神內(nèi)常見(jiàn)急癥識(shí)別與處理

神經(jīng)科常見(jiàn)急癥識(shí)別與處理1整理課件意識(shí)障礙頭痛腦卒中癲癇2整理課件PART意識(shí)障礙3整理課件意識(shí)障礙意識(shí)是個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀體的感知能力?！惨庾R(shí)是較高級(jí)的大腦功能，人類(lèi)在清醒時(shí)，能對(duì)周?chē)h(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過(guò)去類(lèi)似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識(shí)〕思維活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn)。這些行為的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱(chēng)為昏迷。維持意識(shí)正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì)意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面。當(dāng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可導(dǎo)致不同程度覺(jué)醒水平的障礙，而意識(shí)內(nèi)容變化那么主要由大腦皮質(zhì)病變?cè)斐伞?整理課件意識(shí)障礙顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。顱外疾病主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)；肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過(guò)程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)〔去甲新福林、苯乙醇胺〕，取代了去甲腎上腺素〔競(jìng)爭(zhēng)性抑制〕，從而發(fā)生肝昏迷；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙；低血糖時(shí)由于腦部能量供給降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。5整理課件意識(shí)障礙步驟1－生命體征評(píng)價(jià)與支持步驟2－病史采集意識(shí)障礙的發(fā)生過(guò)程、伴隨病癥等。既往內(nèi)外科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。平時(shí)的意識(shí)水平、智能、言語(yǔ)、與家人的交流、尿便、肢體活動(dòng)情況。6整理課件意識(shí)障礙步驟3－內(nèi)科系統(tǒng)查體呼吸模式的改變間腦或以上水平：潮式呼吸中腦：潮式呼吸或深大呼吸中腦下部或橋腦上部：長(zhǎng)吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸體溫發(fā)熱：感染〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦病〕。低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量。血壓高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反響。低血壓：休克、中樞性循環(huán)衰竭。7整理課件意識(shí)障礙氣味酒味：急性酒精中毒肝臭味：肝昏迷爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷中毒氨味：尿毒癥其他情況肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫肺性腦?。鹤辖C、氣喘、桶狀胸、肺部羅音尿毒癥腦病、透析性腦病時(shí)：全身肌陣攣發(fā)作8整理課件意識(shí)障礙步驟5－神經(jīng)系統(tǒng)查體意識(shí)障礙水平的判斷腦膜刺激征伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等瞳孔改變一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動(dòng)脈瘤。一側(cè)瞳孔縮?。篐orner綜合征。雙側(cè)瞳孔縮小：橋腦出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。雙側(cè)瞳孔散大：癲癇、腦疝晚期。9整理課件意識(shí)障礙眼球位置或活動(dòng)異常雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動(dòng)神經(jīng)受損。雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變。⑤眼底視乳頭水腫：高顱壓急性眼底出血：SAH⑥癱瘓面癱：壓眶時(shí)面部的收縮動(dòng)作/呼吸時(shí)面部肌肉動(dòng)度。肢體癱瘓：肢體對(duì)痛刺激的躲避反響、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。10整理課件意識(shí)障礙步驟六－輔助檢查影像檢查：CT、MRI病人只要無(wú)絕對(duì)禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大局部腦血管病、腫瘤、外傷等造成的意識(shí)障礙。影像檢查可能發(fā)現(xiàn)不了或可能漏診的情況：CT:代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。MR:代謝性腦病、腦缺血〔低灌注〕、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。血、尿常規(guī)、血?dú)?、生化、血氨等毒物檢查腰穿：壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷具有決定性意義。在疑心高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。11整理課件意識(shí)障礙意識(shí)障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識(shí)障礙。內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙一般不伴有局灶性的病癥和體征而僅表現(xiàn)意識(shí)水平的下降，但不是絕對(duì)的，特別是低血糖表現(xiàn)把戲繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病。通過(guò)詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。12整理課件意識(shí)障礙一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙－譫妄定向力和自知力差，明顯的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)、以幻視為主，躁動(dòng)不安、失眠，高齡患者多見(jiàn)、夜重晝輕。往往沒(méi)有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒(méi)有失語(yǔ)而言語(yǔ)內(nèi)容不正常。病因代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱、心肌梗死、呼衰等。處理給予鎮(zhèn)靜治療后〔氟哌啶醇等〕多數(shù)能在較短時(shí)間內(nèi)緩解。必要時(shí)可給予利培酮、奧氮平等。13整理課件PART頭痛14整理課件頭痛國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)(ICHD-Ⅱ)第一局部：原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛第二局部：繼發(fā)性頭痛5.頭痛由于頭和/或頸部外傷6.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病7.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病8.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷9.頭痛由于感染10.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患11.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患12.頭痛由于精神疾病第三局部：顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性面痛13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛15整理課件頭痛16整理課件頭痛對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無(wú)特殊體檢發(fā)現(xiàn)，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等檢查，可對(duì)癥處理觀察。如果發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛的可能，可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確診斷:(1)突然發(fā)生的頭痛:需考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變的可能，可行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查。(2)逐漸加重的頭痛:需排除顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫等可能，神經(jīng)影像學(xué)檢查可以鑒別。對(duì)于發(fā)作頻度逐漸增加的慢性頭痛患者還須排除止痛藥過(guò)量使用性頭痛的可能。(3)伴有系統(tǒng)性病變征象(如發(fā)熱、頸強(qiáng)直、皮疹)的頭痛:應(yīng)注意顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎等可能，除了神經(jīng)影像學(xué)檢查外，可進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和腦脊液檢查。(4)伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥和體征(除典型的視覺(jué)、感覺(jué)先兆之外)、認(rèn)知障礙的頭痛:多繼發(fā)于顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結(jié)締組織疾病等情況，須行神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖、腰穿或血液檢查等以明確診斷。(5)50歲后的新發(fā)頭痛:可行神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)占位病變?nèi)缫捎蟹f動(dòng)脈炎應(yīng)檢側(cè)血沉、C反響蛋白水平，必要時(shí)可進(jìn)行括檢確診。(6)妊娠期或產(chǎn)后頭痛:需注意皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中的可能，可行MRv等神經(jīng)影像學(xué)檢查。(7)癌癥患者或艾滋病(AIDs)患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛:應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查，排除轉(zhuǎn)移瘤、時(shí)機(jī)性感染等可能。17整理課件頭痛老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性/繼發(fā)性頭痛。年輕患者中偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大局部。老年頭痛的常見(jiàn)原因：腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死、慢性硬膜下血腫。腫瘤：原發(fā)腫瘤〔膠質(zhì)瘤、腦膜瘤〕、轉(zhuǎn)移瘤〔腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移〕。感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿〕高血壓腦病三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥青光眼、顳動(dòng)脈炎、枕大神經(jīng)痛低顱壓性頭痛。硬腦膜病變。18整理課件頭痛青光眼可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒(méi)有視力下降而容易誤診。查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無(wú)法窺入。顳動(dòng)脈炎沿顳動(dòng)脈走行區(qū)，劇烈、持續(xù)性、波動(dòng)性疼痛，有明顯觸痛，顳動(dòng)脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反響蛋白升高。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。重點(diǎn)除外腫瘤和炎癥引起的三叉神經(jīng)痛，詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有無(wú)三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)減退、有無(wú)其他顱神經(jīng)受損。必要時(shí)要進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描及腰穿檢查。19整理課件頭痛低顱壓性頭痛腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但局部低顱壓性頭痛的患者可沒(méi)有明確的誘因，并可急性發(fā)病。頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時(shí)出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類(lèi)患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常。硬腦膜病變主要是炎性病變。診斷依賴(lài)于MRI增強(qiáng)掃描。20整理課件頭痛老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方?jīng)]有確切把握不要診斷功能性頭痛。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT檢查中容易漏診。慢性硬膜下血腫容易在CT檢查中漏診。重視影像檢查時(shí)的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。必要時(shí)及時(shí)腰穿檢查。老年患者新發(fā)頭痛，查個(gè)CT總歸是沒(méi)錯(cuò)！21整理課件PART腦卒中22整理課件腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作/TIA腦堵塞/CI腦出血/ICH蛛網(wǎng)膜下腔出血/SAH23整理課件腦卒中-TIATIA的臨床特征和診斷發(fā)病突然局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的病癥持續(xù)時(shí)間短暫，一般在10－15分鐘，絕大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼〔同側(cè)〕或大腦半球病癥，一過(guò)性黑朦、偏側(cè)麻木、無(wú)力、失語(yǔ)、認(rèn)知及行為功能改變。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需要同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。臨床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動(dòng)脈TIA引起。24整理課件腦卒中-TIATIA的治療治療的目的：終止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者進(jìn)展至腦梗死的時(shí)機(jī)越多?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ?氯吡格雷〔一般雙抗21天〕抗凝治療缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者是明確適應(yīng)癥降纖治療伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶擴(kuò)容伴低血容量者25整理課件腦卒中-CI腦梗死的診斷臨床特點(diǎn)：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、CT，如可能MRI、DWI、PWI、DSA。鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、癔癥、低血糖、嵌壓性周?chē)窠?jīng)病〔單神經(jīng)病〕、高血壓腦病、譫妄，顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，Wernicke腦病、單純眩暈(與小腦梗死〕、持續(xù)性低灌流狀態(tài)。腦梗死的治療溶栓治療〔rt-PA、尿激酶〕抗血小板治療調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊26整理課件腦卒中-CI抗凝治療：抗凝治療在腦梗死的急性期沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但心源性梗死除外。擴(kuò)容藥物：對(duì)于考慮由低灌注導(dǎo)致的腦梗死可以使用。脫水藥物：對(duì)于沒(méi)有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等。血壓管理：急性期180－200/90－120mmHg可不必急于降壓。其它治療：營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。外科治療：大腦中、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，有腦疝形成的可能；小腦梗死。27整理課件腦卒中-ICH腦出血的診斷頭顱CT使腦出血幾乎不存在漏診的可能。腦出血的病因診斷高血壓性腦出血〔50歲以上、高血壓史、常見(jiàn)殼核、丘腦、橋腦、小腦〕。腦血管畸形出血〔年輕、腦葉多見(jiàn)、畸形血管〕。腦淀粉樣血管病〔家族史、腦葉反復(fù)出血〕。溶栓、抗凝治療所致的腦出血〔近期曾有過(guò)相應(yīng)治療史〕、多有繼續(xù)出血傾向。瘤卒中〔腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥體征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫〕。28整理課件腦卒中-ICH腦出血的治療一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。血壓控制脫水藥的使用脫水藥是腦出血最主要的治療措施。在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。止血藥：在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。手術(shù)治療基底節(jié)出血：殼核30ml以上，丘腦15ml以上，可考慮手術(shù)治療。小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液、抗血管痙攣藥物。29整理課件腦卒中-SAHSAH的診斷頭部CT是目前確診的主要手段局部老人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過(guò)性意識(shí)障礙?？梢詻](méi)有腦膜刺激癥在出血量少或位置偏低時(shí)CT可以沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。30整理課件腦卒中-SAHSAH的治療一般治療：根本同腦出血，保持大便通暢、絕對(duì)臥床的重要性。再出血的問(wèn)題：發(fā)生頂峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。再出血后六個(gè)月再出血率在每年2－3％。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動(dòng)脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血。血管痙攣：最常見(jiàn)于4－14天之間維持血壓和血容量使用尼莫地平抗血管痙攣?！材崮?4小時(shí)靜點(diǎn)〕腰穿放腦脊液。31整理課件PART癲