平安-2004-243綜合醫(yī)療管理規(guī)定

平安綜合醫(yī)療團(tuán)體健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)部2004年8月目錄產(chǎn)品開發(fā)背景目標(biāo)客戶群分析保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)方法管理費(fèi)、考核業(yè)績、提獎(jiǎng)比例計(jì)算辦法注意事項(xiàng)同業(yè)同類產(chǎn)品簡介產(chǎn)品開發(fā)背景什么是綜合醫(yī)療保險(xiǎn)？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)在國際保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)通常又稱為第三方管理或TPA。

其概念有兩種：

1、由專門的非保險(xiǎn)人TPA機(jī)構(gòu)，代表保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）管理其健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。如根據(jù)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)計(jì)劃，維護(hù)其賬戶，保管紀(jì)錄。以保險(xiǎn)人的名義，審核賠案，向被保險(xiǎn)人支付賠款等。

2、保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）為大團(tuán)體的健康險(xiǎn)自保計(jì)劃提供管理服務(wù)，操作方式：投保人自己建立健康險(xiǎn)基金，用于支付成員的醫(yī)療費(fèi)用，但管理工作交由保險(xiǎn)人完成。保險(xiǎn)人提取管理費(fèi)，不承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)人的主要職責(zé)：幫助設(shè)計(jì)保障計(jì)劃，控制醫(yī)療費(fèi)用，賠案的審核和支付，帳務(wù)管理。

綜合醫(yī)療產(chǎn)品屬后者，既由我公司為客戶的健康險(xiǎn)自保計(jì)劃提供管理服務(wù)。產(chǎn)品開發(fā)背景綜合醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的根本原因在于發(fā)病率及患者治療方案的不確定性

普通醫(yī)療類健康險(xiǎn)的賠付率過高或過低都會(huì)令保險(xiǎn)公司和客戶有一方無法接受；

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)采用多退少補(bǔ)的方式，令客戶和保險(xiǎn)公司都能夠滿意。保費(fèi)賠款管理費(fèi)退費(fèi)保險(xiǎn)公司通過為客戶提供專業(yè)的保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、理賠審核、帳戶管理等服務(wù)收取管理費(fèi)。產(chǎn)品開發(fā)背景綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的市場需求點(diǎn)

1、大的客戶團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用支出穩(wěn)定，自己就能形成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)平衡池，不需要?jiǎng)e的團(tuán)體分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自保計(jì)劃更能貼近自己的需求。

2、效益較好的中小客戶希望能在國家政策允許的范圍內(nèi)，為職工提供更多的福利，合理避稅。

3、客戶希望有專業(yè)人員設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)自保計(jì)劃，接手管理工作，控制賠付率，從而達(dá)到提高管理效率、減少生產(chǎn)成本的目的。

產(chǎn)品開發(fā)背景政策環(huán)境

1、國家鼓勵(lì)企業(yè)開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

國務(wù)院98年44號(hào)文件規(guī)定：

“……允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資額度4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支……”

財(cái)社[2002]18號(hào)文件規(guī)定：

“企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批。”

“保險(xiǎn)公司與企業(yè)訂立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同……通過發(fā)揮其專業(yè)經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，為企業(yè)職工提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務(wù)?！?/p>

2、保監(jiān)會(huì)支持開展TPA業(yè)務(wù)

多次在研討會(huì)上表態(tài)，保險(xiǎn)公司可以探索TPA業(yè)務(wù)，并正式核準(zhǔn)了多家公司的同類產(chǎn)品。目標(biāo)客戶群分析客戶規(guī)模客戶描述客戶需求分析大客戶

（1000人以上）醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定，能夠形成風(fēng)險(xiǎn)平衡池。政府機(jī)關(guān)、壟斷性國有企業(yè)，如煙草、電力行業(yè)等維持醫(yī)改前較高的醫(yī)療保障水平；依靠保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用及管理成本。中小客戶

（200-1000人）效益較好，但醫(yī)療費(fèi)用支出波動(dòng)較大。民營、三資企業(yè)提升員工收入、福利待遇，提高企業(yè)凝聚力解決職工醫(yī)療保障不足的問題小客戶

（200人以下）效益好，人員少或只計(jì)劃為管理層投保民營企業(yè)、港臺(tái)資企業(yè)的高層管理人員避稅為管理人員提供最充分的醫(yī)療保障保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)方法（一）帳戶設(shè)定保險(xiǎn)計(jì)劃范例公共帳戶蘇州某外資企業(yè)，職工5000人，均已參加社保公共帳戶50萬，不設(shè)個(gè)人帳戶，管理費(fèi)3萬，人均保費(fèi)106元。住院費(fèi)用（含自費(fèi)）報(bào)銷。在社保理賠后再按剩余住院費(fèi)用的90%報(bào)銷。對(duì)理賠不進(jìn)行審核控制。（如需進(jìn)行審核，相應(yīng)增加管理費(fèi)）公共帳戶余額低于1萬時(shí)通知客戶續(xù)費(fèi)，余額為零則保險(xiǎn)責(zé)任終止，保單年度末，公共帳戶余額退還投保人。利息計(jì)算同銀行。除客戶特殊要求外，大客戶均應(yīng)設(shè)立公共帳戶，不設(shè)立個(gè)人帳戶。保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)方法（二）帳戶設(shè)定保險(xiǎn)計(jì)劃范例個(gè)人帳戶南京某政府機(jī)關(guān)，參保人210人，其中100人為連帶被保險(xiǎn)人。無公共帳戶，個(gè)人帳戶分兩檔，第一檔10人1000元/人，第二檔200人500元/人其中100人為連帶被保險(xiǎn)人，管理費(fèi)6550元，人均保費(fèi)555元。門急診費(fèi)用報(bào)銷。先在社保理賠后再按剩余門急診費(fèi)用的90%報(bào)銷。對(duì)理賠不進(jìn)行審核控制。（如需進(jìn)行審核，相應(yīng)增加管理費(fèi)）個(gè)人帳戶余額低于50元時(shí)通知被保險(xiǎn)人續(xù)費(fèi)，余額為零則保險(xiǎn)責(zé)任終止，保單年度末，個(gè)人帳戶余額退還投保人。利息計(jì)算同銀行。中小客戶應(yīng)根據(jù)客戶需要，設(shè)計(jì)公共帳戶與個(gè)人帳戶相結(jié)合的保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)方法（三）帳戶設(shè)定保險(xiǎn)計(jì)劃范例公共帳戶+個(gè)人帳戶上海某私企，未參加社保，為高層管理人員投保，共10人。公共帳戶9.5萬，個(gè)人帳戶2.5萬/人，管理費(fèi)3萬，人均保費(fèi)3.75萬。原則上按上海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行門急診、住院費(fèi)用報(bào)銷。先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶余額為0時(shí)再從公共帳戶中支付。保單年度末，公共帳戶余額退還投保人，個(gè)人帳戶余額退還被保險(xiǎn)人。對(duì)理賠進(jìn)行審核控制，只對(duì)符合社保規(guī)定的項(xiàng)目予以報(bào)銷。如被保險(xiǎn)人死亡，個(gè)人帳戶金額作為保險(xiǎn)金賠付給法定繼承人利息計(jì)算同銀行。小客戶應(yīng)根據(jù)客戶具體情況，靈活設(shè)計(jì)保險(xiǎn)計(jì)劃。管理費(fèi)、業(yè)績考核、提獎(jiǎng)比例計(jì)算方法管理費(fèi)計(jì)算方法普通審核件費(fèi)用率比率表團(tuán)體大?。ㄈ耍┤司ＹM(fèi)（單位：人民幣元）100-200200-500500-1001000-20002000以上100以下12%10%7.5%6%5%101-50010.5%8.5%7%5.5%4.5%501-10008.5%7%5.5%5%3.5%1001-100007.5%6%5%4.5%3%10000以上6%5%4.5%3.5%2.5%管理費(fèi)、業(yè)績考核、提獎(jiǎng)比例計(jì)算方法管理費(fèi)計(jì)算方法特殊審核件費(fèi)用率比率表團(tuán)體大小（人）人均保費(fèi)（單位：人民幣元）100-200200-500500-1001000-20002000以上100以下24%20%15%12%10%101-50021%17%14%11%9%501-100017%14%11%10%7%1001-1000015%12%10%9%6%10000以上12%10%9%7%5%管理費(fèi)、業(yè)績考核、提獎(jiǎng)比例計(jì)算方法業(yè)績考核計(jì)算方法由企劃部確定提供

提獎(jiǎng)比例計(jì)算方法

業(yè)務(wù)員提獎(jiǎng)比例=管理費(fèi)×24%，其中管理費(fèi)不包括5.5%營業(yè)稅。注意事項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任：

盡量避免與“當(dāng)?shù)厣绫Ｕ摺?、“前勞保公費(fèi)醫(yī)療制度”相類似的保險(xiǎn)責(zé)任。原則上保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)目不能重復(fù)設(shè)置，而是相互補(bǔ)充；如果投保單位堅(jiān)持重復(fù)設(shè)置保險(xiǎn)責(zé)任，則需要說明：發(fā)生理賠時(shí)，適用補(bǔ)償原則，不能重復(fù)獲得賠款。帳戶設(shè)置最高限制，需要向投保單位進(jìn)行說明：

1、首次投保，個(gè)人帳戶每人金額一般不得高于2萬元/年；

2、公共帳戶金額不得高于其上年度職工工資總額的4%；

3、公共帳戶可設(shè)置個(gè)人最高賠付限額，數(shù)額由投保人自定。管理費(fèi)收取：

首次投保，總單管理費(fèi)不得低于1000元；

根據(jù)投保單位對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用支出的要求不同分別按兩種標(biāo)準(zhǔn)收取管理費(fèi)，如需進(jìn)行理賠控制則管理費(fèi)收取比例也較高。注意事項(xiàng)結(jié)算周期：

1、半年結(jié)算一次的，可按現(xiàn)有費(fèi)率的95折計(jì)算；

2、一年結(jié)算一次的，可按現(xiàn)有費(fèi)率的9折計(jì)算。保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)息：

按照銀行活期存款利率計(jì)算。被保險(xiǎn)人增減：

1、增加被保險(xiǎn)人，即增加一個(gè)或一個(gè)以上個(gè)人帳戶，可由單位增繳保費(fèi)（需扣管理費(fèi)）或從其公共帳戶余額中轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)人需對(duì)增繳的保費(fèi)收取管理費(fèi)，管理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同核保規(guī)則；

2、減少被保險(xiǎn)人，即減少一個(gè)或一個(gè)以上個(gè)人帳戶，可以按照投保人要求向?qū)€(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)移至公共帳戶或退還給投保人。注意事項(xiàng)保險(xiǎn)金額增加或者減少：

1、增加保險(xiǎn)金額。保險(xiǎn)合同有效期間，投保人可以同時(shí)向個(gè)人帳戶和公共帳戶或向二者之一增加保費(fèi)，但保險(xiǎn)人需對(duì)增繳的保費(fèi)收取管理費(fèi)，管理費(fèi)按年標(biāo)準(zhǔn)收取，參照核保規(guī)則；

2、減少保險(xiǎn)金額。保險(xiǎn)合同有效期間，投保人可以同時(shí)減少公共帳戶或個(gè)人帳戶或二者之一中的保險(xiǎn)金額，但需提出書面申請(qǐng)。經(jīng)保險(xiǎn)人同意后，向投保人退還對(duì)應(yīng)帳戶中的保險(xiǎn)金額，但不退還管理費(fèi)。管理費(fèi)豁免

當(dāng)投保人的帳戶余額小于1元時(shí)，而投保人仍要求增加被保險(xiǎn)人或者增加保險(xiǎn)金額時(shí)，新增保費(fèi)低于原保費(fèi)規(guī)模5%以下(包含5%)，且金額小于10萬元，可以豁免管理費(fèi)，但豁免限于1次。注意事項(xiàng)個(gè)人帳戶和公共帳戶的相互轉(zhuǎn)移：

投保人可書面申請(qǐng)同一保單下的公共帳戶和個(gè)人帳戶的余額進(jìn)行相互轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)人不再收取管理費(fèi)。其規(guī)則如下：

1、被保險(xiǎn)人離職或死亡時(shí)，通過投保人書面申請(qǐng)，可將該被保險(xiǎn)人的個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)至其公共帳戶；

2、被保險(xiǎn)人增加而保費(fèi)未增加時(shí)，通過投保人書面申請(qǐng)，允許其將公共帳戶中按約定數(shù)額或比例轉(zhuǎn)至新增被保險(xiǎn)人的個(gè)人帳戶；

3、續(xù)保時(shí)，可根據(jù)投保人需求，將其所有個(gè)人帳戶余額結(jié)轉(zhuǎn)至下一年，并按約定重新分配個(gè)人帳戶金額。

4、在一個(gè)保險(xiǎn)期間內(nèi)，僅允許1次公共帳戶做再分配。被保險(xiǎn)人死亡

根據(jù)投保人的申請(qǐng)進(jìn)行處理，其個(gè)人帳戶余額可直接轉(zhuǎn)至公共帳戶，也可將其個(gè)人帳戶余額退還給被保險(xiǎn)人的受益人。注意事項(xiàng)連帶被保險(xiǎn)人：

當(dāng)被保險(xiǎn)人因死亡或離職等原因需要終止連帶被保險(xiǎn)人的責(zé)任時(shí)，需要投保人出具相關(guān)資料。主附險(xiǎn)：

對(duì)于符合下列條件之一者，可作為主險(xiǎn)單獨(dú)銷售：

1、投保人為現(xiàn)有系統(tǒng)中有效保單的投保單位；且有效保單當(dāng)年度累計(jì)短險(xiǎn)保費(fèi)大于5萬元；

2、首期保費(fèi)規(guī)模在50萬元以上。投保限制：最低為5人。

其他注意事項(xiàng)

遵守國家財(cái)務(wù)政策法規(guī)，嚴(yán)格按照公司規(guī)定執(zhí)行，避免金融犯罪。同業(yè)同類產(chǎn)品（請(qǐng)大家在工作中注意收集同業(yè)產(chǎn)品差異及經(jīng)營情況）國壽：

“國壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（基金型）條款”。

-可根據(jù)投保人要求，用新交保費(fèi)為投保人建立個(gè)人賬戶和公共帳