保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)行政許可事項(xiàng)申請(qǐng)材料格式文本

作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)投資者，本人保證所提交的所有材料真實(shí)、合法，并將為此承作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)投資者，本人保證所提交的所有材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。時(shí)間：注：投資保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)中介機(jī)構(gòu)的，出資資金應(yīng)自有、真實(shí)、合法，不得用銀行貸款及其他形式的非自有資金投資。保險(xiǎn)公司員工投資保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)代理公司的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知所在保險(xiǎn)公司；保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的董事或者高級(jí)管理人員投資保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)代理公司的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《公司法》有關(guān)規(guī)定取得股東會(huì)或者股東大會(huì)的同意。需同時(shí)提供以下材料：出資來(lái)源說(shuō)明及相關(guān)證明材料；股東出資前銀行賬戶(hù)交易明細(xì)清單等能證明其貨幣資金大于出資額的材料；最近3年的個(gè)人信用報(bào)告以及是否受過(guò)法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過(guò)法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說(shuō)明具體情況；保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要求的其他證明材料。應(yīng)提供投資資金來(lái)源符合中國(guó)反洗錢(qián)法律法規(guī)的聲明以及投資人最近3年未受反洗錢(qián)重大行政處罰的聲明。保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)代理機(jī)構(gòu)董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事）、高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表姓名：擬任職務(wù)：機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（印章）：申請(qǐng)日期：姓名性別民族照片出生年月政治面貌國(guó)籍證件名稱(chēng)學(xué)歷學(xué)位手機(jī)號(hào)碼E-MAIL通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專(zhuān)業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書(shū)工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門(mén)職 務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績(jī)及獎(jiǎng)懲情況申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)對(duì)照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào)，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附書(shū)面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說(shuō)明。不得擔(dān)任保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)董事長(zhǎng)︵執(zhí)行董事︶高級(jí)管理人員的各種情形（一）無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人是（）否（）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿(mǎn)未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿(mǎn)未逾5年是（ ） 否（ （三）擔(dān)任因違法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠(chǎng)長(zhǎng)、經(jīng)理，并對(duì)被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未3年是（）否（）（四）擔(dān)任因違法被吊銷(xiāo)許可證的保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，并對(duì)被吊銷(xiāo)許可證負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，3年是（ ） 否（ （五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（ ） 否（ （六）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的，期限未滿(mǎn)是（ ） 否（ （七）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（ ） 否（ （八）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）否（）（九）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查是（ ） 否（ （十）中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定不適合擔(dān)任高級(jí)管理人員的其他情形是（ ） 否（ 其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形（一）曾受過(guò)其他刑事處罰是（）否（）（二）曾接受過(guò)司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門(mén)的審查是（）否（）（三）曾受過(guò)金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰是（）否（）（四）曾受過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)組織處分是（）否（）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠(chéng)信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（ ） 否（ （七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（ ） 否（ （八）申請(qǐng)時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份是（ ） 否（ （九）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請(qǐng)是（ ） 否（ （十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（ ） 否（ 備注料（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示；（二）擬任用高級(jí)管理人員的決議；（三）擬任董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事）、高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證明、工作經(jīng)歷證明復(fù)印件；（四）申請(qǐng)人最近2年未受反洗錢(qián)重大行政處罰的聲明；申請(qǐng)人有境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)提交最近2年未受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢(qián)重大行政處罰的聲明；（五）最近3年的個(gè)人信用報(bào)告以及是否受過(guò)法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過(guò)法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說(shuō)明具體情況；（六）擬任董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事）、高級(jí)管理人員在存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書(shū)或者公司股東會(huì)、股東大會(huì)同意兼職的證明。真實(shí)性聲明作為保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)代理機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。聲明人簽名：時(shí)間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)代理法人機(jī)構(gòu)公章：時(shí)間：