塞：用于CSP發(fā)生大出血時，止血效果好。聯(lián)合MTX藥物治療是目前認為有效的方法。4、宮腔鏡下孕囊去除術(shù)：適用于孕囊向?qū)m腔方向生長者。宮腔鏡下去除孕囊后，可直視下電凝植入部位的出血點，防止去除孕囊后出血。5、腹腔鏡手術(shù)：適用于孕囊向膀胱和腹腔方向生長者，腹腔鏡下可切開CSP包塊，取出孕囊組織，或局部切除，電凝止血并縫合。

6、有活動性出血----剖腹探查

?有生育要求、出血不威脅到生命---盡量保留子宮---切除病灶---B-HCG追蹤

?

出血威脅到生命、切除病灶有相當難度---子宮切除

?切下標本---送病檢（均有胎盤絨毛侵入峽部肌層)

溫馨提示1、剖宮產(chǎn)后常規(guī)B超檢查-----了解子宮切口愈合情況2、剖宮產(chǎn)后再次妊娠，不管是否終止妊娠，都要在停經(jīng)后B超檢查-----了解孕囊在子宮腔內(nèi)的位置，切不可只做尿妊娩試驗,就診斷為宮內(nèi)早孕，盲目保胎。3、彩超確診后送到有條件和治療經(jīng)驗的醫(yī)院治療。小結(jié)孕早期B超確診孕早期盲目刮宮出血中晚期胎盤植入↓↙↘↙↘B超下孕囊內(nèi)注射對癥治療有效對癥治療無效出血多至足月MTX或米非司酮口服↓↘↓↙待β-hcG下降到1000ng/LMTX等藥物治療手術(shù)治療↘↙↙↘宮腔鏡下清宮術(shù)修復(fù)子宮切除↙↘治療子宮穿孔、出血↓開腹手術(shù)↙↘修復(fù)子宮切除

子宮切口感染診斷感染來源

外源性-----性生活、盆浴、陰道內(nèi)置藥內(nèi)源性-----陰道為有菌、開口腔道，潛在致病菌或非致病菌，都有可能導致的術(shù)后的內(nèi)源性感染婦產(chǎn)科感染的致病菌往往是細菌混合感染

感染

陰道內(nèi)常見菌種

需氧菌

厭氧菌

乳酸桿菌消化球菌

G﹢金葡菌消化鏈球菌

αβ

鏈球菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌

腸球菌

淋球菌脆弱類桿菌Gˉ大腸桿菌梭狀桿菌綠膿桿菌假單胞菌奇異變形胞菌

感染

婦產(chǎn)科感染的致病菌往往是細菌混合感染除細菌外，還有TB桿菌、支原體、衣原體等感染

術(shù)后易感染的危險因素

產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后營養(yǎng)不良貧血產(chǎn)程延長止血不佳糖尿病頻繁陰檢術(shù)時器械污染衛(wèi)生欠佳胎膜早破診斷

1、剖宮產(chǎn)后無誘因、反復(fù)、不規(guī)則陰道流血，尤其是3w左右

陰道流血量一般較多、色紅，有時可伴休克

診斷

2、B超是唯一能直接觀察子宮切口愈合情況的手段強光團液暗區(qū)假性動脈瘤假性動脈瘤損傷性動脈瘤多為假性動脈瘤----其囊壁沒有動脈壁全層組織，而僅有纖維組織所構(gòu)成假性動脈瘤形成機理形成機理

外傷口細小，傷道狹窄曲折

１、動脈受損破裂－－－－－－－－－－－血液不能外流

即在軟組織內(nèi)形成局限性血腫．此血腫借血管裂口與

動脈腔相連，具有博動性，稱博動性血腫﹚２、不久，血腫表面發(fā)生機化﹙４－－６Ｗ﹚－－在血

腫周圍形成纖維組織的包囊，囊內(nèi)壁部分地襯以從動

脈壁裂口邊緣伸展過來的內(nèi)皮細胞，囊內(nèi)充滿液體

和部分凝固的血液假性動脈瘤臨床特征出血猛而多

B超特點球形或卵圓形腫物表面平滑緊張而有彈性膨脹性博動－－與心臟收縮同時期的，并向各放射的假性動脈瘤治療介入治療1、子宮的血液供應(yīng)是明顯的單側(cè)供血。在子宮體中部有大量交通支，當一側(cè)供血受阻時，交通支隨即開放-----在動脈栓塞時，必需同時栓塞雙側(cè)供血動脈。2、動脈栓塞并發(fā)癥栓塞后缺血---疼痛盆腔感染---發(fā)熱

假性動脈瘤治療手術(shù)

局部挖除---保留子宮

子宮切除

預(yù)防

1、正確掌握剖宮產(chǎn)指針無手術(shù)指針-----禁忌癥

預(yù)防

2、規(guī)范操作、正確選擇子宮切口子宮切口

橫切口----子宮下段最薄部位，安全的部位在子宮下段的中部切口不可過低----易致宮頸撕裂或膀胱損傷切口不可過高----不利于子宮切緣對合，部分肌肉裸露可導致出血及切口愈合不良切（2—3cm）撕（6—7cm）剪（必要時）

切口大小應(yīng)依據(jù)胎頭大小而定弧形切口可增加長度，忌切口

寧可切口或切口

下段直切口選擇

子宮峽部教窄胎頭深定原下段橫切口疤痕妨礙或影響術(shù)時橫切口的定位

縫線縫線的選擇腸線的崩解是通過吞噬溶解作用進行的腸線保持強度的時間僅4---5天，而此時子宮切口疤痕愈合尚未完成-----容易致切口列開腸線不是縫合切口的理想選擇可吸收腸線的崩解是通過水解進行的，局部反應(yīng)輕，度續(xù)持約30天-----此時子宮切口基本完成第一階段愈合可吸收腸線是較好的選擇

縫合

針距-----1.5cm

間距-----1.5cm

有明顯切緣出血-----先止，再縫縫線不裸露于宮腔忌用血管鉗夾取腸線拉線力度-----適度、均勻

正確縫合切口撕裂

暴露清楚有效縫合出血很多----先壓迫止血，再縫合從遠止近，若有困難----可先縫一針并依次為牽引，從近止遠縫合

切忌盲目縫合切忌反復(fù)加固縫合

預(yù)防

3、剖宮產(chǎn)后有下列之一，應(yīng)警惕子宮切口愈合不良

T>39oC或T38

oC左右，持續(xù)一W

宮旁固定壓痛點