慢性中耳炎和膽脂瘤中耳炎的手術(shù)治療

慢性中耳炎和膽脂瘤中耳炎的手術(shù)治療

耳顯微外科手術(shù)可以全面清除病變，重建聽力，慢性中耳炎和膽脂瘤中耳炎可以獲得治療。國內(nèi)將完整鼓室的乳突開放式鼓室成形術(shù)(intact-tympanicmastoidectomywithtympanoplasty,ITM)和開放式鼓室成形術(shù)(canalwalldownmastoidectomywithtympanoplasty/theopen-cavitytechnique,OCT)作對比報道的尚不多,現(xiàn)將我院2005年1月—2007年5月期間97例(99耳)行完整鼓室的乳突開放式鼓室成形術(shù)(A組)22例(22耳)與開放式鼓室成形術(shù)(B組)75例(77耳)作總結(jié)對比如下。1材料和方法1.1病例選擇及手術(shù)情況選擇2005年1月—2007年5月期間隨訪資料完整的97例(99耳)慢性中耳炎和膽脂瘤中耳炎住院手術(shù)病例:其中男45例(45耳),女52例(54耳);年齡8~64歲,平均數(shù)34.1歲,其中12例(12耳)為≤15歲以下兒童;右耳54,左耳45。病史2~50年,中位數(shù)16年。術(shù)前外耳道深部或鼓室有膿液者71耳,干耳或鼓室潮濕者28耳。術(shù)前伴有同側(cè)面神經(jīng)麻痹2耳,伴有眩暈11耳(迷路瘺管試驗陽性2耳),伴有腦膿腫(已手術(shù)切除治療)2耳,術(shù)前有乳突根治手術(shù)史1耳。術(shù)前及術(shù)中見鼓膜松弛部穿孔34耳,緊張部大穿孔65耳;其中A組鼓膜松弛部穿孔8耳,緊張部穿孔14耳。術(shù)中見面神經(jīng)骨管被膽脂瘤侵蝕破壞、神經(jīng)暴露者14耳;半規(guī)管藍(lán)線、膜半規(guī)管暴露或鼓岬被膽脂瘤侵蝕破壞造成迷路瘺管者8耳;腦板或乙狀竇骨板破壞者9耳;經(jīng)手術(shù)和病理證實為膽脂瘤者71耳(占71.7%),為炎性肉芽或膽固醇肉芽腫者28耳(占28.3%),1例病理學(xué)檢查示合并有霉菌感染。所有病例均行一期手術(shù)。1.2麻醉法2兩組術(shù)后ac、itm、段外風(fēng)值比較術(shù)后隨訪6個月~34個月。術(shù)后干耳時間基本在3周~8周內(nèi),其中A組在3周~7周內(nèi),B組在4周~8周內(nèi),總干耳率93.9%(93/99)。有6耳(2耳為兒童)膽脂瘤或肉芽復(fù)發(fā)穿孔并流膿,可能為病灶殘留所致,復(fù)發(fā)率為6.1%(6/99),其中膽脂瘤復(fù)發(fā)率為7.0%(5/71)。A組1耳為鼓膜邊緣再穿孔肉芽復(fù)發(fā);B組5耳膽脂瘤復(fù)發(fā),兒童膽脂瘤復(fù)發(fā)率為16.7%(2/12),同組成人膽脂瘤復(fù)發(fā)率為5.6%(3/54)。術(shù)后氣導(dǎo)(AC)提高值≥10dB為69.1%,氣骨導(dǎo)差≤20dB為32.0%;其中A組術(shù)后AC提高值≥10dB為90.9%,氣骨導(dǎo)差≤20dB為50.0%;B組術(shù)后AC提高值≥10dB為62.7%,氣骨導(dǎo)差≤20dB為25.3%。慢性中耳炎采用ITM術(shù)式與采用OCT術(shù)式手術(shù)前后語頻氣導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差如表1(膽脂瘤中耳炎中采用ITM術(shù)式5耳,采用OCT術(shù)式66耳,樣本數(shù)目相差懸殊,未做統(tǒng)計學(xué)比較)。術(shù)前AC:ITM式為38.71±4.56,開放式為39.55±5.50,二組比較方差齊性檢驗F=0.527,P=0.474>0.05,可以認(rèn)為兩樣本方差相等。t=-0.436,P=0.667(>0.05),差異無統(tǒng)計意義。術(shù)后AC提高值:ITM式為13.19±3.11,OCT式為10.27±3.15,二組比較方差齊性檢驗F=0.005,P=0.946(>0.05),可以認(rèn)為兩樣本方差相等,t=2.415,P=0.023(<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后氣骨導(dǎo)差(ABG)ITM為18.81±3.97,OCT為23.34±5.85,二組比較方差齊性檢驗F=0.683,P=0.416(>0.05),可以認(rèn)為兩樣本方差相等,t=-2.450,P=0.021(<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。14例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管有破壞,其中2例術(shù)前伴有面癱患者,分別經(jīng)隨訪18、24個月,1例恢復(fù),1例無明顯改善。8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤侵蝕破壞致迷路瘺管者術(shù)后眩暈明顯改善;1例術(shù)前骨導(dǎo)消失,7例術(shù)后骨導(dǎo)變化不明顯或輕度改善。術(shù)后并發(fā)癥:1例術(shù)后出現(xiàn)輕度不完全性面癱,系術(shù)中損傷面神經(jīng)所致,隨訪10個月后恢復(fù);3例出現(xiàn)術(shù)后耳鳴,經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥治療好轉(zhuǎn);術(shù)后無眩暈并發(fā)癥出現(xiàn)。3itm術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證及背景隨著耳顯微外科的迅速發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,關(guān)于慢性中耳炎和脂瘤中耳炎的外科治療,在徹底清除病灶的同時,最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)和聽覺功能已成共識。鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳,提供蝸窗保護(hù)及重建聽骨,恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。由于中耳炎病變程度差異較大,手術(shù)方式亦較多,主要有開放式和閉合式。開放式的優(yōu)點是手術(shù)野寬敞,便于徹底清除病灶,缺點是重建的鼓室矮小,使鼓膜有效振動面積變小,聽力提高不理想;閉合式與其正好相反,優(yōu)點是可維持原有外耳道形態(tài)及鼓室容積,并在此基礎(chǔ)上二期行聽骨鏈重建可獲得較好的術(shù)后聽力,缺點是閉合式有較高的膽脂瘤復(fù)發(fā)率(29%~36%,轉(zhuǎn)引自參考文獻(xiàn)2和3),且常需要兩次手術(shù)。我們將慢性中耳炎中ITM術(shù)式與OCT術(shù)式術(shù)后聽力效果比較,無論是氣導(dǎo)聽力提高值還是氣骨導(dǎo)差的值,差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為ITM術(shù)式時保留完整的上鼓室及鼓竇入口外壁即面神經(jīng)“骨橋”,并將鼓竇入口封閉,使之形成與咽鼓管交通、與開放乳突不連通的完整鼓室,從而保障鼓室的有效震動容積;而OCT術(shù)式的鼓室只包含中鼓室和下鼓室,所形成的鼓室是比較短、窄、扁的氣腔,使鼓膜有效振動面積變小,降低聲傳導(dǎo)效率,損失5~10dB。完整鼓室的乳突開放式鼓室成形術(shù)正是結(jié)合了開放式和閉合式的各自優(yōu)缺點,既使鼓室壁保持完整,鼓膜有效振動面積沒有減少,又使乳突開放于外耳道,以免術(shù)后乳突腔形成高負(fù)壓、鼓室不張、再發(fā)膽脂瘤。因此,ITM術(shù)式在聽力提高效果上肯定,同時也避免了采用閉合式的膽脂瘤高復(fù)發(fā)性的缺點。當(dāng)然ITM術(shù)式也要選擇適當(dāng)病例,根據(jù)術(shù)前中耳流膿情況、鼓膜穿孔部位和大小,特別是術(shù)前HRCT對鼓室、鼓竇和乳突、腦板等部位的病變及范圍,結(jié)合術(shù)中實際鼓室的病變范圍和程度,我們認(rèn)為ITM手術(shù)主要適合于膽脂瘤、肉芽范圍累及鼓竇、上鼓室,能通過從保留橋的鼓竇方向和耳道方向,或通過調(diào)整體位或顯微鏡角度徹底清除鼓室病變者。本文A組有5例為上鼓室、鼓竇膽脂瘤,鼓膜松弛部穿孔、乳突為炎性氣房采用ITM術(shù)式,術(shù)后聽力恢復(fù)良好,隨訪1年以上無復(fù)發(fā);有2例為鼓膜緊張部中等穿孔合并鼓室硬化癥,聽骨鏈被硬化灶包裹,鐙骨固定,清除鐙骨周圍鈣化灶并撼動鐙骨可動,術(shù)后氣導(dǎo)平均提高分別為10dB和12.5dB。其余15例流膿已停止1個月以上,鼓膜緊張部大穿孔,鼓室炎癥相對較輕微,但患者對聽力提高有期待,亦采用ITM術(shù)式,聽骨鏈重建采用自體聽小骨(或皮質(zhì)骨)嵌人塔橋,術(shù)后聽力ABG為20dB以下。有1例術(shù)前HRCT顯示上鼓室鼓竇膽脂瘤,準(zhǔn)備行ITM手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)上鼓室膽脂瘤較深廣并已向后鼓室侵犯,恐膽脂瘤清除不凈有遺留復(fù)發(fā)的可能,果斷磨除骨橋,便于徹底清理后鼓室膽脂瘤母質(zhì)。因此ITM術(shù)式手術(shù)適應(yīng)癥為膽脂瘤、肉芽主要累及鼓竇、上鼓室,乳突阻塞性炎癥改變較重,鼓室炎癥相對較輕微者。開放式鼓室成型術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥廣泛,只要耳蝸功能儲備良好均適合。慢性流膿不是手術(shù)禁忌癥,局部病灶不除凈,耳是難“干”的;咽鼓管功能正常是手術(shù)成功的保證,但術(shù)前吹張不通暢不一定為手術(shù)禁忌。事實上,我們術(shù)中探查咽鼓管98%都是通暢的,只有少數(shù)患者鼓口為膽脂瘤或為肉芽堵塞。有顱內(nèi)外并發(fā)癥的宜行OCT術(shù)式。本文B組有8例為膽脂瘤破壞外半規(guī)管和鼓岬造成迷路瘺管,術(shù)中小心仔細(xì)清除膽脂瘤母質(zhì),用備用的筋膜覆蓋,外加皮質(zhì)骨粉,滴生物膠固定,此處處理宜放在清理病灶的最后進(jìn)行;7例術(shù)后聽力提高5~15dB,1例因耳蝸功能喪失未做聽骨鏈重建。2例為小腦膿腫切除術(shù)后,探查為竇腦膜角腦板破壞,仔細(xì)清除病灶后用“筋膜+骨粉+筋膜”三明治式封閉竇腦膜角。兒童的膽脂瘤中耳炎亦宜采用開放式,從我們12例兒童膽脂瘤性中耳炎術(shù)中情況看,多數(shù)膽脂瘤侵犯范圍廣,骨破壞明顯和復(fù)雜。Bruce等報道兒童采用閉合式手術(shù)者復(fù)發(fā)率高達(dá)67%,本文資料中兒童膽脂瘤性中耳炎采用開放式手術(shù)者復(fù)發(fā)率為16.7%(2/12),明顯高于同組成人復(fù)發(fā)率5.6%(3/54),因此不主張采用ITM術(shù)式。ITM式手術(shù)中,我們采用帶軟骨膜的耳甲軟骨+骨粉+筋膜自體復(fù)合材料封閉鼓竇入口(帶軟骨膜的耳甲軟骨可在耳甲腔成形術(shù)時留取整快耳道底軟骨),有利于提高上鼓室外側(cè)壁硬度和保持原有上鼓室的容積,也可抵抗在術(shù)后愈合過程中,因鼓室內(nèi)積血、填充明膠海綿球或黏膜腫脹,使上鼓室通氣不足而產(chǎn)生的負(fù)壓吸力而出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷袋,同時加用薄層皮質(zhì)骨粉,防止以后軟骨可能被吸收,從而繼續(xù)維持功能。開放式鼓室成形術(shù)時上鼓室用收集的皮質(zhì)骨粉填塞,以避免上鼓室內(nèi)陷袋的形成,從而防止術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性復(fù)發(fā)性膽脂瘤。國外文獻(xiàn)也報道采用骨粉或耳廓軟骨填塞或重建上鼓室,具有取材方便和較高的穩(wěn)定性。乳突輪廓化保證了病變組織包括乳突彌漫性骨炎的徹底清除,開放的乳突腔均采用骨粉填平凹坑并覆蓋、填塞筋膜、肌骨膜瓣,同時耳后軟組織內(nèi)陷入盆形化的乳突腔,可與乳突骨壁直接愈合———以上處理措施使乳突腔明顯縮小,同時耳甲腔成形擴大了外耳道口,由此減小了需與外界進(jìn)行氣體交換的乳突腔的容積與進(jìn)行氣體交換通道的面積比,有利于術(shù)腔通氣、引流、術(shù)后換藥及縮短干耳時間。愈合后的術(shù)腔酷似大耳道,對外耳道的諧振性、聲波的傳導(dǎo)無明顯影響。本研究中膽脂瘤中耳炎采用此兩種術(shù)式,樣本數(shù)目相差懸殊,雖未做統(tǒng)計學(xué)比較,但采用ITM術(shù)式患者鼓室病變程度較OCT術(shù)式者輕,鐙骨一般完整,聽骨鏈重建和聽力提高效果肯定,且蔣立新等認(rèn)為聽力效果不光與病變程度有關(guān)也與手術(shù)方式有關(guān);但Moon等認(rèn)為術(shù)后聽力效果只與健康鼓室黏膜和鐙骨板上結(jié)構(gòu)存在有關(guān),而與手術(shù)方式無關(guān)。多數(shù)人認(rèn)為術(shù)后聽力效果與術(shù)前病變程度,術(shù)后鼓膜形態(tài),有無錘骨柄,鐙骨板上結(jié)構(gòu)以及手術(shù)方式,甚至與手術(shù)者技術(shù)嫻熟程度均有關(guān)。所有病例選擇全身麻醉。術(shù)前根據(jù)耳部檢查、HRCT所見中耳及乳突改變選擇手術(shù)方式。1.3.1凡上鼓室外壁及骨性外耳道后上壁嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、伴有迷路瘺管或已有其它耳源性并發(fā)癥者,選擇開放式鼓室成形術(shù)(OCT)77耳(其中膽脂瘤中耳炎66耳、慢性中耳炎11耳)。主要步驟如下:耳后弧形切口,制備耳后肌骨膜瓣和外耳道皮瓣;完成乳突天蓋和乙狀竇骨板輪廓化、磨低削薄外耳道后壁并斷橋;取出砧骨,斷錘骨頭,保留錘骨柄與鼓膜張肌腱相連,暴露鐙骨,清除膽脂瘤、肉芽等不可逆病變組織;探條查知咽鼓管通暢后,上鼓室及乳突腔用皮質(zhì)骨粉填塞,外覆簿層筋膜,顳肌筋膜內(nèi)植修補鼓膜;外耳道皮瓣覆蓋外耳道后壁及乳突腔,耳后肌骨膜瓣填塞乳突腔;耳甲腔成形使外耳道擴大。1.3.2凡外耳道骨壁完整、中下鼓室無不可逆病變、無顱內(nèi)外并發(fā)癥,病變主要位于鼓竇、上鼓室者,選擇完整鼓室的乳突開放式鼓室成形術(shù)(ITM)22耳(其中膽脂瘤中耳炎5耳、慢性中耳炎17耳)?；静襟E同開放式鼓室成形術(shù),在開放上鼓室時由鼓竇向前開放并保留骨橋,外耳道后壁磨低至面神經(jīng)管垂直段外1~2毫米;清除鼓竇、上鼓室膽脂瘤、肉芽;探查鐙骨底板及板上結(jié)構(gòu),保留中下鼓室正常或可逆性的黏膜;修復(fù)時用帶軟骨膜的耳甲軟骨+骨粉+筋膜封閉鼓竇入口,使鼓室壁完整;乳突腔仍開放于外耳道。1.3.3聽骨重建方式。膽脂瘤中耳炎聽骨破壞情況(可互相交叉):錘骨破壞53耳(合并錘柄破壞2耳)、砧骨破壞64耳、鐙骨破壞的有31耳(其中3耳鐙骨底板缺失);慢性中耳炎聽骨破壞情況(可互相交叉):錘骨破壞2耳、砧骨破壞