慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性膽囊炎（ICD-10：K81.0）。既往有膽囊結(jié)石或反復(fù)右中上腹部不適/腹痛病史。（二）診斷依據(jù)。1.既往有慢性膽囊炎病史，如膽囊結(jié)石或反復(fù)右中上腹部不適/腹痛等。2.典型的急性膽囊炎的表現(xiàn)：①癥狀：右上腹痛，可伴有發(fā)熱。②體征：右上腹壓痛，Murphy（+），局部肌緊張。3.實驗室檢查提示炎癥指標(biāo)升高，如白分或中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高等。4.輔助檢查如B超、CT、MR等提示存在急性膽囊炎表現(xiàn)（如膽囊壁毛糙或增厚等）。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合急性膽囊炎，且既往有慢性膽囊炎病史。2.當(dāng)患者合并有其他疾病，在本次住院期間不需要處理，也不影響本路徑流程實施時，可進(jìn)入本路徑。如急性膽囊炎合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應(yīng)排除。3.擬急診手術(shù)的病例進(jìn)入路徑，而因病情或患者意愿原因?qū)е伦罱K行保守治療或介入下膽囊引流的病例應(yīng)排除。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日?！?天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)2.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白3.出凝血功能4.超聲檢查：肝、膽、胰、脾、腎及輸尿管5.心電圖2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目1.糞常規(guī)及隱血2.X線：胸片、腹部立臥位平片3.血氣分析4.心肌標(biāo)志物5.感染性疾病篩查：甲肝、乙肝兩對半、丙肝、RPR、HIV6.定血型7.血培養(yǎng)，膽汁培養(yǎng)8.有條件者可檢測降鈣素原9.有條件者于必要時可行CT和/或MRCP檢查（六）治療方案的選擇。根據(jù)患者病情評估分級以及抗炎支持治療的反應(yīng)，選擇治療方案，對于需急診手術(shù)治療的病例進(jìn)入本臨床路徑。急性重癥膽囊炎（III級）：合并心血管功能障礙（血壓需血管活性藥物維持，多巴胺≥5微克/千克或任意劑量的去甲腎上腺素）；神經(jīng)系統(tǒng)障礙（如意識喪失等）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù)＜300）；腎功能障礙（少尿，血肌酐＞2.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR＞1.5或血小板計數(shù)＜100×109/L）。中度急性膽囊炎（II級）：①WBC＞18×109/L，②右上腹可觸及腫大膽囊并伴明顯觸痛。③病程＞72小時。④典型的局部炎性表現(xiàn)，如膽囊周圍膿腫形成，肝膿腫，膽汁性腹膜炎，膽囊積氣等。輕度急性膽囊炎（I級）：無上述中度及重度膽囊炎表現(xiàn)者。手術(shù)治療：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②開腹膽囊切除術(shù)。③膽囊造瘺術(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.符合本路徑的病例應(yīng)常規(guī)治療性使用抗菌藥物。2.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。選用二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌藥物抗炎治療，對于中重度膽囊炎病例可升級至三代頭孢。3.應(yīng)及時留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整合適的抗菌藥物。4.抗菌藥物使用時間應(yīng)覆蓋至術(shù)后24小時，并根據(jù)體溫、炎癥指標(biāo)變化酌情延長。（八）手術(shù)日。入院當(dāng)日急診手術(shù)。麻醉方式：全麻，可聯(lián)合硬膜外麻醉。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；開腹膽囊切除術(shù)；膽囊造瘺術(shù)。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查，必要時行快速病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)。1.需定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)。2.嚴(yán)密觀察癥狀，生命體征及腹部體征變化；嚴(yán)密觀察引流管引流液顏色、性狀、量等。3.嚴(yán)密觀察有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、傷口感染、膽漏、黃疸等。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)，逐步過渡至低脂半流質(zhì)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好，體溫平，無明顯腹痛。2.肛門已恢復(fù)排氣排便，已進(jìn)食半流質(zhì)。3.實驗室檢查已基本恢復(fù)正常。4.引流管已拔除，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應(yīng)排除。2.非手術(shù)治療病例應(yīng)排除。包括因病情程度較輕、或難以接受手術(shù)風(fēng)險等要求保守治療的病例；因病情程度較重，手術(shù)風(fēng)險極大，最終選擇行膽囊穿刺引流的病例。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有膽管結(jié)石或膽管炎；意外膽囊癌；合并其他非膽囊炎相關(guān)疾病者，應(yīng)退出本路徑。4.術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、膽管損傷等，應(yīng)退出本路徑。二、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作（ICD-10：K81.006）；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)/開腹膽囊切除術(shù)患者姓名

性別

年齡

門診號

住院號住院日期年

月

日出院日期年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

天時間住院第1天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第2天（手術(shù)后第1天）診療工作□完善病史□開具相關(guān)檢查□上級醫(yī)師查房□確定治療方案□記錄病史及查房錄□完成術(shù)前準(zhǔn)備□簽署手術(shù)知情同意□完成手術(shù)相關(guān)記錄□向家屬說明手術(shù)情況□上級醫(yī)師查房□病情變化□生命體征變化□引流情況□觀察手術(shù)切口□分析實驗室檢查□注意水電解質(zhì)平衡□完成病史記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□普外科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食臨時醫(yī)囑：□血尿常規(guī)□肝腎功能，電解質(zhì)，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP□腹部超聲□心電圖□急診行膽囊切除術(shù)□抗炎治療□液體治療□必要時胸片、腹部立臥位平片□必要時心肌標(biāo)志物□必要時CT或MRCP□必要時血培養(yǎng)□必要時血氣分析□必要時糞常規(guī)+OB□必要時感染性疾病篩查，定血型長期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食□心電監(jiān)護(hù)□吸氧□腹腔負(fù)壓球（視情況）□抗炎治療□液體治療□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□必要時保留導(dǎo)尿□必要時胃腸減壓□必要時記24小時出入水量□必要時監(jiān)測血糖臨時醫(yī)囑：□抗炎治療□液體治療□明查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)□必要時急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食□吸氧□腹腔負(fù)壓球（視情況）□抗炎治療□液體治療□既往基礎(chǔ)用藥□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□停心電監(jiān)護(hù)（視情況）□停胃腸減壓（視情況）臨時醫(yī)囑：□傷口換藥□調(diào)整液體治療□必要時測定中心靜脈壓□視病情實施其他治療方案護(hù)理工作□辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）□按一級護(hù)理要求落實護(hù)理措施□了解既往史及過敏史□完成入院各項護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護(hù)理措施□用藥指導(dǎo)（如有）□飲食指導(dǎo)：禁食禁飲□靜脈采血□相關(guān)檢查配合指導(dǎo)□評估癥狀和體征，觀察病情變化□落實各項術(shù)前準(zhǔn)備□心理支持,緩解焦慮、恐懼□疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)□按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理措施□密切觀察病情變化和傷口情況□完成術(shù)后各項護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護(hù)理措施□疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)□協(xié)助改變體位□術(shù)后活動指導(dǎo)□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)□營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)□靜脈采血（必要時）□按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理□密切觀察病情變化和傷口情況□協(xié)助改變體位，取半臥位□早期下床活動指導(dǎo)并協(xié)助下床□觀察胃腸功能恢復(fù)情況，按醫(yī)囑停止胃管、導(dǎo)尿管□疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)□營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)變異□無

□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第2天）住院第4-5天（術(shù)后第3-4天）住院第5-6天（術(shù)后第4-5天）診療工作□上級醫(yī)師查房□病情變化□生命體征變化□引流情況□觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況□注意水電解質(zhì)平衡□完成病史記錄□上級醫(yī)師查房□病情變化□生命體征變化□引流情況□觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況□注意水電解質(zhì)平衡□完成病史記錄□必要時特殊檢查□上級醫(yī)師查房□告知出院注意事項□告知后續(xù)治療方案及隨訪方案□告知膽囊造瘺管相關(guān)事項（視情況）□完成出院相關(guān)病史重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□腹腔負(fù)壓球（視情況）□液體治療□既往基礎(chǔ)用藥□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）□拔除尿管（視情況）□抗炎治療（視情況）臨時醫(yī)囑：□調(diào)整液體治療□進(jìn)低脂流質(zhì)（視情況）□視病情實施其他治療方案□明復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二或三級護(hù)理□既往基礎(chǔ)用藥□低脂流質(zhì)或半流質(zhì)（視情況）□減少或停止液體治療□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時醫(yī)囑：□傷口換藥（酌情）□改低脂半流質(zhì)（視情況）□拔除引流（視情況）□必要時復(fù)查超聲或CT長期醫(yī)囑：□普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□三級護(hù)理□低脂半流質(zhì)□膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時醫(yī)囑：□傷口拆線（視時間）□出院后相關(guān)用藥護(hù)理工作□按二級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理□觀察病情變化和傷口情況□協(xié)助下床活動□停止鎮(zhèn)痛泵并行疼痛評估□呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰□各導(dǎo)管評估、護(hù)理及指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)：低脂流質(zhì)，觀察進(jìn)食情況□營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)□按二級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理□晨靜脈采血□活動：