膿毒癥相關(guān)急性腎損傷

膿毒癥相關(guān)急性腎損傷李小悅桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科整理課件深圳朋友的會診請求青年男性，因“復(fù)雜腹腔感染〞入院心率135bpm，血壓78/42mmHg血乳酸4.5mmol/L外科行闌尾膿腫切除，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU6小時無尿經(jīng)過擴容，6小時后肌酐上升至168umol/L整理課件目錄患者無尿的病理生理學(xué)機制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測容量和補液？血液凈化治療是否必要？整理課件無尿的病理生理學(xué)腎前性腎性腎后性整理課件KellumJA,

ProwleJR.Paradigms

of

acutekidneyinjury

inthe

intensivecare

setting.NatRevNephrol.

2021,14(4):217-230.整理課件目錄患者無尿的病理生理學(xué)機制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測容量和補液？血液凈化治療是否必要？整理課件膿毒癥：三頭獸高發(fā)病率高死亡率高治療花費高并發(fā)癥發(fā)生率整理課件SEPSIS版本升級前整理課件如今的SEPSIS感染合并器官功能損害整理課件侵襲性念珠菌病與急性腎損傷侵襲性念珠菌病容易并發(fā)MODS，其中腎臟是常見的受損器官念珠菌血癥小鼠建模成功后，腎臟組織中念珠菌量顯著增加，并通過多種途徑〔如過度炎癥反響、氮化應(yīng)激、促進細(xì)胞凋亡等〕發(fā)揮對腎臟的損害效應(yīng)BernhardHube.Fungaladaptationtothehostenvironment.CurrentOpinioninMicrobiology,2021,12:347-349.PfallerMA,DiekemaDJ.Epidemiologyofinvasivecandidiasis:apersistentpublichealthproblem.ClinMicrobiolRev,2007,20:133-163.整理課件KDIGO分期整理課件急性腎損傷評價指標(biāo)肌酐、尿量、尿素氮不利于早期診斷當(dāng)腎小球濾過率下降>50％時才出現(xiàn)肌酐升高尿量與腎功能之間關(guān)系無大宗證據(jù)證實尿素氮受營養(yǎng)狀態(tài)和高分解代謝的影響較大整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件小結(jié)肌酐、尿素氮在急性腎損傷早期診斷中的地位受到挑戰(zhàn)新的生物標(biāo)志物層出不窮對于膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷的早期診斷，我們還可以做很多整理課件目錄患者無尿的病理生理學(xué)機制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測容量和補液？血液凈化治療是否必要？整理課件容量監(jiān)測指標(biāo)皮溫、色澤、靜脈充盈程度、尿色、尿量HR、BP、休克指數(shù)尿比重、堿剩余、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血乳酸及乳酸去除率CVP及變化、高級血流動力學(xué)監(jiān)測整理課件容量評估容量評估要求：動態(tài)——強調(diào)治療的反響性連續(xù)——強調(diào)治療的銜接，防止大出大入整理課件傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的智慧液體量生存率肺腎整理課件復(fù)蘇液體選擇熟悉常用復(fù)蘇液體的特性0.9%NSvs常用人工膠體Na+濃度為154mmol/LCl-濃度為130～154mmol/L復(fù)蘇效果不同整理課件如何防止補液過度密切監(jiān)測容量指標(biāo)

——堿剩余、尿比重、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白……床邊藝術(shù)動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測被動抬腿試驗PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管整理課件目錄患者無尿的病理生理學(xué)機制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測容量和補液？血液凈化治療是否必要？整理課件整理課件500Da5000Da50000Da彌散對流壓力吸附es溶質(zhì)去除原理整理課件關(guān)于連續(xù)血液凈化的一篇報道細(xì)胞因子風(fēng)暴整理課件Q/A：血液濾過可以去除……水？鉀離子？肌酐？IL-6？TNF-а？IL-10？分子量：濾過物質(zhì)特性截留分子量：濾膜特性整理課件種類分子量（Da）鉀離子39肌酐113Β-環(huán)糊精1135白蛋白66458萬汶13.0000IgG16.0000代斯20.0000整理課件廠家百特百特費森金寶貝朗旭化成產(chǎn)品分類濾器濾器濾器濾器（AN69膜濾器）濾器（AN69ST膜濾器）濾器高通量中空纖維透析器型號Exeltra210PSHF1200UltrafluxAV600SPrismaflexM150ST60配套/ST100配套DiacapAcuteMAPS900APS900產(chǎn)品號

5007361

表面積(m2)2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8預(yù)充量(ml)1258310010586/11090105105膜內(nèi)徑(um)200200220240240（濕）200200200膜厚度(um)1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?

650006600066000超濾率（ml/min)4740-142?

30-13040-75.340-75.3肌紅蛋白的篩選系數(shù)

0.2

0.55??推薦的血液流量（Ml/min)

100-350

50-180/75-180

膜材料三醋酸纖維膜無甘油聚砜膜費森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸鈉聚合物

聚砜膜聚砜膜聚砜膜外殼材料

聚碳酸脂

聚碳酸脂

兩端密封物

聚胺脂

聚亞胺脂

消毒方法r射線EO流動蒸汽蒸汽EOr射線??整理課件藥物明確有益：氨茶堿他汀類維生素C前列腺素E中性：N-乙酰半胱氨酸鈣通道拮抗劑L-精氨酸多巴胺明確有害：速尿甘露醇整理課件我們還能做什么？整理課件血紅素加氧酶血紅素加氧酶是血紅素代謝途徑中的起始酶和限速酶，通過抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，維持應(yīng)激狀態(tài)下細(xì)胞的穩(wěn)定性，是一種重要的生物調(diào)節(jié)物質(zhì)血紅素加氧酶-1是血紅素加氧酶的可誘導(dǎo)形式，在細(xì)胞受到氧化應(yīng)激時表達(dá)整理課件整理課件整理課件整理課件小結(jié)對于膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的治療維持充足的有效灌注是關(guān)鍵把握血液凈化的適應(yīng)癥某些藥物的腎保護效應(yīng)整理課件深圳患者經(jīng)過晶體液復(fù)蘇心率95bp