多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）

多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G3501）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強后可有不同程度強化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時IgG合成率異常。3.綜合以上特點，并符合\t"22:10000/pc/cp/_blank"McDonald標(biāo)準（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準住院日為2-4周（五）進入路徑標(biāo)準1.第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血淋巴細胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細胞瘤指標(biāo)檢測，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇1.首選甲基強的松龍沖擊治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天1.康復(fù)治療師對患者肢體功能進行評價，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要氣管切開并應(yīng)用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或為系統(tǒng)性自身免疫病時，需要進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準住院日：2～4周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□醫(yī)患溝通□完善檢查□\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評分□確定藥物治療方案□完成首次病程記錄和病歷記錄□反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□實施檢查項目并追蹤檢查結(jié)果□請康復(fù)治療師會診，確定康復(fù)治療方案□向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□告知患者激素治療后的反應(yīng)□神經(jīng)康復(fù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□其他免疫抑制劑（必要時）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查□腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率□頭顱及（或）脊髓MRI+強化□誘發(fā)電位、\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評分□根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細胞瘤指標(biāo)長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□二級護理□飲食臨時醫(yī)囑：□腰穿：腦脊液檢查□眼科會診：查視力、視野、眼底□激素沖擊治療長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□二級護理□飲食臨時醫(yī)囑：□激素沖擊治療□輔助用藥□根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目主要護理工作□觀察病人一般狀況□營養(yǎng)狀況□肢體、吞咽功能評價□患者宣教□觀察病人一般狀況□口腔護理□下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪□吞咽困難者下鼻飼□觀察病人一般狀況□觀察有無褥瘡、肺部感染等病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主要診療工作□三級醫(yī)師查房□評估患者治療效果□\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評分□神經(jīng)康復(fù)治療□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□向患者交代出院注意事項□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄□告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□二級護理□飲食臨時醫(yī)囑：□按《共識》調(diào)整激素劑量□輔助用藥□復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時醫(yī)囑：□調(diào)整激素劑量□輔助用藥□復(fù)查血常規(guī)及血生化□通知明日出院出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察病人一般狀況□觀察有無褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥□特殊護理指導(dǎo)□告知復(fù)診