原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑（2019年版）

原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑（2019年版）一、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（ICD-10：E21.0）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《協(xié)和內(nèi)分泌代謝學》（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版），《Williamstextbookofendocrinology》（WilsonJD主編，HarcourtPublishersLimited，1998年，第9版）和《\t"22:10000/pc/cp/_blank"臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南》（中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學組，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7(3)：187-198.）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、泌尿系結(jié)石或無癥狀等。2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗PTH不被抑制；對于血鈣水平正常的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，需除外繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。3.可有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等表現(xiàn)。4.排除繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，以及其他原因?qū)е碌母哜}血癥等。（三）治療方案的選擇根據(jù)《協(xié)和內(nèi)分泌代謝學》（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版），《Williamstextbookofendocrinology》（WilsonJD主編，HarcourtPublishersLimited，1998年，第九版）和《\t"22:10000/pc/cp/_blank"臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南》（中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學組，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7(3)：187-198.）。1.甲狀旁腺手術作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的首選治療，術后酌情補充鈣劑及維生素D制劑，必要時還可加用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。對于無癥狀性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者，符合以下1條標準也建議手術：(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dl)；(2)腎臟損害，肌酐清除率＜60ml/min；(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差(T值＜-2.5)和(或)出現(xiàn)脆性骨折；(4)年齡＜50歲；(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血Ca≥3.5mmol/L）。（1）擴容、促進尿鈣排泄。（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽。（3）糾正電解質(zhì)紊亂，如低血鉀。（4）透析。3.藥物治療適用于（1）不符合手術適應證。（2）拒絕或不能耐受手術者?？墒褂秒p膦酸鹽、降鈣素、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（絕經(jīng)后女性患者）等。（四）標準住院日為10～14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：E21.0原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥疾病編碼。2.生化檢查指標符合需要住院指征：血總鈣或游離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細胞沉降率。（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、頸部超聲。（4）骨骼疼痛或骨折部位的X線片。（5）多次測定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH，24小時尿鈣、磷。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目（1）頭顱、雙手、骨盆及四肢長骨X線片;胸腰椎X線片。（2）腹部X線平片、泌尿系統(tǒng)超聲。（3）甲狀旁腺核素掃描、頸部及胸部（縱膈）CT、DXA測定骨密度、全身骨掃描。（4）血清25-OH-D、血漿游離鈣、骨轉(zhuǎn)換標志物（如血清β-CTX、P1NP等）、血氣分析。（5）腹部CT，胰淀粉酶。（6）排查家族性或綜合征性甲狀旁腺功能亢進癥，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病等。（七）治療方案與藥物選擇1.甲狀旁腺手術是有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的首選治療，術后根據(jù)血鈣水平及骨骼系統(tǒng)受累情況酌情給予補充鈣劑及維生素D制劑，注意監(jiān)測血鈣及24小時尿鈣水平，必要時監(jiān)測血25OHD及PTH水平。必要時還可加用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血鈣≥3.5mmol/L）。（1）擴容、促進尿鈣排泄：使用生理鹽水補充細胞外液容量。容量補足后可同時使用速尿。注意電解質(zhì)（血鉀）變化和患者（尤其是老年患者）的心、腎功能。（2）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和（或）降鈣素類藥物（肌內(nèi)或皮下注射）。（3）透析：上述措施無效時，可選擇透析。（八）出院標準血鈣下降。（九）變異及原因分析甲狀旁腺癌、合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）、出現(xiàn)急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用本路徑。二、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（ICD-10：E21.0）患者姓名：______性別：______年齡：______門診號：______住院號：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標準住院日：10～14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善輔助檢查□醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持治療□向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關知情同意書、病重或病危通知書（必要時）□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導治療□完成醫(yī)師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結(jié)果□上級醫(yī)師查房□完善入院檢查項目□繼續(xù)對癥支持治療□進行必要的相關科室會診□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)分泌疾病護理常規(guī)□一級/二級/三級護理□飲食□視病情通知病重或病危□記24小時出入量□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、血氣分析、PTH，25-OH-D，骨轉(zhuǎn)換指標□X線胸片、心電圖、腹部超聲、頸部超聲、必要時頸胸部CT□高鈣危象患者立即給予補液、速尿、皮下或肌內(nèi)注射降鈣素類藥物，必要時靜脈雙膦酸鹽治療□一般的高鈣血癥患者給予相應降鈣處理□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)分泌疾病護理常規(guī)□一級/二級/三級護理□飲食□患者既往基礎用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X線片、DXA骨密度檢查□甲狀旁腺放射性核素檢查□復查異常指標□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹主管醫(yī)師、護士□介紹環(huán)境、設施□介紹住院注意事項□向患者宣教（預防跌倒的宣教）□核對患者、佩戴腕帶□建立入院護理病歷□衛(wèi)生處置：剪指甲、洗澡、更換病號服□一級/二級/三級護理□晨晚間護理□患者安全管理□護理查體□需要時填寫跌倒及壓瘡防范表□需要時請家屬陪伴□心理護理□主管護士與患者溝通，了解并指導心理應對□宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程□告知檢查及操作前后飲食、活動及探視注意事項及應對方式□隨時觀察患者病情變化□遵醫(yī)囑正確使用抗骨質(zhì)疏松藥物□協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查□一級/二級/三級護理□晨晚間護理□患者安全管理□遵醫(yī)囑完成相關檢查□心理護理□遵醫(yī)囑正確給藥□提供并發(fā)癥征象的依據(jù)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3～12天住院第13～14天（出院日）主要診療工作□三級醫(yī)師查房□監(jiān)測血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH、24小時尿鈣、磷□全身骨掃描、骨密度檢查□泌尿系統(tǒng)超聲□進行除外MEN的相關篩查□完善病變甲狀旁腺的定位檢查□根據(jù)體檢、輔助檢查，進行鑒別診斷和確定診斷□根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病□對癥處理，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂□定位診斷明確后聯(lián)系外科會診□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第1天起開始治療）□一級/二級/三級護理□飲食□患者既往基礎用藥□糾正電解質(zhì)紊亂□不能或拒絕手術且者內(nèi)科治療高鈣血癥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□復查血常規(guī)□復查血生化、電解質(zhì)□監(jiān)測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24小時尿Ca□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24小時尿Ca□定期復查腎功能、骨密度□有手術適應證患者建議手術治療主要護理工作□主管護士與患者溝通，了解并指導心理應對□宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程□告知檢查及操作前后飲食、活動及探視注意事項及應對方式□隨時觀察患者病情變化□遵醫(yī)囑正確使用抗骨質(zhì)疏松藥物□協(xié)助