射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤23例臨床分析

射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤23例臨床分析

20.40%的患者最終將腦轉(zhuǎn)移。三維適形放療、伽馬刀、全腦放療等都是治療腦部轉(zhuǎn)移瘤常用的放療手段。射波刀(Cyberknife,CK)是最新型的全身立體定位放射外科治療設(shè)備,與伽馬刀相比,在固定方式、實(shí)時(shí)位置驗(yàn)證、影像引導(dǎo)等方面有著明顯優(yōu)勢(shì),單次放射劑量可以提高至15～30Gy,是短療程單次大劑量放療模式的最佳執(zhí)行者。Varlotto等報(bào)道射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤效果好、見(jiàn)效快,控制率>80%,近期臨床癥狀緩解時(shí)間約為1個(gè)月。現(xiàn)對(duì)我院23例腦轉(zhuǎn)移瘤患者初步治療結(jié)果及預(yù)后因素報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腦轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)表現(xiàn)2009年3月至2009年10月射波刀治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者共計(jì)23例。其中男性17例,女性6例。年齡42～89歲,平均年齡60歲。原發(fā)病灶為肺癌13例(56.5%)、消化道腫瘤5例(21.7%)、惡性淋巴瘤2例(8.7%)、腎上腺癌1例(4.3%)、宮頸癌1例(4.3%)、鼻咽癌1例(4.3%)。治療前卡氏評(píng)分(Karnofskyperformancestatus,KPS)<706例,≥7017例。所有腦轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)CT或MRI證實(shí),其中單發(fā)14例,多發(fā)9例,2個(gè)病灶6例,3個(gè)病灶3例;腦轉(zhuǎn)移灶共計(jì)35個(gè),直徑0.5～6.8cm,平均值1.8cm,中位值1.6cm。12例患者伴有顱外轉(zhuǎn)移。1例患者在射波刀治療前因腦轉(zhuǎn)移曾行全腦放療,劑量DT30Gy/10f。1.2不同部位、大小部位的表現(xiàn)有明顯臨床癥狀者共有18例,因腫瘤形態(tài)、部位、大小不同,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐,肢體障礙,語(yǔ)言障礙,記憶力下降,視力下降。其余5例臨床癥狀表現(xiàn)輕微。1.3治療方法1.3.1圖像融合及輪廓節(jié)拍患者取仰臥位,帶上熱塑小頭模固定,頭顱CT、MRI掃描,CT掃描層厚1mm,MRI層厚3mm軸位不間斷掃描,CT及MRI掃描圖像以Dicom格式,用Efilm軟件傳至射波刀立體定向放射外科手術(shù)系統(tǒng)(stereo-radiotherapysurgery,SRS)系統(tǒng)(AccurayCo.USA)的醫(yī)生工作站。射波刀圖像融合及輪廓勾畫(huà)工作站(CyRISTMInView)可以供醫(yī)師遠(yuǎn)程進(jìn)行患者的圖像融合及輪廓勾畫(huà),可精確融合CT、MRI及PET等影像。射波刀通過(guò)在線圖像引導(dǎo)追蹤方式定位追蹤,擺位誤差范圍可控制在1mm內(nèi),所以不考慮擺位誤差。治療計(jì)劃靶區(qū)(plantargetvolume,PTV)即為臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume,CTV)。物理師根據(jù)醫(yī)師給定的要求,在計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)置靶區(qū)劑量、危及器官(organatrisk,OAR)劑量限制和計(jì)劃系統(tǒng)相關(guān)設(shè)置,計(jì)劃系統(tǒng)按設(shè)置要求,采用逆向方式自動(dòng)計(jì)算,提供最優(yōu)解(圖1)。物理師根據(jù)實(shí)際情況予以修正,經(jīng)主治醫(yī)師審核同意,方可采用該放療方案。由于射波刀在治療中通過(guò)機(jī)械臂自動(dòng)移動(dòng)的方式,從不同角度和方向照射靶區(qū),以取得較好的劑量分布。放療方案在正式實(shí)施前應(yīng)由物理師以端對(duì)端(endtoend)的方式監(jiān)測(cè)機(jī)械精度[在人工假體上使用膠片(garphcromicEBTfilm,ISP),用射波刀提供的分析軟件予以分析,驗(yàn)證劑量分布是否達(dá)到期望值即與計(jì)劃劑量曲線分布一致。1.3.2中心為射野的能力治療過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行實(shí)時(shí)患者體位驗(yàn)證并行自動(dòng)或者人工體位修正,修正精度達(dá)到0.1mm和0.1o。以計(jì)劃靶體積幾何中心為射野等中心及劑量歸一點(diǎn),通過(guò)數(shù)百個(gè)方向的射線束照射,使得80%等劑量面包括95%以上計(jì)劃靶體積。采用低分割照射5～20Gy/次,1～5次,中位值3次,總劑量20～34Gy,中位值25Gy,轉(zhuǎn)移瘤按照α/β=10計(jì)算,生物等效劑量為50～80.6Gy。放療期間予甘露醇和地塞米松脫水對(duì)癥治療,所有患者均完成放療計(jì)劃。1.4治療效果評(píng)估1.4.1臨床癥狀及臨床表現(xiàn)以治療后1周后臨床表現(xiàn)評(píng)定,完全緩解:治療后無(wú)臨床陽(yáng)性表現(xiàn);部分緩解:治療后臨床癥狀輕微;穩(wěn)定:治療后臨床表現(xiàn)改善不明顯;加重:治療后臨床表現(xiàn)加重。以完全緩解+部分緩解計(jì)算癥狀改善有效率。1.4.2pr與pd的結(jié)合放療后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT或者M(jìn)RI,完全緩解(CR):病灶完全消失維持4周以上;部分緩解(PR):病灶縮小50%以上維持4周以上;穩(wěn)定(SD):介于PR與PD之間;進(jìn)展(PD):病灶體積增大在25%以上或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算有效率,以CR+PR+SD計(jì)算局部控制率。2結(jié)果2.1癥狀改善有效率射波刀治療后1周后臨床癥狀完全緩解15例,部分緩解7例,穩(wěn)定1例,癥狀改善有效率為95.6%。射波刀治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效,獲CR14例,PR12例,SD5例,PD4例,有效率為74.3%,局部控制率88.6%。2.2腫瘤進(jìn)展及隨訪情況隨訪至2010年1月,死亡2例,1例死于原發(fā)腫瘤進(jìn)展,1例死于其他原因,其余患者仍在隨訪中。射波刀治療后有3例患者再次行全腦放療。2.3脫水統(tǒng)治癥狀時(shí)一般病例或臨床病例發(fā)23例患者的主要毒副反應(yīng)為放射性腦水腫、脫發(fā)等,但大多數(shù)患者癥狀輕微,予以及時(shí)脫水對(duì)癥處理后癥狀得以緩解。出現(xiàn)急性放射性腦水腫1例(4%),發(fā)生于射波刀治療后1周。3刀、射波刀和bed腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目的在于改善癥狀、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法有激素、全腦放療和手術(shù)切除,效果均不理想。激素治療生存期為2～3個(gè)月,全腦放療將生存期提高到3～6個(gè)月,單純手術(shù)治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶的中位生存期為6.5～11.5個(gè)月,手術(shù)切除加全腦放療可使生存期延長(zhǎng)至10～16個(gè)月,但是手術(shù)受到患者身體狀況、腫瘤生長(zhǎng)位置、腫瘤數(shù)量等的一些限制,不能保證完全切除腫瘤亞臨床病灶,術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)在原位復(fù)發(fā),腫瘤切除后部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,生活質(zhì)量較差,所以外科手術(shù)不容易被大多患者所接受。全腦放療一直是腦部轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段之一,特別對(duì)于顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶患者,臨床效果也得到肯定,但是所導(dǎo)致的不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥限制了全腦的放射劑量,導(dǎo)致日后出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶。瑞典神經(jīng)外科醫(yī)師Leksell的團(tuán)隊(duì)1974年研制出第1代γ刀。1975年Kihlstrom等首次將γ應(yīng)用于治療腦部轉(zhuǎn)移瘤,已治療了大宗的腦轉(zhuǎn)移瘤患者,顯示了理想的療效。厲民報(bào)道,γ刀治療后患者的平均生存期為12.8個(gè)月,明顯優(yōu)于化療及全腦放療。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,γ刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率為81.5%～100%。但是伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤患者,需要在頭顱安裝固定架,增加了患者的痛苦,并且只能單次治療。射波刀是立體定向放射外科的新利器,治療腦部轉(zhuǎn)移瘤無(wú)需框架固定,采用精確影像引導(dǎo),根據(jù)患者顱骨骨性標(biāo)志進(jìn)行定位,顱腦的放射外科治療不再需要安裝固定架。無(wú)框架放射外科治療減輕了患者的痛苦,另外射波刀對(duì)正常組織傷害小,治療可1次結(jié)束,也可分為2～5次治療,更自由的分次治療模式比傳統(tǒng)的放射外科更能有效的治療顱內(nèi)較大的轉(zhuǎn)移瘤。等效生物劑量(BED)是指對(duì)生物體輻射反應(yīng)程度的測(cè)量的等效換算,對(duì)腫瘤放射治療后的效果評(píng)價(jià)有重要意義。單次劑量越大,生物效應(yīng)越大。BED與局控率和生存率有顯著相關(guān)性。BED的提高依賴于單次劑量的提高,目前在立體定向放射裝置中,射波刀所能給的單次劑量最高,生物劑量也最高。Nishizaki等報(bào)道了1項(xiàng)71例患者的研究結(jié)果,其中40例(56.3%)為單發(fā),31例(43.7%)為多發(fā)轉(zhuǎn)移,治療前平均體積和中位體積分別為6.6cm3和2.9cm3,腫瘤邊緣平均劑量為20.2Gy/1～3次,40個(gè)轉(zhuǎn)移灶(27.0%)采用少分割的治療方式。6個(gè)月和1年的生存率分別為74.0%和47.0%,中位生存時(shí)間為56周,腫瘤局部控制率為83.0%。隨訪44周時(shí),未見(jiàn)有放射性腦壞死等毒副反應(yīng)發(fā)生。Young等比較了γ刀與射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效,γ刀治療單次劑量14～20Gy,等劑量線包繞50%腫瘤體積,腫瘤控制率96.7%;射波刀14～30Gy劑量分1～3次,等劑量線95%,腫瘤控制率97.8%。本次臨床分析結(jié)果顯示治療后1周癥狀改善率95.6%;治療后3個(gè)月后局部控制率為88.6%,有效率為74.3%。射波刀有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),明顯提高了腦轉(zhuǎn)移患者的近期癥狀改善率及局部控制率,且痛苦小,反應(yīng)輕,更人性化的治療模式更易為患者接受。本研究由