垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）

垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）一、垂體腺瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）釋義■本路徑適用對象為垂體腺瘤。不包括顱咽管瘤，脊索瘤等發(fā)生在鞍區(qū)的其他腫瘤。

■垂體腺瘤的治療手段有多種，包括經額開顱，經鼻蝶入路腫瘤切除等多種方法，本路徑僅適用于經鼻蝶入路，其他治療方式見本病其他手術入路的路徑指南。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing征等。2.輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個月內頭顱MRIT1、T2平掃加強化（含垂體區(qū)放大掃描）；（3）頭顱CT。3.實驗室檢查：可出現內分泌激素水平異常。釋義■功能性垂體腺瘤多有垂體激素水平異常導致的癥狀，如閉經、泌乳，肢端肥大，庫興綜合征等。無功能垂體腺瘤在女性發(fā)病初期多有月經不規(guī)律，閉經等，而在男性發(fā)病初期無明顯癥狀體征，為查體時偶然發(fā)現?；蚰[瘤出現占位效應時出現頭痛，視力下降或視野缺損。

■頭顱MRI平掃和增強可明確腫瘤的位置、大小以及和周圍組織如鞍區(qū)等重要結構的關系。

■垂體激素水平檢查能明確垂體腺瘤性質以及是否存在垂體功能低下。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.手術：經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術。2.術后酌情行內分泌激素治療。3.術后酌情行放射治療。釋義■除垂體泌乳素腺瘤應首選藥物治療外，臨床發(fā)現的垂體腺瘤特別是功能性垂體腺瘤患者，或無功能垂體腺瘤患者出現性功能異?；蛞暳σ曇笆軗p的表現，應首選手術治療，應向患者解釋各種治療方法的利弊以共同制定治療方案。根據各醫(yī)療機構的條件可選擇經鼻蝶入路，也可以選擇冠狀入路開顱等方法，本路徑僅適用于經鼻蝶入路，其他手術方式進入該病的其他路徑。

■術后出現垂體功能低下的患者應予以對癥激素替代治療。

■對腫瘤較小或手術后有明顯腫瘤殘余難以再次手術切除的患者可以行放射治療，包括伽馬刀及常規(guī)放療等。（四）標準住院日為10-14天。釋義■垂體腺瘤患者入院后，常規(guī)檢查，包括鞍區(qū)平掃加增強磁共振及垂體激素檢查等準備1-3天，術后恢復7-11天，總住院時間小于14天的均符合本路徑要求。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。2.當患者同時合并其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義■本路徑適用于非侵襲性垂體腺瘤，當腫瘤巨大并以鞍上為主，或難以一次經鼻蝶竇入路手術切除，需要結合冠切經額開顱等其他手術入路時，不進入本路徑。

■患者如果合并高血壓、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病，需要術前對癥治療時，如果不影響麻醉和手術，不影響術前準備的時間，可進入本路徑。上述慢性疾病如果需要經治療穩(wěn)定后才能手術，術前準備過程先進入其他相應內科疾病的診療路徑。（六）術前準備（術前評估）2-4天。1.所必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）內分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm）；（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側位X光片。2.根據患者病情可選擇：24小時尿游離皮質醇/17-羥皮質類固醇等。釋義■內分泌垂體激素水平檢查包括：甲狀腺功能（T3，T4，TSH，FT3，FT4），生長激素，ACTH，血清皮質醇，性激素六項（泌乳素，雌激素，孕激素，睪酮及FSH，LH）。對功能性垂體腺瘤還應行OGTT，IGF-1或24小時尿游離皮質醇，大小劑量地塞米松抑制實驗等相應檢查。必查項目還包括鞍區(qū)平掃加增強MRI；視力、視野檢查。

■必查項目是確保手術治療安全、有效開展的基礎，術前必需完成。

■為縮短患者住院等待時間，檢查項目可以在患者入院前于門診完成。

■高齡患者或有心肺功能異?；颊?，術前根據病情增加心臟彩超、肺功能、血氣分析等檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。經鼻蝶手術患者術后預防性使用抗菌藥物3天。3.口服強的松5mgtid×3日（術前垂體功能低下的患者，根據化驗結果決定）。釋義■預防性用抗菌藥物，時間為術前口抗生素服三天，靜脈應用為術前30分鐘。經鼻蝶手術患者術后靜脈預防性應用抗菌藥物3天。后口服抗生素3-7天。有腦脊液漏者術后靜脈抗生素應用7天。

■垂體腺瘤經鼻蝶竇入路手術屬于Ⅱ類切口，但由于術中可能用到人工硬膜、術中止血材料，且經鼻蝶入路手術對手術室層流的無菌環(huán)境要求較高，一旦感染可導致嚴重后果。因此可按規(guī)定適當預防性和術后應用抗菌藥物，通常選用三代頭孢菌素。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術方式：經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術。3.手術內置物：（1）硬腦膜修補片（經蝶手術）；（2）顱骨固定材料（開顱手術）。4.術中用藥：抗菌藥物、激素、止血劑、脫水藥。5.輸血：視術中情況決定。6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。釋義■本路徑規(guī)定的經鼻蝶竇入路手術均是在全身麻醉下實施。

■對于缺損的硬膜，可根據情況用人工硬膜或自身筋膜修補。術前用抗菌藥物參考《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》執(zhí)行。對手術時間較長的患者，術中可加用一次抗菌藥物。

■手術是否輸血依照術中出血量而定，必要時輸異體血。（九）術后住院恢復7-10天。1.必須復查的檢查項目：頭顱MRI，根據垂體腺瘤類型復查相關激素水平。2.術后常用藥：抗菌藥物，預防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩癥狀的相應藥物。釋義■術后可根據患者恢復情況做必須復查的檢查項目，并根據病情變化增加檢查的頻次。復查項目并不僅局限于路徑中的項目，建議出院前可復查鞍區(qū)平掃加增強MRI。根據術前患者的視功能有無改變酌情復查視力視野。

■術后用藥不僅僅是抗菌藥物，還應根據病情使用激素、治療尿崩癥的相應藥物等。（十）出院標準。1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。釋義■主治醫(yī)師應在出院前，通過復查的各項檢查并結合患者恢復情況決定是否能出院。如果出現術后明顯垂體功能低下，腦脊液鼻漏，難以控制的尿崩癥、血電解質紊亂，顱內感染等需要繼續(xù)留院治療的情況，超出了路徑所規(guī)定的時間，應先處理并發(fā)癥并符合出院條件后再準許患者出院。（十一）變異及原因分析。1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用：（1）個別垂體微腺瘤須申請垂體動態(tài)強化磁共振檢查；（2）Cushing病：需加做大、小劑量地塞米松抑制試驗；（3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗，查胰島素樣生長因子水平。2.手術切除一般作為首選的治療方法。經鼻蝶路入路或者其他入路術式的選擇，以及是否選用內鏡，需要根據垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經關系特點、術者經驗和習慣、患者的一般狀況等決定。3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術治療。4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術后殘留；（2）病人體質差或合并有其他系統疾病不能耐受手術者。放射治療過程中，若出現瘤卒中、視力下降、失明，應立即停止放射治療，手術挽救視力。5.術后激素替代治療。6.術后隨訪，包括癥狀、內分泌學和影像學檢查。釋義■Cushing?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制實驗，必要時行奧曲肽顯像或巖下竇取血。

■除垂體泌乳素腺瘤外，經鼻蝶竇入路手術切除一般作為首選的治療方法。需要根據垂體腺瘤大小，與周圍血管及神經關系特點等決定是否采用術中導航定位。

■術后激素替代治療。

■術后隨訪，包括癥狀，內分泌學和影像學檢查。

■術后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內感染和神經血管損傷等，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。

■出現變異的原因很多，除了包括路徑中所描述的各種術后并發(fā)癥，還包括醫(yī)療、護理、患者、環(huán)境等多方面的變異原因，為便于總結和在工作中不斷完善和修訂路徑，應將變異原因歸納、總結，以便重新修訂路徑時作為參考。二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房□術前評估□初步確定手術方式和日期□完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄□根據患者病情確定手術方案□完成必要的相關科室會診□術前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強的松5mgtid）□向患者和家屬交代病情，簽署手術同意書，自費協議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術期注意事項□實施手術□完成手術記錄□完成術后病程記錄□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術過程情況及注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□激素替代（必要時）臨時醫(yī)囑：□化驗檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片□內分泌檢查：性激素六項，生長激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大癥），甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm）□24小時尿游離皮質醇/17-羥皮質類固醇（必要時）□請眼科會診（查視力、視野）□頭顱正側位X光片□副鼻竇CT(經鼻蝶入路者)□1個月內的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化□肺功能、超聲心動（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：□二級護理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□患者既往基礎用藥□口服強的松5mgtid×3日（術前垂體功能低下患者）□口服抗菌藥物（經碟入路）□抗菌藥物眼液滴鼻tid×3日（經蝶入路者）臨時醫(yī)囑：□術前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經蝶/經額/其他入路垂體腺瘤切除術□術前禁食水□一次性導尿包□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）□次日改半流食/其他□氧氣吸入，心電監(jiān)護□記24小時出入量□補液□激素替代：氫化可的松100mgivQ12h（經蝶）/地塞米松5-10mgivQ12h(開顱)□靜脈抗菌藥物（經碟入路）□控制血壓和血糖□必要時抑酸治療（預防應激性潰瘍藥物）臨時醫(yī)囑：□抗菌藥物（術前0.5小時用）□氫化可的松100mg（術中用）□鎮(zhèn)痛，止吐□查血常規(guī)，電解質，血氣等，酌情對癥處理□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時用）□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌情）□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境，設施和設備□入院護理評估□宣教，備皮等術前準備□提醒患者明晨禁食水□隨時觀察患者病情變□術后心理和生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-7天（術后第1-2天）住院第6-13天（術后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意意識狀態(tài)、體溫、尿量等，注意水電解質平衡，予對癥處理□注意視力變化□復查頭顱MRI，確認腫瘤切除情況□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□調整激素用量，逐漸減量□經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經蝶手術患者：靜脈抗菌藥物改口服（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天□多尿病人每日查電解質，注意水電解質平衡□根據垂體腺瘤類型及臨床癥狀，復查相關激素□上級醫(yī)師查房，