神經(jīng)內(nèi)科癡呆

癡呆神經(jīng)內(nèi)科1整理課件概述流行病學(xué)臨床表現(xiàn)與診斷常見的癡呆類型治療2整理課件

概述

3整理課件

繼中風(fēng)、心臟病、癌癥和之后，成為第四位死亡原因家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)、病殘及平安問題癡呆尤其是AD易被無視和漏診，僅有缺乏一半的AD病人被診斷。盡早診斷可以盡早接受治療以減慢疾病的開展速度，可以重新進(jìn)行家庭和財(cái)務(wù)安排,以減少損失。4整理課件神經(jīng)精神疾病在我國疾病負(fù)擔(dān)中已占重要地位,而且還將繼續(xù)增加.1990年19.4%,1998年20.8%,2021年23.6%癡呆和酒依賴上升很快。5整理課件

中國神經(jīng)精神疾病的負(fù)擔(dān)(2021)

疾病%DALYs

所有精神神經(jīng)疾病23.6

抑郁癥7.3

腦血管病8.2

癡呆

1.9

雙相疾病1.3

強(qiáng)迫癥1.2

分裂癥1.2

酒依賴0.7

驚恐0.6

其他1.1

自殺(傷)

(4.7)6整理課件流行病學(xué)7整理課件流行病學(xué)世界各地調(diào)查所得的癡呆患病率相差較大，可能與調(diào)查方法、人口樣本以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。國外研究：癡呆患病率為4.8%≥85歲人群中癡呆患病率為31%國內(nèi)研究：≥60歲人群中癡呆患病率為0.75%-4.69%8整理課件

世界各地癡呆患病率比較

9整理課件危險(xiǎn)因素——人口學(xué)因素增齡:年齡是唯一明確的危險(xiǎn)因素年齡每增加5歲,發(fā)病率增加1倍性別:女性患AD的危險(xiǎn)性高于男性低教育程度:癡呆患病率水平與所受教育程度呈負(fù)相關(guān)10整理課件危險(xiǎn)因素——生活習(xí)慣酗酒吸煙重金屬接觸史缺乏體育鍛煉病前興趣狹窄和重大生活事件的積累是AD的危險(xiǎn)因素11整理課件危險(xiǎn)因素——社會(huì)心理因素喪偶缺乏教育精神壓抑負(fù)性生活事件性格內(nèi)向低收入12整理課件危險(xiǎn)因素——遺傳因素家族性AD-淀粉樣蛋白前體早老素1早老素2散發(fā)性ADApoE4載脂蛋白EAD的危險(xiǎn)性與該基因的量以及年齡相關(guān)因素有依賴關(guān)系可能與AD有關(guān)的基因Apoc1、a-抗糜白酶〔ACT〕、HCA-A2、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)基因〔5-HTTDLR〕、過氧化物酶基〔MPO〕13整理課件危險(xiǎn)因素——其他親屬精神病先天愚型家族史左利/混合利手14整理課件危險(xiǎn)因素——

軀體病史和藥物危險(xiǎn)因素中風(fēng)后遺癥、癲癇、糖尿病、前列腺病、動(dòng)脈硬化、高血壓等腦血管性癡呆，視力缺損、腦外傷加劇腦部炎癥反響、甲狀腺功能減退帕金森氏病冠心病和不屬軀體疾病的抑郁癥中毒〔鉛、鋁、硅〕15整理課件臨床表現(xiàn)與診斷16整理課件認(rèn)知的概念一個(gè)智能有機(jī)體必須認(rèn)出環(huán)境中的客體是什么和在何處，并方案和執(zhí)行適合于情景的活動(dòng)。必須保持不斷更新經(jīng)驗(yàn)的記錄，這種記錄在人可以用語言來表達(dá)。－喬治·阿德爾曼主編?神經(jīng)科學(xué)百科全書?17整理課件認(rèn)知功能:是大腦獲得，處理，整合、存儲(chǔ)和檢索信息的能力，它可以由于老齡、各種疾病及包括藥物治療〔如鎮(zhèn)靜、抗精神病等藥〕而受到損害。認(rèn)知功能包括記憶、學(xué)習(xí)、計(jì)算、思維判斷、視覺空間定向、語言、行為18整理課件正常老年人的記憶減退

又稱增齡相關(guān)性記憶減退或良性遺忘癥在癡呆的早期有時(shí)難以區(qū)分兩者的差異。正常老年人的記憶減退的特點(diǎn)是：以機(jī)械記憶減退為主，理解記憶尚可以及回憶記憶減退、再認(rèn)功能保存。19整理課件血管性認(rèn)知功能障礙〔VCI〕病人有獲得性認(rèn)知損害，此種損害〔認(rèn)知功能較病前下降〕可從病史區(qū)分，也可由認(rèn)知測驗(yàn)評(píng)估。20整理課件臨床特征：血管性病因至少由以下兩條〔1〕急性起病；〔2〕階梯式病程；〔3〕病程以延長的平臺(tái)期為標(biāo)志；〔4〕病程以自發(fā)的改善間期為標(biāo)志；

21整理課件〔5〕起病或惡化與腦卒中或低灌注〔如心律失常、手術(shù)間低血壓〕有關(guān)；〔6〕神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥；〔7〕神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；〔8〕在全面認(rèn)知測驗(yàn)中出現(xiàn)片狀認(rèn)知損害。22整理課件影像學(xué)特征：〔1〕一個(gè)或多個(gè)皮層或皮層下卒中或出血；〔2〕腔隙性梗死；〔3〕白質(zhì)缺血性改變；23整理課件輕度認(rèn)知功能障礙〔MCI〕遺忘型MCI阿爾茨海默病〔AD〕的前驅(qū)表現(xiàn)，Petersen等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有記憶減退主訴:如總體衰退量表〔GDS〕3級(jí)或臨床癡呆評(píng)定量表〔CDR〕為0.5分；有記憶減退的客觀證據(jù)：如聽覺詞語記憶測驗(yàn)的延遲回憶得分少于年齡和教育程度匹配組的“均數(shù)-1.5標(biāo)準(zhǔn)差〞；

24整理課件一般認(rèn)知功能和日?；顒?dòng)能力正常；非癡呆：如MMSE>24分或DRS>123分；不符合DSM-Ⅳ和NINCDS-ADRDA有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。25整理課件

癡呆綜合癥的根本病癥記憶障礙：近期記憶

、遠(yuǎn)期記憶、定向紊亂思維和判斷力障礙性格改變：變得墨守成規(guī)，固執(zhí)、偏激、乖戾和自私情感障礙：沮喪、焦慮、情緒不穩(wěn)定、不能自我控制等26整理課件局灶性腦部病癥：失語、失用，亦可出現(xiàn)帕金森氏綜合征還可出現(xiàn)伸跖反射，強(qiáng)握，吸吮等原始反射，嚴(yán)重的可出現(xiàn)大小便失禁、癲癇樣發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無陽性體征。27整理課件臨床表現(xiàn)

遺忘期紊亂期癡呆期28整理課件遺忘期屬于早期，主要是一些認(rèn)知功能的損害。核心病癥：近記憶減退、定向障礙、空間關(guān)系記憶減退、時(shí)間順序記憶、連續(xù)性程序記憶、遠(yuǎn)記憶均減退。情感異常：抑郁、冷淡、興趣低、易倦、注意力不集中、焦慮、易激惹。29整理課件紊亂期

邏輯思維、概括綜合分析能力減退語詞貧乏、刻板言語高級(jí)情感活動(dòng)、羞恥和道德感受累暫時(shí)多變、片斷的妄想定向障礙〔記憶和判斷受損〕計(jì)算、推理、判斷能力明顯下降30整理課件癡呆期

情感冷淡、幼稚、哭笑無常言語能力消失日常生活不能自理大小便失禁肢體攣縮31整理課件輔助檢查神經(jīng)影像學(xué)MRI雙側(cè)顳葉、海馬萎縮，為Alzheimer型癡呆的診斷提供依據(jù)CT腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦堵塞等可為癡呆性質(zhì)和類型提供依據(jù)PET和SPECT頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低其低代謝區(qū)和CT及MRI的萎縮區(qū)一致32整理課件腦電圖

節(jié)律喪失電位降低彌散性低至中電位

與活動(dòng)33整理課件

實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液、血清中APO-E多態(tài)性、Tau蛋白定量、

-淀粉樣蛋白片段測定結(jié)果均為提示性，或間接提示皮質(zhì)功能異常34整理課件診斷步驟臨床+影像學(xué)+神經(jīng)心理檢查DSM－Ⅲ、DSM－Ⅳ、CCMD－2－R、ICD－10NINCDS/ADRDA診斷ADNINDS/AIREN診斷VaD35整理課件臨床常見的癡呆類型36整理課件阿爾茨海默病〔AD〕肯定AD需要病理支持臨床診斷很可能的AD：〔1〕癡呆：臨床檢查和神經(jīng)心理測試兩個(gè)或兩個(gè)以上的認(rèn)知功能缺損37整理課件記憶或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性損害無意識(shí)障礙40-90歲起病〔最多在65歲以后起病〕缺乏系統(tǒng)性疾病或其他引起進(jìn)行性認(rèn)知功能損害的腦部疾病。38整理課件〔2〕支持診斷的特征：某一認(rèn)知功能如言語〔失語癥〕、運(yùn)動(dòng)技能〔失用癥〕、知覺〔失認(rèn)癥〕的進(jìn)行性損害；日常生活功能或行為方式的改變；39整理課件家庭中有類似疾病史，特別是有神經(jīng)病理學(xué)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)者；非特異性EEG改變：如慢波活動(dòng)增強(qiáng)CT有腦萎縮改變40整理課件〔3〕排除性特征：突然起病或卒中后起病在病程早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征起病時(shí)或疾病早期有抽搐發(fā)作或步態(tài)障礙。41整理課件血管性癡呆〔VaD〕臨床很可能血管性癡呆:癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降：有記憶力下降以及兩個(gè)以上的認(rèn)知功能障礙，如定向、注意、語言、視覺空間能力、執(zhí)行能力、運(yùn)動(dòng)控制等其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)過神經(jīng)心理學(xué)測試證實(shí)42整理課件腦血管疾病的診斷：臨床檢查：有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT或MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史。影像學(xué)表現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或大梗死灶或重要功能部位的梗死〔如丘腦、基底前腦〕，或廣泛的腦室周圍白質(zhì)病變。癡呆與腦血管疾病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生在腦卒中后的3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上，或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。43整理課件臨床支持血管性癡呆診斷：①認(rèn)知功能損害的不均勻性〔斑塊狀損害〕；②人格相對(duì)完整；③病程波動(dòng)，屢次腦卒中史；④可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；⑤存在腦血管疾病的危險(xiǎn)因素44整理課件臨床可能的血管性癡呆〔1〕符合上述癡呆的診斷；〔2〕有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；〔3〕癡呆與腦血管疾病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)缺乏。45整理課件確診的血管性癡呆：臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)纖維纏結(jié)〔NFTs〕和老年斑〔SP〕數(shù)，以及其他變性疾病所致的癡呆。46整理課件治療47整理課件總述目前所有治療均為根據(jù)其病因?qū)W假說。除少數(shù)能暫時(shí)改善病癥外，尚無一種方法能自根本上停止其病理學(xué)上的退行性變，或恢復(fù)其智能。48整理課件針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療增加乙酰膽堿含量膽堿酯酶抑制劑(ChEI)是當(dāng)今AD最肯定的對(duì)癥治療措施，并在AD疾病進(jìn)展中可能起神經(jīng)保護(hù)作用。乙酰ChEI可通過減少乙酰膽堿降解而提高突觸裂隙中乙酰膽堿含量49整理課件已證實(shí)有效的藥物：他克林(tacrine)、安里申(Donepezil，aricept)、艾斯能(rivastigmine)、加蘭他敏〔galatamine)、毒扁豆堿、石衫堿甲。他克林的副作用：惡心、嘔吐、灶性肝細(xì)胞壞死。50整理課件煙堿沖動(dòng)劑可能有細(xì)胞保護(hù)作用，能預(yù)防由谷氨酸所致的細(xì)胞毒性。用煙堿治療可減輕細(xì)胞培養(yǎng)中bA的毒性。臨床觀察示AD病人的腦有與認(rèn)知障礙相關(guān)的煙堿樣受體喪失，已把谷氨酸能(glutamatergic-NMDA)拮抗劑(memantine)用于嚴(yán)重AD的治療。51整理課件選擇性乙酰膽堿受體沖動(dòng)劑氨甲酰膽堿(Methacholine)是乙酰膽堿受體高度選擇性沖動(dòng)劑，可顯著提高乙酰膽堿能活性，但它不能通過血腦屏障，需用導(dǎo)管腦內(nèi)注射。治療后，病人的記憶、情緒、行為、學(xué)習(xí)和生活自理能力均有改善；局部病人有惡心，少數(shù)有抑郁。52整理課件雌激素替代治療〔ERT〕雌激素刺激包括乙酰膽堿的神經(jīng)遞質(zhì)，激活NGF，增加腦血流，并可能有神經(jīng)保護(hù)作用。ERT包括：雌性激素、非女性選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(non-feminisingselectiveoestrogenreceptormodulators，SORMs)。53整理課件抗炎治療

抗炎藥物的交叉試驗(yàn)(cross-sectionalstudies)已顯示能降低AD的危險(xiǎn)性。抗炎藥物包括：強(qiáng)的松、消炎痛(indomethacin)、diclofenac、celecoxib(Cox-2抑制劑)。54整理課件

抗淀粉樣物質(zhì)

目的是減少Aβ的產(chǎn)生和沉積β或γ分泌酶(secretase)使APP斷裂成Aβ沉積于AD病人腦內(nèi)NP。在轉(zhuǎn)基因小鼠腦部發(fā)生病理改變前用Aβ42免疫，可預(yù)防β淀粉樣斑的產(chǎn)生。55整理課件

在病理改變發(fā)生后免疫，那么可使病理改變減輕。這可能開辟了一條用免疫/疫苗抗Aβ的新路。不久將于人類啟動(dòng)g分泌酶抑制劑的應(yīng)用。56整理課件細(xì)胞移植

腦內(nèi)與記憶和認(rèn)知有關(guān)腦區(qū)的細(xì)胞，尤其是顳葉、海馬、CA1區(qū)的膽堿能神經(jīng)元功能減