培訓(xùn)資料-職業(yè)暴露防護

HIV、梅毒和乙肝的職業(yè)暴露與防護合作市婦幼保健站韓小英平安的醫(yī)療環(huán)境一、簡介2職業(yè)暴露感染艾滋病和乙肝預(yù)防醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染，通過以下措施：實施標(biāo)準(zhǔn)防護措施對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防暴露的持續(xù)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員接種乙肝疫苗。職業(yè)暴露感染艾滋病和乙肝可以發(fā)生在：1.從病人到醫(yī)務(wù)人員，從醫(yī)務(wù)人員到病人，或者從病人到病人2.通過開放性傷口直接接觸血液或體液3.為HIV或HBV感染者提供醫(yī)療效勞時發(fā)生針刺傷4.在醫(yī)療過程中使用沒有嚴(yán)格消毒滅菌的器械34工作環(huán)境管理實施標(biāo)準(zhǔn)防護要求：對所有人員進行正確處理感染性廢棄物的培訓(xùn)提供必要的設(shè)備物資，如消毒劑、一次性手套、一次性注射器和銳器處理盒建立保障各項措施執(zhí)行的監(jiān)督機制標(biāo)準(zhǔn)防護措施

標(biāo)準(zhǔn)防護措施是一套簡單、有效感染控制措施。應(yīng)用于：所有病人所有醫(yī)療效勞過程從而保護醫(yī)務(wù)人員和病人不被病原體感染，包括血源性病原體：—HIV—乙肝/丙肝—梅毒采用的具體預(yù)防措施取決于醫(yī)療操作的需要而不是病人的診斷5標(biāo)準(zhǔn)防護措施

內(nèi)容包括：洗手使用個人防護用品平安握持和處理銳器器械的消毒滅菌醫(yī)療廢棄物處理環(huán)境控制〔常規(guī)護理，床、床欄、床邊物品以及其他經(jīng)常接觸的物體外表的清潔和消毒〕6產(chǎn)時及分娩中的標(biāo)準(zhǔn)防護使用防水敷料覆蓋開放傷口﹡在暴露于血液或體液時，使用防護用品〔手套、防水圍裙、護目鏡等〕縫合時使用持針器使用容器傳遞銳器，而不能直接用手傳遞如果血液噴濺到皮膚，應(yīng)立即用肥皂和水沖洗；假設(shè)噴濺到眼睛，應(yīng)用清水沖洗按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，正確處理固體廢棄物〔血液浸透的衣物和胎盤〕﹡患有皮炎的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)在產(chǎn)科工作7如何實施標(biāo)準(zhǔn)防護措施?8一、洗手洗手是防止感染傳播最有效的措施之一。在以下操作前后使用肥皂和流動水洗手直接接觸病人或污染的物品進行直接接觸血液或體液的操作用餐〔之前〕或者使用洗手間〔之后〕9101將手濕潤2使用肥皂3搓洗20秒，搓出泡沫

4清水沖洗10秒5關(guān)閉水龍頭6干燥雙手不要忘記清洗如下部位：指縫掌心指尖

10如何正確清潔洗手二、使用個人防護用品在接觸體液、不完整皮膚和粘膜時使用手套在血液或其他體液可能噴濺時使用面具、眼罩、長袍〔或塑料圍裙〕及套鞋使用防水敷料覆蓋所有切口及磨損處資源利用要注意本錢效用：在產(chǎn)時和縫合時優(yōu)先使用個人防護用品12三、平安握持銳器〔1〕防止雙手將針帽重新套回針頭如果有必要將針帽重新套回，應(yīng)使用單手操作：將針帽放在硬而平的外表，移動持注射器的手單手持注射器，順勢將針頭挑起進入針帽當(dāng)針帽完全套上針頭，用另一只手將針帽推至針頭接口處卡住1314三、平安銳器處理〔2〕使用新的，一次性針頭、手術(shù)刀片、注射器，做到僅供一人使用一次平安將針頭〔注射針和縫合針〕和銳器〔手術(shù)刀、采血針、剃刀和剪刀〕丟棄在指定的銳器盒內(nèi)銳器盒應(yīng)被焚毀或深埋，不能重復(fù)使用

四、器械的消毒滅菌程序釋義目的1.去污在0.5%的含氯消毒液中浸泡10分鐘減少細(xì)菌污染，使HIV和乙肝病毒失活2.清洗在消毒或滅菌前用肥皂和熱水有效清洗去除大部分微生物去除灰塵和土壤等污染3.滅菌使用高壓滅菌器消滅所有微生物或4.化學(xué)消毒（如果器械不能使用高壓滅菌）將器械放入沸水中煮，使用化學(xué)消毒劑浸泡或熏蒸消除大部分病原微生物，不能消滅細(xì)菌芽孢1516器械的消毒滅菌在完成侵入性操作后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)：將一次性銳器放入銳器盒內(nèi)將其他污染的一次性物品〔如紗布、棉簽〕放入醫(yī)用垃圾袋或塑料容器內(nèi)所有儀器和可重復(fù)使用的物品要去污、沖洗用肥皂和水清潔儀器和可重復(fù)使用物品，沖洗、枯燥接觸血管或皮下組織的外科儀器和用品要滅菌或：不能滅菌處理的任何物品都要進行消毒17五、醫(yī)療廢棄物處理將醫(yī)療廢棄物分為：一般性廢棄物危險性廢棄物：非銳器感染性物品高度危險廢棄物：銳器及高度感染性物品保證醫(yī)院清潔工接受過培訓(xùn)，并穿著防護圍裙、戴防護手套將廢棄物平安地收集到無泄漏的袋子或可密封的銳器盒中，每天更換使用焚毀或深埋方法平安地處理醫(yī)用廢棄物廢棄物分類及對應(yīng)容器廢棄物

容器

分類描述類型顏色特點危險非銳器感染性廢棄物塑料袋或容器黃色防滲漏高度危險非銳器高度感染性廢棄物塑料袋或容器黃色，貼高度感染性物品標(biāo)識或紅色防滲漏銳器銳器密封盒黃色，貼銳器標(biāo)識防刺穿防滲漏普通同城市廢棄物塑料袋黑色無特殊要求18六、環(huán)境處理如有需要，應(yīng)戴結(jié)實的橡膠手套及其他防護用品使用清潔劑和熱水清洗地板、床、衛(wèi)生間和墻壁使用含氯消毒劑仔細(xì)去除含有血液和體液的噴濺物使用浸泡過消毒劑的布料擦拭物品或?qū)⑾緞﹪姙⒃谖廴緟^(qū)域上保持被清潔區(qū)域濕潤15-30分鐘，然后枯燥1920預(yù)防醫(yī)源性感染的持續(xù)教育對所有人員進行醫(yī)源性感染控制的教育，包括同伴、院感控制人員及后勤人員保證所有經(jīng)常接觸血液和體液的工作人員〔醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士和清潔工〕接受了平安處理器械和物品的根本且持續(xù)的培訓(xùn)要求管理者經(jīng)常檢查并評估醫(yī)療行為的平安性，及時發(fā)現(xiàn)解決問題預(yù)防HIV、梅毒和乙肝的職業(yè)暴露第二局部21什么是職業(yè)暴露

職業(yè)暴露，是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之謂職業(yè)暴露。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，又分感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性〔如消毒劑、某些化學(xué)藥品〕職業(yè)暴露，及其他職業(yè)暴露。

大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是血源性的：破損皮膚的創(chuàng)傷針刺傷手術(shù)刀或刀片切割傷經(jīng)粘膜或經(jīng)過不完整的皮膚接觸病人的血液、組織或者其他體液血液噴濺到眼睛血液減到皮膚上的傷口23哪種職業(yè)暴露會引起HIV/HBV/HCV

傳播風(fēng)險？

職業(yè)暴露類型

舉例

風(fēng)險增加的情況

經(jīng)皮注射暴露針刺傷手術(shù)刀切割傷空心針深度刺傷針頭有可見血跡針頭直接進入血管

經(jīng)粘膜暴露血液濺入眼睛極大量血液或感染性體液經(jīng)不完整皮膚暴露血液噴濺在皮損處：切口、傷口、皮炎處長時間或大量暴露于血液或感染體液中

24HIV的傳播危險？

暴露類型HIV傳播危險解釋經(jīng)皮針刺0.3%1000次暴露中出現(xiàn)3次經(jīng)粘膜暴露0.09%10000次暴露中出現(xiàn)9次經(jīng)不完整皮膚暴露<0.09%10000次暴露中出現(xiàn)<9次如果感染源病毒載量高，傳染危險會增加：早期HIV感染HIV/AIDS晚期

25HBV的傳播危險？

傳染源（暴露源）HBsAgHBeAg傳播危險（血清學(xué)證據(jù)）

臨床感染的危險陽性陰性23%-37%1%-6%陽性陽性37%-62%22%-31%針刺傷后HBV的傳播的風(fēng)險，取決于暴露的嚴(yán)重程度以及傳染源的HBeAg狀態(tài):26梅毒的傳播危險？

通過接觸感染性病灶可以感染梅毒，如一期梅毒硬下疳、二期梅毒扁平濕疣及粘膜斑通過針刺，將梅毒螺旋體從未經(jīng)治療的梅毒感染者經(jīng)血液傳播給醫(yī)務(wù)人員的案例文獻報道缺乏，僅存在理論上的可能性在一期和二期梅毒敗血癥時通過針刺傷傳播梅毒的可能性最大2728可能造成HIV及HBV職業(yè)暴露傳播的體液高度危險血液被血液污染的體液存在潛在感染可能，但實際危險未知腦脊液、羊水、心包積液、腹腔積液、胸腔積液、滑膜積液母乳、精液、陰道分泌物低度危險咬傷傷口殘留的唾液無危險（除非有明顯血跡）鼻腔分泌物、眼淚、汗液、痰液、消化液、尿液、大便注：HBV可在25℃體外生存至少7天并保持傳染性。HBV可通過接觸污染環(huán)境外表傳播四、職業(yè)暴露后預(yù)防29職業(yè)暴露后預(yù)防〔PEP〕PEP是指：短程治療向未感染的醫(yī)務(wù)人員提供在明顯職業(yè)暴露后應(yīng)用減少醫(yī)務(wù)人員感染的時機30暴露后預(yù)防對減少HIV感染的效果如果正確使用PEP可以減少感染HIV可能性的2/3這意味著：如果采用PEP，感染風(fēng)險降低為每1000個暴露中僅出現(xiàn)1例HIV感染如果沒有采用PEP，每1000個暴露中可能出現(xiàn)3例HIV感染3132暴露后治療對減少HBV感染的效果發(fā)生暴露后的1周內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，可以對HBV感染起到75%的保護作用如果同時接種乙肝疫苗，保護性增加到約為85-95%注意：作為暴露前的預(yù)防，醫(yī)務(wù)工作者均應(yīng)接受乙肝免疫五、職業(yè)暴露后需要采取什么預(yù)防措施?3334職業(yè)暴露后的處理

發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取措施每個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都應(yīng)建立PEP程序并嚴(yán)格遵守所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該接受PEP程序有關(guān)的培訓(xùn)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該有PEP協(xié)調(diào)員，并在暴露發(fā)生后的2小時內(nèi)與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心聯(lián)系以獲得HIVPEP效勞包。職業(yè)暴露后需要采取的措施1.暴露部位的初步處理2.對暴露源的評估a.什么樣的暴露，何時發(fā)生的暴露？b.暴露源是否為HIV/HBV感染？3.對醫(yī)務(wù)人員的評估a.是否為HIV感染或HBsAg陽性？b.是否接種過乙肝疫苗？如已接種疫苗的反響是否充分？c.識別其他醫(yī)療情況4.決定是否有必要采用預(yù)防HIV或HBV的PEP5.為醫(yī)務(wù)人員提供隨訪和咨詢6.事件報告35一、暴露部位的初步處理皮膚傷口：用肥皂和流動水清洗3分鐘使用碘液消毒傷口不要用力擠壓傷口粘膜暴露：用流動水沖洗10分鐘不要使用任何滴眼液或眼科治療藥物36二、什么是暴露？〔1〕體液或組織的類型及數(shù)量血液可見血液的液體其他感染性液體或組織暴露的類型和嚴(yán)重程度經(jīng)皮暴露受傷的深度致傷的器械〔大口徑空心針、縫合針、手術(shù)刀〕器械上可見血跡否針在動脈或靜脈中使用過粘膜暴露不完整皮膚暴露完整皮膚暴露〔無危險〕對于無明顯暴露史的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)再次評估并確認(rèn)其無需接受PEP措施。37二、何時發(fā)生的職業(yè)暴露？〔2〕發(fā)生職業(yè)暴露距目前的時間發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)盡快采用PEP，最好不要超過24小時以取得最好效果等待檢測結(jié)果或做文字記錄的時侯也不要貽誤采用PEPHIV的PEP治療應(yīng)在暴露后2小時內(nèi)開始HBV的PEP治療應(yīng)在暴露后24小時內(nèi)開始38二、判斷暴露源是否為HIV/HBV感染？〔3〕假設(shè)感染源HIV陰性醫(yī)療衛(wèi)生人員無需：接受基線HIV檢測采用PEP或進一步隨訪

應(yīng)完成暴露情況報告假設(shè)感染源HIV陽性應(yīng)對感染源評估：HIV疾病分期CD4細(xì)胞計數(shù)最近或既往接受ART治療情況病毒載量/ARV耐藥性上述信息用于決定對醫(yī)務(wù)人員采用哪種最正確的PEP通過HIV抗體快速檢驗判斷是否為HIV感染通過HBsAg檢驗判斷是否為HBV感染注意：醫(yī)務(wù)人員必須獲得知情選擇、保護個人隱私以及感染源拒絕接受檢測的法律權(quán)利39三、醫(yī)務(wù)人員是否HIV/HBV感染？〔1〕對醫(yī)務(wù)人員進行基線HIV及HBsAg檢測檢測必須在保密情況下進行如果醫(yī)務(wù)人員傾向于在VCT室接受HIV檢測，應(yīng)該尊重其選擇假設(shè)非特殊情況，應(yīng)在等待檢測結(jié)果過程中即啟動PEP治療?！?〕評估暴露醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種和免疫應(yīng)答狀態(tài)假設(shè)抗HBs≥10mIU/ml，說明疫苗免疫應(yīng)答充分。〔3〕了解醫(yī)務(wù)人員服用的藥物或潛在的醫(yī)療情況4041四、決定是否采用預(yù)防治療〔1〕暴露源HIV陰性暴露源HIV陽性醫(yī)務(wù)人員HIV陰性

不采用PEP采用PEP醫(yī)務(wù)人員HIV陽性

不采用PEP將醫(yī)療保健人員轉(zhuǎn)診接受ART治療不采用PEP將醫(yī)療保健人員轉(zhuǎn)診接受ART治療發(fā)生明顯職業(yè)暴露時如果醫(yī)療保健人員HIV檢測陽性，停止PEP*，為其轉(zhuǎn)診接受抗HIV咨詢和治療*在這種情況下，PEP治療不但對其無益，還會因耐藥性的產(chǎn)生對其造成危害42HIV暴露的PEP藥物

1.大多數(shù)針刺傷和明顯的粘膜暴露時使用：AZT/TDF(300mg/300mg)+3TC(150mg)

每12小時一次，共4周2.被空心針造成深度針刺傷時使用：AZT/TDF(300mg/300mg)+3TC(150mg)+LPV/r或EFV(600mg)每12小時一次，共4周國家免費ARV手冊2021年第三版43HIV暴露后的處理流程圖

明顯暴露不需要給予PEP不需要隨訪處理傷口報告?zhèn)€案無需PEP將醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診治療HIV報告?zhèn)€案提供PEP報告?zhèn)€案暴露源HIV陽性暴露源HIV感染狀態(tài)不明無需PEP無需隨訪處理傷口報告?zhèn)€案無危險對暴露源進行HIV快速檢測沖洗暴露部位暴露于潛在的HIV感染液體暴露源HIV感染狀態(tài)？評估暴露危險暴露源不明暴露源HIV陽性暴露源HIV陰性<36小時≥36小時距離暴露發(fā)生的時間？沒有給予PEP指征隨訪醫(yī)務(wù)人員報告?zhèn)€案發(fā)生暴露的醫(yī)務(wù)人員的HIV感染狀態(tài)醫(yī)務(wù)人員HIV陽性

醫(yī)務(wù)人員HIV陰性暴露源HIV陰性四、決定如何處理HBV暴露〔2〕醫(yī)務(wù)人員

暴露源HBsAg陽性HBsAg陰性未接種過疫苗

給予200IU乙肝免疫球蛋白并開始乙肝疫苗接種，在1個月及6個月時再次接種開始乙肝疫苗接種，在1個月及6個月時再次接種接種過疫苗有應(yīng)答，抗HBs>10mIU/mL無需治療無需治療接種過疫苗無應(yīng)答，抗HBs<10mIU/mL

給予200IU乙肝免疫球蛋白并重復(fù)0，1，6個月乙肝疫苗接種重復(fù)0，1，6個月乙肝疫苗接種在暴露發(fā)生后12小時盡快給予乙肝免疫球蛋白注射，24小時內(nèi)接種乙肝疫苗注意：乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白可以同時在不同部位接種4445四、梅毒職業(yè)暴露的處理〔3〕關(guān)于梅毒職業(yè)暴露后感染風(fēng)險沒有證據(jù)，但是：一旦發(fā)生暴露于梅毒感染病人血液或病變組織的明顯的職業(yè)暴露：對于醫(yī)務(wù)人員進行梅毒血清學(xué)檢測〔非梅毒+梅毒螺旋體〕以排除既往感染和了解基線滴度暴露后24小時內(nèi)給予預(yù)防性治療：單劑量芐星青霉素240萬單位，肌注，1次在暴露后的第1個月和第3個月時檢測醫(yī)務(wù)人員的非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗五、HIV暴露后的PEP隨訪〔1〕HIV暴露后隨訪程序：第3-4天，回憶：暴露細(xì)節(jié)暴露源及醫(yī)務(wù)人員的HIV感染狀態(tài)PEP副反響及其依從性第14-16天：討論PEP服藥的困難并鼓勵堅持在發(fā)生暴露后的4、8和12周及6個月復(fù)查HIV抗體醫(yī)務(wù)人員不要獻血，采取平安性行為，直至6個月后排除HIV感染注意：堅持4周的PEP治療是困難的不堅持治療會造成治療失敗每次隨訪都應(yīng)強調(diào)堅持治療4647五、HBV暴露后的隨訪〔2〕在最后一針乙肝疫苗接種完成后的1-2個月檢測HBsAg和抗HBs水平〔至少在乙肝免疫球蛋白注射后的6-8周〕發(fā)生暴露的人員不能獻血、血漿、組織或精液無需改變性行為或防止懷孕假設(shè)女性暴露者正在哺乳，可以繼續(xù)如果需要，提供支持性咨詢五、梅毒暴露后隨訪〔3〕暴露后1、3個月復(fù)查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗解釋：如非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性或滴度下降：未感染，停止隨訪如非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，但抗體滴度下降：

未感染，停止隨訪如非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，或抗體滴度上升：

給予轉(zhuǎn)介接受進一步處理

48六、報告

提供PEP的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該對每一例醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露進行填表包括所有暴露病例：發(fā)生臨床明顯暴露及無需進行PEP治療的病例報告后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)留存復(fù)印件49六、1例職業(yè)暴露案例分析50案例分析:

1例HIV的職業(yè)暴露趙某在產(chǎn)科工作到很晚。她在為病人進行靜脈注射，但注射完畢后，針頭突然扎到了她的手指。問題：職業(yè)暴露發(fā)生后，趙某首先應(yīng)該做什么？下一步怎么辦？列出步驟。

51答案:1如有出血，讓傷口自然出血幾秒鐘，不要擠壓，然后用肥