宮頸脫落細(xì)胞診斷要點(diǎn)及質(zhì)量控制

宮頸脫落細(xì)胞診斷要點(diǎn)

及質(zhì)量控制

細(xì)胞學(xué)檢查流程填寫申請單,

提供相關(guān)的臨床資料制作滿意的巴氏涂片取材充分涂片薄、均勻(液基制片取材器即時(shí)、充分清洗)涂片即時(shí)、充分固定染色清晰即時(shí)封片閱片及報(bào)告查閱報(bào)告及臨床處理標(biāo)本采集采集到宮頸外口粘膜細(xì)胞和宮頸管區(qū)域成份是普查成功的第一步。1 工具選擇：宮頸刷、刮板、棉簽等2 取材方法：保證宮頸外口、移行區(qū)或頸管成份的取樣移行帶：宮頸最初的鱗狀柱狀連接處與青春期后功能性鱗狀柱狀連接處之間的區(qū)域。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)采樣過程中，將宮頸刷向同一方向轉(zhuǎn)3-5圈，不要太用力或轉(zhuǎn)得過多以免出血沖淡細(xì)胞并使用恰當(dāng)?shù)牧Χ缺ＷC取到更多的細(xì)胞。經(jīng)期不能取材。分泌物太多時(shí)要用干綿簽擦干凈后再取。宮頸糜爛嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)不要超過3圈，以免出血。旋轉(zhuǎn)時(shí)向同一方向，不要來回轉(zhuǎn)動(dòng)以免加大創(chuàng)傷引起出血在接受檢驗(yàn)前的24個(gè)小時(shí)應(yīng)該避免灌洗陰道、性交和使用陰道塞藥宮頸刷刮 板棉 簽傳統(tǒng)巴氏涂片用木制刮板（Ayre刮板）取子宮頸陰道部標(biāo)本涂片玻片標(biāo)記清楚,輕輕均勻?qū)?biāo)本涂抹于玻片的2/3區(qū)域內(nèi)巴氏染色的操作方法四個(gè)步驟1234Concept核染色胞漿染色Concept透明固定固 定目的：細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)凝固，細(xì)胞結(jié)構(gòu)長久保存種類：濕固定 潮干固定 干固定固定液：95%酒精 15-30分鐘注意事項(xiàng)：固定液濃度固定液使用后一定要過濾后方可重復(fù)使用不同病人標(biāo)本應(yīng)分開固定核染色蘇木素液浸染時(shí)間一般在3-5min，但是必須隨氣溫和染料情況而酌情改變。夏季或和新配制的蘇木素染液容易著色，時(shí)間要縮短冬季和應(yīng)用已久較稀釋的蘇木素液不易著色，時(shí)間要延長。“夏短冬長”染色太深--過診斷（假陽性）染色過淺--漏診（假陰性）胞漿染色胞漿染色在巴氏方法中亦稱為OG—EA染色，它包括橘黃G6（OG）和EA36兩部分染色。由于橘黃G是一種小分子染料，能夠很快地作用于胞漿，一般染色時(shí)間不宜過長，通常1-2min。對(duì)于宮頸、陰道上皮中非正常角化細(xì)胞和角化型鱗癌細(xì)胞的胞漿中都可以出現(xiàn)鮮艷的橘黃色。巴氏胞漿染色分區(qū)不同分化的細(xì)胞宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)TBS（2014）報(bào)告系統(tǒng)理論創(chuàng)新：巴氏分級(jí)（五級(jí)）—TBS診斷形式（TBS-1991系統(tǒng)TBS-2001系統(tǒng)TBS-2014系統(tǒng)）實(shí)現(xiàn)細(xì)胞病理學(xué)術(shù)語與組織病理學(xué)術(shù)語基本統(tǒng)一。DR.GEORGEPAPANICOLAOU

(1883-1962)細(xì)胞病理學(xué)檢查的發(fā)展趨勢TBS診斷系統(tǒng)早已替代巴氏分級(jí)宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)TBS（2014）報(bào)告系統(tǒng)標(biāo)本類型標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估判讀結(jié)果提出適當(dāng)建議(建議應(yīng)該明確,與專業(yè)組織出版的臨床隨訪指南一致)TBS(2014)報(bào)告系統(tǒng)內(nèi)容列出是傳統(tǒng)涂片、液基制片還是其他標(biāo)本類型標(biāo)本類型TBS(

2014)維持TBS(

2001)對(duì)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估的分類及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估僅分為滿意和不滿意兩大類TBS(

2014)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估(列出有無化生細(xì)胞和頸管細(xì)胞；有無血細(xì)胞或炎細(xì)胞影響等其它質(zhì)量問題)一般具備以下3點(diǎn)：⑴有明確的標(biāo)記；⑵有相關(guān)的臨床資料；⑶有足夠量的保存好的鱗狀上皮細(xì)胞(常規(guī)涂片至少有8000個(gè)，液基標(biāo)本至少5000個(gè)，對(duì)于絕經(jīng)萎縮、

放化療后、子宮切除后的婦女可以少至2000個(gè))。此外，只要有不正常細(xì)胞(ASC-US、AGC或更嚴(yán)重異常)的標(biāo)本都屬于滿意的范圍。TBS(

2014)滿意標(biāo)本滿意標(biāo)本10xFN

22年齡末次月經(jīng)疾病史尤其是婦科病史（包括有無用避孕器、藥）體檢情況（宮頸、子宮、附件）以前的細(xì)胞學(xué)檢查正在進(jìn)行或進(jìn)行過的治療（放化療）相關(guān)的臨床資料分為兩類:⑴拒絕接收的標(biāo)本：①申請單及標(biāo)本缺乏明確標(biāo)記。②玻片破碎，不能被修復(fù)。(2)經(jīng)評(píng)價(jià)不滿意的標(biāo)本①保存好的鱗狀上皮細(xì)胞在常規(guī)涂片不足8000個(gè)，在液基薄片不足5000個(gè)。②由于血液、炎細(xì)胞、細(xì)胞過度重疊、固定差、過度干燥、污染等因素影響75%以上的鱗狀上皮細(xì)胞觀察TBS(

2014)不滿意標(biāo)本不滿意涂片總體分為三類：

未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞（Negative

forIntraepithelialLesionor

Malignancy，NILM）其它（宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)在45歲以后婦女涂片中）●上皮細(xì)胞異常TBS(2014)細(xì)胞學(xué)判讀TBS

(2014)細(xì)胞學(xué)判讀涂片中有明顯的短小球桿菌而無乳酸桿菌,出現(xiàn)線索細(xì)胞：球桿菌均勻地覆蓋在鱗狀上皮細(xì)胞胞漿上和邊緣，細(xì)胞膜變得模糊。NILM(菌群失調(diào)，提示細(xì)菌性陰道病)多見于用宮內(nèi)避孕器(IUD)的婦女,鏡下菌團(tuán)呈棉絮狀伴有周圍腫脹的菌絲,常有許多白細(xì)胞貼附在菌落,涂片背景中常有以中性粒細(xì)胞為主的急性炎性改變。NILM(形態(tài)符合放線菌的細(xì)菌)呈梨形、卵圓形或圓形，直徑15～30μ

m，巴氏染色胞漿呈淡灰色，有嗜伊紅胞漿顆粒和偏位的梭形核，一般見不到鞭毛。感染者上皮細(xì)胞顯示明顯的核周暈，涂片背景中有較多細(xì)胞碎屑和退變的白細(xì)胞。NILM(陰道滴蟲)NILM-滴蟲80%的真菌性陰道炎是由白色念珠菌引起，其余是由其他真菌引起。涂片中可見假菌絲和孢子及上皮細(xì)胞被菌絲穿捆,感染者上皮細(xì)胞可出現(xiàn)核周暈、胞漿空泡和核染色質(zhì)集結(jié)，涂片背景中退變的白細(xì)胞及其碎屑增多。NILM(形態(tài)符合白色念珠菌)感染生殖道的主要是皰疹Ⅱ型病毒。被感染細(xì)胞核增大，可以是單核或鑲嵌的多核，核膜增厚，核呈“毛玻璃”樣改變,核內(nèi)可出現(xiàn)嗜酸性包涵體，包涵體周圍常有空暈或透明帶環(huán)繞。NILM(符合單純皰疹病毒的細(xì)胞學(xué)改變)NILM(單純皰疹病毒感染)反應(yīng)性細(xì)胞改變常表現(xiàn)得混雜，與臨床相關(guān)聯(lián)。當(dāng)存在有意義的不典型改變可能被認(rèn)為是癌前病變或是癌，病變會(huì)被錯(cuò)誤劃分在上皮細(xì)胞異常范圍內(nèi)。NILM-

反應(yīng)性改變鱗狀細(xì)胞核增大，是正常中層細(xì)胞核的1～2倍或較多頸管細(xì)胞核增大可以更多,雙核或多核可見，核膜光滑,核淡染或輕微深染，顯著的單個(gè)或多個(gè)核仁可以存在,胞漿可以顯示出多彩、空泡或核周暈,可以出現(xiàn)修復(fù)細(xì)胞：細(xì)胞成片出現(xiàn)、單層平鋪、核極向保持，核仁顯著，可以有多核和核分裂像。NILM-與炎癥有關(guān)的反應(yīng)性細(xì)胞改變炎性反應(yīng)性改變細(xì)胞可以單個(gè)散在，也可以成小團(tuán)（常5～15個(gè)細(xì)胞）,核退變常明顯,

核仁可以顯著,胞漿量不同，常有大的胞漿空泡使細(xì)胞呈印戒狀表現(xiàn),有時(shí)單個(gè)上皮細(xì)胞核增大、核漿比例高,

相似于砂粒體的鈣化可以不同程度的存在。NILM-與IUD相關(guān)的反應(yīng)性改變細(xì)胞的大小顯著增加但核漿比例無明顯增加，畸形細(xì)胞可以出現(xiàn),核大小可以不同，雙核、多核常見。核染色質(zhì)可以輕度增加，增大的核可以顯示退變，如蒼白、皺縮或染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清、核內(nèi)空泡,可見空泡狀或多彩的胞漿,如果同時(shí)存在修復(fù)，可以有顯著的單個(gè)或多個(gè)核仁。NILM-與放療有關(guān)的反應(yīng)性改變放療反應(yīng)見于產(chǎn)后、絕經(jīng)后和兒童。涂片主要為外底層細(xì)胞，可以單個(gè)散在或單層平鋪，單層平鋪的外底層細(xì)胞保持良好的極向。NILM-萎縮萎

縮出現(xiàn)以下兩種類型細(xì)胞:過度角化細(xì)胞：無核表層樣鱗狀細(xì)胞,單獨(dú)或成片出現(xiàn)，細(xì)胞多角形，胞漿嗜伊紅或桔黃色，在核的部位留有空暈。

角化不全細(xì)胞：小的表層樣細(xì)胞，核固縮，胞漿嗜伊紅或桔黃色。NILM-角化反應(yīng)TBS

(2014)上皮細(xì)胞異常是一種低度危險(xiǎn)的上皮內(nèi)病變,大多數(shù)由hr-HPV短暫的感染引起,細(xì)胞不正常改變一般限于中層或表層型鱗狀上皮細(xì)胞低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)可以有三種類型細(xì)胞:單核或多核大細(xì)胞、角化不良細(xì)胞和挖空細(xì)胞。診斷標(biāo)準(zhǔn):細(xì)胞單個(gè)散在或成片排列，胞界清,核不正常一般限于中、表層鱗狀細(xì)胞,核增大至少是正常中層細(xì)胞核的3倍，大小和形狀有明顯不同,核漿比例升高,

可有雙核或多核，染色質(zhì)增多,核膜或清晰可見、有輕微不規(guī)模則或因染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊而不明顯,挖空細(xì)胞（清晰勾畫的、明亮的核周帶和致密、深染的胞漿緣）。低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)LSILhr-HPV陽性率: 75%-85%(82.3%)?；顧z組織病理結(jié)果為HSIL(CIN2+)的發(fā)生率:14%-20%(15.6%)。LSIL隨訪結(jié)果LSIL隨訪結(jié)果主要由hr-HPV持續(xù)感染引起,形態(tài)學(xué)改變常發(fā)生在較小、較不成熟的鱗狀上皮細(xì)胞,細(xì)胞核漿比例明顯升高,有高的危險(xiǎn)進(jìn)展到浸潤癌。高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)細(xì)胞單個(gè)散在或成片或合體狀排列，核不正常主要發(fā)生在不成熟鱗狀細(xì)胞，也可以是角化胞漿的細(xì)胞，核增大程度與LSIL相同或較小，胞漿面積小，核漿比例顯著升高，染色質(zhì)明顯增多，染色質(zhì)顆?；蚣?xì)或粗，分布尚均勻，核膜不規(guī)則，一般無核仁。高度鱗狀上皮內(nèi)病變

(HSIL)HSILhr-HPV感染率:

>90%(96.5%)陰道鏡活檢組織病理結(jié)果為CIN2+的發(fā)生率:

53%-66%(65.3%)。LEEP術(shù)后組織病理結(jié)果為CIN2及更嚴(yán)重病變的發(fā)生率：84%-97%。浸潤癌發(fā)生率：2%

±HSIL隨訪結(jié)果患者：女，62歲初診主訴：次全子宮術(shù)后20余年初診查體：宮頸（-）TCT診斷：HSIL陰道鏡擬診：正常、宮頸管搔刮送病檢病例1（宮頸管）粘液及少許游離松散的異型鱗狀上皮，至少考慮高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN3）。SIL難以確定是HSIL還是LSIL偶爾可以遇到標(biāo)本中細(xì)胞學(xué)特征介于LSIL和HSIL之間。對(duì)于這種病例,

TBS-2014提出：①

可以報(bào)告為SIL，但需在報(bào)告中評(píng)論解釋這種不確定的性質(zhì)，②

也可采用LSIL和ASC-H兩個(gè)判讀結(jié)果，表明LSIL確切存在，還有一些細(xì)胞提示HSIL的可能。非典型鱗狀細(xì)胞

(ASC)細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變提示SIL但不足以明確診斷ASC定義有診斷意義的細(xì)胞太少非典型細(xì)胞-不能除外鱗狀上皮內(nèi)高度病變(ASC-H)非典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義(ASC-US)ASC分類:ASC影響因素:篩查人群診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本質(zhì)量細(xì)胞學(xué)工作者經(jīng)驗(yàn)ASC

發(fā)生率及影響因素ASC-US 90-95%of

ASCASC-H5-10%of

ASCASC-US

、

ASC-H與ASC的百分比細(xì)胞核增大是正常中層鱗狀細(xì)胞核的2.5-3倍,核漿比例稍有升高，核大小和形狀可以不同，可以有雙核,染色質(zhì)輕度增多，分布均勻,核膜常光滑，但也可以有不規(guī)則,常有整個(gè)涂片的改變。ASC-USASC-US幾種類型非典型細(xì)胞具有成熟中層鱗狀細(xì)胞的胞質(zhì)非典型萎縮細(xì)胞非典型角化不全鱗狀細(xì)胞非典型修復(fù)非典型化生細(xì)胞可疑HPV反應(yīng)細(xì)胞樣本評(píng)估不十分滿意的非典型細(xì)胞ASC-US兩種類型：①非典型不成熟化生型常單個(gè)散在或呈小的細(xì)胞群(<10個(gè)細(xì)胞)細(xì)胞大小與不成熟化生細(xì)胞一致，核是正?；?xì)胞核的1.5-

2.5倍，核漿比例接近HSIL

。ASC-HASC-H②擁擠細(xì)胞片細(xì)胞片中核擁擠、重疊、極向紊亂或難以辯認(rèn),細(xì)胞有鱗狀分化的特點(diǎn)（細(xì)胞多角形、胞漿致密）。ASC-HASC-HHR-HPV陽性率:ASC-US:

30%-60%ASC-H: >70%陰道鏡活檢組織病理結(jié)果為CIN2+的發(fā)生率:ASC-US: 3%-15%ASC-H

: 30%-40%ASC隨訪結(jié)果除HSIL特點(diǎn)外可以有:細(xì)胞大小和形態(tài)顯著不一致，明顯的核和漿畸形,明顯增大的單個(gè)或多個(gè)核仁,染色質(zhì)明顯的分布不均,涂片背景中常有壞死、出血和癌細(xì)胞碎片。鱗狀細(xì)胞癌（SCC）SCCSCC腺細(xì)胞異常腺細(xì)胞異?！诸惙堑湫拖偌?xì)胞（頸管/宮內(nèi)膜/不能明確來源 ）-無特殊指定(AGC-NOS)非典型腺細(xì)胞（頸管/不能明確來源）-傾向腫瘤(AGC-N)宮頸管原位腺癌(AIS)腺癌（頸管、宮內(nèi)膜、子宮以外）定義:頸管細(xì)胞的不典型超過了反應(yīng)性或修復(fù)性改變但缺乏原位腺癌或浸潤腺癌的特點(diǎn)。非典型頸管細(xì)胞-無特殊指定(AGC-NOS)細(xì)胞成片狀或條索狀排列,核增大超出正常頸管柱狀細(xì)胞核的3-5倍有輕度重疊,核有輕度的大小、

形狀不同和染色質(zhì)增加,核仁常見胞漿豐富，胞界可辨。AGC-NOS判讀標(biāo)準(zhǔn)AGC-NOS非典型頸管細(xì)胞傾向腫瘤

(AGC-N)定義:頸管細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變無論在數(shù)量上還是在質(zhì)量上均不足以判讀為原位腺癌或浸潤腺癌。細(xì)胞單層平鋪、條索狀或玫瑰花樣排列,細(xì)胞片失去蜂窩狀結(jié)構(gòu)，胞界不清,核漿比例增加，核增大、增長、大小和形狀不同,核顯著擁擠重疊、成層，在細(xì)胞團(tuán)或條索的邊緣有成層、柵欄狀排列的細(xì)胞核,染色質(zhì)增多、顆粒狀,核仁一般不明顯,核分裂像可見。AGC-N判讀標(biāo)準(zhǔn)AGC-N頸管腺上皮的高度病變，特點(diǎn)是核增大、深染、成層，核分裂活躍，但沒有浸潤。頸管原位腺癌（AIS）AIS判讀標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)改變相似于非典型頸管細(xì)胞傾向瘤變，但更顯著:核增長、深染、有廣泛重疊,核漿比例增加，胞漿量明顯減少，胞界不清,核大小形狀顯著不同,核輪廓不規(guī)則,染色質(zhì)粗顆粒狀,均勻分布,排列結(jié)構(gòu):擁擠的細(xì)胞團(tuán),假復(fù)層,條索狀或柵欄狀,玫瑰花樣,羽毛狀,單個(gè)非典型細(xì)胞,可以有核仁,但不顯著,核分裂像可見,凋亡體可見。AISAIS患者：女，47歲初診主訴：陰道分泌物增多5年，接觸性出血2月初診查體：宮頸：光滑、輕度肥大TCT診斷：HSIL HPV分型檢測：18+陰道鏡擬診：HSIL取宮頸活檢送病檢病例2（宮頸活檢）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN3），累及腺體，原位腺癌。行宮頸LEEP錐切術(shù)：（宮頸）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN3）,累及腺體，原位腺癌，內(nèi)口切緣見CIN3

。隨后行全子宮切除：（

LEEP錐切術(shù)后宮頸）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN3）。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以與原位腺癌重疊,單個(gè)散在、細(xì)胞片、三維細(xì)胞團(tuán)和合體狀排列常見,細(xì)胞核增大、染色質(zhì)分布不規(guī)則的,可有大核仁,細(xì)胞可以是圓形、卵圓形或維持柱狀形態(tài)，胞漿常有細(xì)小空泡,腫瘤素質(zhì)可見,可以伴有不正常的鱗狀細(xì)胞。頸管腺癌頸管腺癌頸管腺癌子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常脫落（大于等于45歲）非典型宮內(nèi)膜細(xì)胞（AGC）宮內(nèi)膜腺癌細(xì)胞子宮內(nèi)膜細(xì)胞(TBS-2014)在育齡婦女月經(jīng)的后半周期或是在絕經(jīng)后的婦女涂片中出現(xiàn)了宮內(nèi)膜細(xì)胞稱子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常脫落。TBS系統(tǒng)不要求報(bào)告45歲以下婦女宮內(nèi)膜異常脫落，因?yàn)樵诖四挲g段發(fā)生癌的可能性極小，絕經(jīng)后婦女涂片中出現(xiàn)宮內(nèi)膜細(xì)胞是有意義的發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)宮內(nèi)膜細(xì)胞的不正常脫落是良性的，但有發(fā)生宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，在45歲以后這種危險(xiǎn)增加。子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常脫落子宮內(nèi)膜細(xì)胞子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常脫落的原因非典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞脫落的非典型宮內(nèi)膜細(xì)胞不管是否與月經(jīng)周期有關(guān)都是不正常表現(xiàn)。非典型宮內(nèi)膜細(xì)胞表現(xiàn)為核增大，染色質(zhì)增多、不規(guī)則和出現(xiàn)核仁。輕度非典型表現(xiàn)為核增大，核漿比例增高。中度非典型時(shí)核深染，染色質(zhì)不正常，重度非典型時(shí)存在明顯的核仁 。形成原因：子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、激素治療、產(chǎn)后、器械（如IUD）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生癌的危險(xiǎn)也隨年齡增加非典型