分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑（2016年版）

分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑（2016年版）一、分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南2010版》第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）已行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，合并或不合并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理診斷符合以下條件：1.甲狀腺乳頭狀癌，符合以下一項(xiàng)：（1）腫瘤＞1cm；（2）腫瘤≤1cm但多發(fā)；（3）局部侵犯；（4）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)脈管瘤拴；（6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.甲狀腺濾泡狀癌。3.部分甲狀腺髓樣癌清甲治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，2008年第一版），根據(jù)《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會等，2014版）病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），少數(shù)為Hurthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)?！?31I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會等，2014版）1.再次手術(shù)治療：根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。2.131I治療已行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，合并或不合并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），且符合以下一項(xiàng)或以上者可行131I治療（1）癌灶大于1cm。（2）癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）。（3）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）有脈管瘤拴。3.TSH抑制治療DTC經(jīng)過手術(shù)治療和131I治療后及時(shí)給予TSH抑制治療，首選L-T4口服制劑，DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為高中危的TSH應(yīng)控制在0.1μIu/L以下，治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)為中高危層次者，應(yīng)個(gè)體化抑制TSH至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度，5-10年如無病生存，則可進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C73,D09.301甲狀腺癌疾病編碼,行全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的分化型甲狀腺癌（DTC）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能全項(xiàng)、血糖、血脂。（3）血清甲狀腺功能全項(xiàng)（FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。（4）甲狀腺及雙頸部淋巴結(jié)彩超、肝膽胰脾腎彩超。（5）131I治療后4-10天之間進(jìn)行治療后的131I全身顯像。（6）胸部CT平掃。（7）心電圖。（8）育齡婦女疑懷孕者應(yīng)行孕檢。2.選擇性的檢查項(xiàng)目：（1）甲狀腺131I攝取率。（2）血清TPOAb、PTH。電解質(zhì)、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標(biāo)志物、電解質(zhì)、性激素類項(xiàng)目等（3）心臟彩超（4）有條件的單位131I治療后4-10天之間，除必需行131I全身掃描外，強(qiáng)烈推薦治療后行131ISPECT或SPECT/CT斷層顯像。（5）疑有骨轉(zhuǎn)移的患者需行骨掃描（6）唾液腺顯像。（7）肺功能。（8）甲狀腺掃描。（9）骨密度測定。（10）131I治療前131I全身顯像。3.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。4.合并其他疾病的相關(guān)檢查（七）治療用藥。1.口服碘[131I]化鈉口服溶液治療，治療劑量根據(jù)患者病情而定，如有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等），則酌情調(diào)整給藥劑量。2.DTC患者131I治療后24-72天內(nèi)開始L-T4治療。3.激素類藥物使用：強(qiáng)的松、地塞米松等。4.升白、保肝、護(hù)胃、保護(hù)唾液腺及對癥支持治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀好轉(zhuǎn)，病情改善。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)可手術(shù)切除的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進(jìn)行綜合分析后可再次手術(shù)者，應(yīng)首選手術(shù)治療。2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。3.服用131I后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。二、分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，同期淋巴結(jié)清除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第6天（131I治療準(zhǔn)備日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單、檢查單□首次病程與患者病情評估□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□根據(jù)檢查結(jié)果分析，確定診療方案□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料□確定131I治療劑量□完成病歷記錄□向患者及其家屬交待131I治療前后注意事項(xiàng)□簽署各項(xiàng)知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能全項(xiàng)、血糖、血脂□血清甲狀腺功能全項(xiàng)（血清FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）□甲狀腺及雙頸部淋巴結(jié)彩超、肝膽胰脾腎彩超□胸部CT平掃?！跣碾妶D?！跤g婦女疑懷孕者應(yīng)行孕檢選擇性項(xiàng)目：□甲狀腺131I攝取率?！跣呐K彩超?！跹錞POAb、TRAb、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標(biāo)志物、電解質(zhì)、性激素類項(xiàng)目等□骨掃描。□唾液腺顯像?！醴喂δ??！跫谞钕賿呙?。，□骨密度測定?！?31I全身顯像。長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)行PET/CT檢查等相關(guān)檢查根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療□血鈣降低時(shí)靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣劑及維生素D制劑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□特殊疾病護(hù)理□備激素類、保肝、護(hù)胃、護(hù)唾液腺及升白藥物主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬完成住院程序□介紹設(shè)施及相關(guān)制度□入院患者首次護(hù)理評估、實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□入院宣教及飲食指導(dǎo)□告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)□指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□介紹本病房的環(huán)境以及碘-131治療的特殊性□護(hù)理指導(dǎo)碘-131治療注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理方法□晨起空腹留取化驗(yàn)標(biāo)本□實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□告知特殊檢查的注意事項(xiàng)□指導(dǎo)預(yù)防性用藥方法。□指導(dǎo)碘-131治療注意事和應(yīng)急處理方法。□131I治療前心理疏導(dǎo)及131I相關(guān)知識的健康宣教□告知患者注意事項(xiàng)□指導(dǎo)患者用藥病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（131I治療后第1天）住院第8天（131I治療后第2天）住院第9天（131I治療后第3天）主要診療工作□行131I治療□完成病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□確定有無131I并發(fā)癥□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房，確定有無并發(fā)癥□完成病歷書寫□注意觀察患者有無不良反應(yīng)□131I治療后24-72h內(nèi)開始服用L-T4治療□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房□完成病歷書寫□131I治療后24-72h內(nèi)開始服用L-T4治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療□碘[131I]化鈉口服溶液□131碘-甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□左旋甲狀腺素片50ug～150ug□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療□131碘-甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□左旋甲狀腺素片50ug～150ug□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療□131碘-甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療主要護(hù)理工作□病情觀察□觀察治療反應(yīng)□指導(dǎo)碘-131治療注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理方法?！醣O(jiān)控下進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)□病情觀察□觀察治療反應(yīng)□監(jiān)控下進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)□實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□必要時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□給予心理疏導(dǎo)□指導(dǎo)患者服藥后飲水、口服酸性食物□病情觀察□觀察治療反應(yīng)□監(jiān)控下進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第10-11天（131I治療后第4－5天）住院第12天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房，確定有無131I治療并發(fā)癥和不良情況，決定處理措施□完成病歷書寫□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□左旋甲狀腺素片50ug～150ug□忌碘飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□131