系統(tǒng)性紅斑狼瘡的辨證論治思路改進(jìn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的辨證論治思路改進(jìn)

關(guān)于系統(tǒng)腫瘤的臨床研究和綜合文章很多，包括病因?qū)W和疾病的綜合臨床研究。在病證結(jié)合方面,其證型和方藥雖有不同,但西醫(yī)病名診斷,中醫(yī)辨證論治診療思路則相同。由于SLE和其他疾病相比,具有多個器官、系統(tǒng)損傷,臨床表現(xiàn)形式多樣、復(fù)雜多變,籠統(tǒng)的以西醫(yī)的一個病和幾個中醫(yī)辨證論治證型的方法很難概其全貌。迫于臨床所困,筆者對近年來SLE中西醫(yī)診療的相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)行了回顧性分析,并結(jié)合個人的臨床實(shí)踐,體會到拓寬臨床診療思路,對解決臨床所難,具有現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)將體會總結(jié)于下,以期拋磚引玉。1sle證型及分類以SLE作為病名診斷進(jìn)行中醫(yī)辨證論治是目前中西醫(yī)結(jié)合的診療思路。SLE臨床研究及報道很多,如:1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將SLE分為:熱毒熾盛、氣陰兩傷、脾腎陽虛、脾虛肝旺、氣滯血瘀5型。2002年國家藥品監(jiān)督管理局的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》將SLE分為:熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、瘀熱痹阻、風(fēng)濕熱痹、脾腎陽虛和氣血兩虛6型。趙炳南將SLE分為:熱毒熾盛、陰血虧虛、毒邪攻心、腎陰虧損、邪熱傷肝5型。張志禮等將SLE分為:熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩傷、脾虛肝郁、脾腎陽虛5型。樊瑩等將SLE分為:風(fēng)毒痹阻、絡(luò)熱血瘀證,血分毒熱、氣陰耗傷證,肝腎陰虛、風(fēng)毒留戀證,脾腎兩虛、血瘀水毒證等證型。凡此種種,舉不勝舉,各醫(yī)家根據(jù)自己的學(xué)術(shù)特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)從不同的角度,總結(jié)本病的臨床證型,分類繁多。為規(guī)范SLE的臨床分型和制定SLE辨證分型的客觀標(biāo)準(zhǔn)提供框架結(jié)構(gòu)和依據(jù),朱方石對SLE臨床證型進(jìn)行了分類研究,作者分析研究了近6年醫(yī)學(xué)期刊登載的,含有辨證分型具體病例數(shù)據(jù)的28篇論文中,1967例SLE的35種中醫(yī)證型的構(gòu)成比,認(rèn)為其一般證型依次為熱毒熾盛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛內(nèi)熱、風(fēng)濕熱痹、氣陰兩虛、氣滯血瘀和脾腎氣虛等8種證型,對剩余139例的27種證型未作細(xì)述。即使如此,臨床的8個證型中,風(fēng)濕熱痹反映的是SLE所致的骨關(guān)節(jié)痛,屬于中醫(yī)痹證范疇,很顯然一個證型不可能概括所有骨關(guān)節(jié)痛的臨床分型。因此,筆者認(rèn)為,建立易于操作并反映SLE臨床實(shí)際的辨證論治新思路,勢在必行。2病證結(jié)合依據(jù)根據(jù)SLE的臨床表現(xiàn),選擇新的病證結(jié)合方案,即不以SLE作為籠統(tǒng)的病證結(jié)合點(diǎn),而是以各器官、系統(tǒng)常見的臨床表現(xiàn)作為病證結(jié)合依據(jù),例如:以SLE發(fā)熱、SLE性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、狼瘡腎(LN)、SLE性血小板減少性紫癜等臨床表現(xiàn)作為病證結(jié)合的基礎(chǔ)?，F(xiàn)結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn),舉例如下2.1sle發(fā)熱證型SLE臨床常見發(fā)熱、紅斑,并呈現(xiàn)日曬病情加重之火熱征象。在臨床用藥中,只有少數(shù)患者對溫?zé)崴幬镉休^好療效,有時患者即使出現(xiàn)了寒象,溫燥藥物的療效卻不一定好,這都說明本病屬熱毒為患。由于火熱既能傷陰,亦可夾濕,故SLE發(fā)熱的基本證型有3型:熱毒熾盛證,用犀角地黃湯合化斑湯[水牛角50～100g(代犀角,下同)生地15g赤芍15g牡丹皮10g玄參15g知母10g生石膏30～50g生甘草3g粳米6g],或清營湯,或清瘟敗毒飲加減;陰虛內(nèi)熱證,用青蒿鱉甲湯加減(青蒿15g鱉甲30g知母10g生地15g地骨皮15g牡丹皮10g玄參15g);濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,用三仁湯加味(杏仁12g薏苡仁30g白蔻仁10g通草12g滑石18g法半夏15g竹葉10g柴胡12g青蒿15黃芩12g)。2.2sele神經(jīng)系統(tǒng)損傷的診斷和治療2.2.1加味劑、養(yǎng)魚劑、顆粒內(nèi)熱臨床可表現(xiàn)為精神癥狀(屬于中醫(yī)“癲狂”、“郁證”范疇),癲癇(屬于中醫(yī)“癇證”范疇),腦血管病(屬于中醫(yī)“中風(fēng)“范疇)等。以精神癥狀和癲癇為例,就中醫(yī)而言,因郁證、癲狂、癇等病,在治療中有相通之處,根據(jù)異病同治原理可以一并辨證論治。臨床常見中醫(yī)證型有:熱毒熾盛證,用犀角地黃湯加味(水牛角50～100g生地15g赤芍15g牡丹皮10g紫花地丁15g紫草15g連翹30g生甘草3g丹參15g青蒿15g蒲公英30g);痰熱內(nèi)擾證,用黃連溫膽湯(黃連10g竹茹5g枳實(shí)12g法半夏15g陳皮12g茯苓25g甘草3g),或定癇丸(天麻12g川貝母10g膽南星12g半夏15g陳皮12g茯神15g丹參15g麥冬15g石菖蒲12g炙遠(yuǎn)志12g全蝎3g僵蠶15g琥珀12g辰砂5g竹茹5g甘草3g),或生鐵落飲加減(天冬15g麥冬15g膽南星12g貝母10g陳皮12g炙遠(yuǎn)志12g石菖蒲15g連翹30g茯神25g玄參15g鉤藤30g丹參15g辰砂5g生鐵落50～100g);肝脾失調(diào)證,用丹梔逍遙散(牡丹皮10g焦梔子10g柴胡12g當(dāng)歸15g白芍15g白術(shù)15g茯苓20g炙甘草5g薄荷12g)或抑肝散加減(丹梔逍遙散去薄荷,加鉤藤30g);陰虛內(nèi)熱證,用酸棗仁湯(酸棗仁30g知母12g茯神25g川芎12g甘草3g)或天王補(bǔ)心丹加減(生地15g麥冬15g天冬15g當(dāng)歸15g五味子10g柏子仁15g酸棗仁30g黨參15g玄參15g丹參15g茯神15g炙遠(yuǎn)志12g桔梗12g);心脾兩虛證,用歸脾湯加減(黃芪25g潞黨參20g白術(shù)15g茯神25g炙甘草5g酸棗仁30g炙遠(yuǎn)志12g當(dāng)歸15g木香12g桂圓肉10g)治之。2.2.2淮山藥、茯苓、砂、養(yǎng)草工藝常見多發(fā)性神經(jīng)病或單發(fā)性神經(jīng)病,屬于中醫(yī)“痹證”、“痿證”范疇?；咀C型有:濕熱證,用四妙散加味(黃柏12g蒼術(shù)15g薏苡仁30g牛膝15g);脾胃兩虛證,用參苓白術(shù)散加味(黨參15g白術(shù)15g淮山藥15g茯苓20g炙甘草5g白扁豆15g蓮子肉15g薏苡仁30g砂仁5g桔梗10g);肝腎兩虛證,用健步虎潛丸(龜膠12g鹿膠12g熟地15g制首烏15g當(dāng)歸15g鎖陽12g川牛膝15g威靈仙15g杜仲15g黨參15g白術(shù)15g白芍15g羌活12g黃柏12g制附子12g),或金剛丸合骨質(zhì)增生丸加減(萆20g杜仲12g淮牛膝15g菟絲子12g生地15g骨碎補(bǔ)15g肉蓯蓉12g雞血藤30g鹿銜草12g萊菔子12g淫羊藿12g)。2.3加減養(yǎng)藤茶茶狼瘡腎可參照中醫(yī)“眩暈”、“水腫”、“腰痛”、“尿血”等病進(jìn)行辨證論治。臨床基本證型有:熱毒熾盛證,用犀角地黃湯合化斑湯加減;熱毒夾瘀證,用桃紅四物合五味消毒飲加減(桃仁12g紅花12g生地15g當(dāng)歸尾15g赤芍15g川芎12g金銀花15g野菊花15g蒲公英30g紫花地丁30g紫背天葵15g);肝腎陰虛證,用六味二至丸加味(生地15g淮山藥30g棗皮20g茯苓20g澤瀉30g牡丹皮10g女貞子15g旱蓮草15g);陰虛陽亢證,用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減(淮牛膝30g生赭石30g生龍骨15g生牡蠣15g生龜版25g生白芍15g玄參15g天冬15g川楝子10g生麥芽10g茵陳10g甘草3g);肝陽上亢證,用天麻鉤藤飲加減(天麻12g梔子10g黃芩12g杜仲15g益母草20g桑寄生30g茯神20g鉤藤30g淮牛膝15g石決明30g夜交藤15g);氣虛水泛證,用防己黃芪湯合五皮飲加減(防己12g黃芪25g白術(shù)15g甘草3g生姜皮12g大腹皮12g陳皮12g桑白皮12g茯苓30g);脾腎陽虛證,用真武湯(制附片30g白術(shù)15g茯苓30g生姜15g白芍15g),或濟(jì)生腎氣丸(生地15g淮山藥30g棗皮12g牡丹皮10g茯苓30g澤瀉30g制附片30g桂枝15g牛膝15g車前子30g),或金匱腎氣丸加減;瘀水互結(jié)證,用桃紅四物湯合五苓散或豬苓湯加減(桃仁12g紅花12g生地15g當(dāng)歸尾15g赤芍15g川芎12g豬苓30g茯苓30g澤瀉30g阿膠18g滑石18g)。2.4sle的證型與普遍SLE性血小板減少性紫癜與中醫(yī)血證關(guān)系密切。中醫(yī)對血證的治療原則是:審因論治為主,藥物止血為輔。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論血證發(fā)生的原因有三,大多因火而起(有虛火、實(shí)火之分),也有氣虛不攝,或瘀血阻絡(luò),血不歸經(jīng)。由此可見,從中醫(yī)學(xué)理論上講,本病的臨床分型至少有熱毒熾盛證、陰虛內(nèi)熱證、氣虛不攝證、瘀血阻絡(luò)證4型。而從臨床實(shí)踐看,單純的瘀血阻絡(luò)證鮮有報道,但熱毒夾瘀,氣血虛夾瘀等虛中夾實(shí)的病證則有之。臨床常見基本證型有:熱毒熾盛證,可用犀角地黃湯合化斑湯,或清營湯治之;陰虛內(nèi)熱證,用知柏地黃湯合二至丸加味;肝血不足、脾虛濕盛證,用當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸15g白芍15g川芎12g白術(shù)15g茯苓25g澤瀉30g);氣血虛夾瘀證,可用圣愈湯加味(黨參15g黃芪15g當(dāng)歸15g川芎12g生地15g赤芍15g桃仁12g紅花12g)治療。SLE臨床診療新思路,一方面有助于對SLE進(jìn)行深入、系統(tǒng)地研究。另一方面,因?yàn)榕R床辨證論治的診治范圍的縮小,有助于克服以SLE整體作為病證結(jié)合點(diǎn)所帶來的繁多亂雜、不易規(guī)范的弊病。在SLE臨床表現(xiàn)與辨證分型的縱向與橫向?qū)Ρ戎?出現(xiàn)一些重復(fù)的證型,然而,恰恰這些重復(fù),揭示了SLE各臟器、系統(tǒng)病變的共性,而其差異處則從另一個角度揭示了其個性。如:本病有熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱的共同特點(diǎn)。但由于受損部位的差異,而