分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑（2016年版）

分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑（2016年版）一、分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南2010版》第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）已行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，合并或不合并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理診斷符合以下條件：1.甲狀腺乳頭狀癌，符合以下一項：（1）腫瘤＞1cm；（2）腫瘤≤1cm但多發(fā)；（3）局部侵犯；（4）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)脈管瘤拴；（6）遠處轉(zhuǎn)移。2.甲狀腺濾泡狀癌。3.部分甲狀腺髓樣癌清甲治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》（中國版，2008年第一版），根據(jù)《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會等，2014版）病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），少數(shù)為Hurthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)?！?31I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會等，2014版）1.再次手術(shù)治療：根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。2.131I治療已行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，合并或不合并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），且符合以下一項或以上者可行131I治療（1）癌灶大于1cm。（2）癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）。（3）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）有遠處轉(zhuǎn)移。（5）有脈管瘤拴。3.TSH抑制治療DTC經(jīng)過手術(shù)治療和131I治療后及時給予TSH抑制治療，首選L-T4口服制劑，DTC復(fù)發(fā)危險度為高中危的TSH應(yīng)控制在0.1μIu/L以下，治療不良反應(yīng)風(fēng)險為中高危層次者，應(yīng)個體化抑制TSH至接近達標的最大可耐受程度，5-10年如無病生存，則可進行甲狀腺激素替代治療。（四）臨床路徑標準住院日為≤12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C73,D09.301甲狀腺癌疾病編碼,行全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的分化型甲狀腺癌（DTC）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能全項、血糖、血脂。（3）血清甲狀腺功能全項（FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。（4）甲狀腺及雙頸部淋巴結(jié)彩超、肝膽胰脾腎彩超。（5）131I治療后4-10天之間進行治療后的131I全身顯像。（6）胸部CT平掃。（7）心電圖。（8）育齡婦女疑懷孕者應(yīng)行孕檢。2.選擇性的檢查項目：（1）甲狀腺131I攝取率。（2）血清TPOAb、PTH。電解質(zhì)、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標志物、電解質(zhì)、性激素類項目等（3）心臟彩超（4）有條件的單位131I治療后4-10天之間，除必需行131I全身掃描外，強烈推薦治療后行131ISPECT或SPECT/CT斷層顯像。（5）疑有骨轉(zhuǎn)移的患者需行骨掃描（6）唾液腺顯像。（7）肺功能。（8）甲狀腺掃描。（9）骨密度測定。（10）131I治療前131I全身顯像。3.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。4.合并其他疾病的相關(guān)檢查（七）治療用藥。1.口服碘[131I]化鈉口服溶液治療，治療劑量根據(jù)患者病情而定，如有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等），則酌情調(diào)整給藥劑量。2.DTC患者131I治療后24-72天內(nèi)開始L-T4治療。3.激素類藥物使用：強的松、地塞米松等。4.升白、保肝、護胃、保護唾液腺及對癥支持治療。（八）出院標準。癥狀好轉(zhuǎn)，病情改善。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)可手術(shù)切除的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或遠處轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進行綜合分析后可再次手術(shù)者，應(yīng)首選手術(shù)治療。2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。3.服用131I后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。二、分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，同期淋巴結(jié)清除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：≤12天時間住院第1天住院第2-5天住院第6天（131I治療準備日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單、檢查單□首次病程與患者病情評估□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□根據(jù)檢查結(jié)果分析，確定診療方案□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料□確定131I治療劑量□完成病歷記錄□向患者及其家屬交待131I治療前后注意事項□簽署各項知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能全項、血糖、血脂□血清甲狀腺功能全項（血清FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）□甲狀腺及雙頸部淋巴結(jié)彩超、肝膽胰脾腎彩超□胸部CT平掃。□心電圖?！跤g婦女疑懷孕者應(yīng)行孕檢選擇性項目：□甲狀腺131I攝取率?！跣呐K彩超?！跹錞POAb、TRAb、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標志物、電解質(zhì)、性激素類項目等□骨掃描?！跬僖合亠@像。□肺功能。□甲狀腺掃描。，□骨密度測定?！?31I全身顯像。長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□必要時行PET/CT檢查等相關(guān)檢查根據(jù)病情補充相關(guān)治療□血鈣降低時靜脈補鈣或口服鈣劑及維生素D制劑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□特殊疾病護理□備激素類、保肝、護胃、護唾液腺及升白藥物主要護理工作□協(xié)助患者及家屬完成住院程序□介紹設(shè)施及相關(guān)制度□入院患者首次護理評估、實施相應(yīng)級別護理□入院宣教及飲食指導(dǎo)□告知相關(guān)檢驗項目及注意事項□指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查□介紹本病房的環(huán)境以及碘-131治療的特殊性□護理指導(dǎo)碘-131治療注意事項和應(yīng)急處理方法□晨起空腹留取化驗標本□實施相應(yīng)級別護理□指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查□告知特殊檢查的注意事項□指導(dǎo)預(yù)防性用藥方法?！踔笇?dǎo)碘-131治療注意事和應(yīng)急處理方法。□131I治療前心理疏導(dǎo)及131I相關(guān)知識的健康宣教□告知患者注意事項□指導(dǎo)患者用藥病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（131I治療后第1天）住院第8天（131I治療后第2天）住院第9天（131I治療后第3天）主要診療工作□行131I治療□完成病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□確定有無131I并發(fā)癥□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房，確定有無并發(fā)癥□完成病歷書寫□注意觀察患者有無不良反應(yīng)□131I治療后24-72h內(nèi)開始服用L-T4治療□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房□完成病歷書寫□131I治療后24-72h內(nèi)開始服用L-T4治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情補充相關(guān)治療□碘[131I]化鈉口服溶液□131碘-甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□左旋甲狀腺素片50ug～150ug□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情補充相關(guān)治療□131碘-甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□左旋甲狀腺素片50ug～150ug□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情補充相關(guān)治療□131碘-甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療主要護理工作□病情觀察□觀察治療反應(yīng)□指導(dǎo)碘-131治療注意事項和應(yīng)急處理方法?！醣O(jiān)控下進行護理指導(dǎo)□病情觀察□觀察治療反應(yīng)□監(jiān)控下進行護理指導(dǎo)□實施相應(yīng)級別護理□必要時指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查□給予心理疏導(dǎo)□指導(dǎo)患者服藥后飲水、口服酸性食物□病情觀察□觀察治療反應(yīng)□監(jiān)控下進行護理指導(dǎo)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10-11天（131I治療后第4－5天）住院第12天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房，確定有無131I治療并發(fā)癥和不良情況，決定處理措施□完成病歷書寫□上級醫(yī)師電話或監(jiān)控查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□影像與核醫(yī)學(xué)護理常規(guī)□根據(jù)病情實施相應(yīng)級別護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□預(yù)防放射性治療副反應(yīng)的藥物□左旋甲狀腺素片50ug～150ug□忌碘飲食臨時醫(yī)囑：□131