膿毒癥3.0指南解讀

膿毒癥和膿毒性休克1.目錄膿毒癥診斷最新指南3.0解讀2膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機制1膿毒癥的快速篩查qSOFA3膿毒癥與感染性休克治療42.3.4.5.6.1991年Sepsis1.02001年Sepsis2.02016年Sepsis3.0A.認識過程7.SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockA.1991年Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反響，滿足2條標準:體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細胞計數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼稚桿狀核粒細胞>10%膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染〔缺乏特異性和敏感性！不能反響器官功能障礙！〕膿毒性休克:嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。8.A.2001年Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指標發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上血流動力學指標低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標準差以上]器官功能障礙指標動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義擴展了診斷標準未得到廣泛應用9.A.基于SIRS的膿毒癥診斷標準的局限性對膿毒癥病生理學機制認識不足SIRS反應機體對感染產(chǎn)生的適度炎癥反應，不具有損傷性膿毒癥強調(diào)宿主對感染的反應失調(diào)，產(chǎn)生器官功能損害缺乏特異性SIRS不止由感染引起（創(chuàng)傷、應激等）缺乏敏感性有研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標準10.B膿毒癥新定義（Sepsis3.0）膿毒癥是宿主對感染的反響失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。舊SIRS可能僅僅反映適當?shù)乃拗鞣磻皇鞘д{(diào)的反應病理機制為感染及其伴隨的炎癥反應新強調(diào)了感染導致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風險膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機制更為復雜11.

Sepsis1.0-2.0定義認為：膿毒癥是感染引起的全身炎性反響綜合征。膿毒癥新定義強調(diào)感染導致的器官功能障礙，反響了比普通感染患者更復雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反映機體對感染產(chǎn)生的適度反響，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis3.0的定義不在采用SIRS概念。12.膿毒癥發(fā)病機制研究一直以來，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機制復雜，涉及機體多臟器功能改變。對其發(fā)病機制的探索一直是全世界研究的熱點。以下將國內(nèi)外對膿毒癥發(fā)病機制的研究進展匯總并分類表達，以便大家及時了解相關(guān)動態(tài)。13.一、膿毒癥早期促炎反響與抗炎反響的動態(tài)平衡膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕，多由細菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲感染引起。二、內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系膿毒癥時全身炎癥反響產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素Ⅱ及血流動力學的改變均可使內(nèi)皮細胞損傷三、膿毒癥時的凝血功能障礙彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕是最嚴重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進展至MODS的重要機制之一。膿毒癥時由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了凝血系統(tǒng)。同時，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，導致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進一步開展至嚴重膿毒癥四、腸道細菌/細菌內(nèi)毒素〔LPS〕移位在嚴重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細菌和LPS經(jīng)門脈系統(tǒng)和腸系膜淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)，誘導多種細胞因子釋放，活化炎癥級聯(lián)反響并激活獲得性免疫系統(tǒng)，導致機體對炎癥、免疫反響調(diào)節(jié)失控，是膿毒癥患者發(fā)生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵因素14.感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分B.膿毒癥診斷標準〔Sepsis3.0〕15.SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達10%B.序貫性器官功能衰竭評估〔SOFA〕16.B.膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜驮u價感染患者是否可能有不良預后17.格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應記分答應反應記分運動反應記分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動1注意：正常15分，最差3分，13~15分為輕度意識障礙，9~12分為中度意識障礙，3~8分為重度意識障礙，評分越低說明病情越重，預后越差。小于或等于8分者為重癥。判斷昏迷的標準：1，不能自動睜眼2，不能說出可以理解的語言〔發(fā)音或喊叫不屬于可理解的語言〕。3，不能按吩咐做動作。

18.以往膿毒癥休克定義19.A.膿毒性休克定義不統(tǒng)一血管加壓藥使用不同高乳酸血癥水平并發(fā)新的器官功能障礙液體復蘇量目標不同收縮壓或平均血壓的界值選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一標準研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性20.C.膿毒性休克新定義〔Sepsis3.0〕膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常顯著增加病死率頑固低血壓持續(xù)使用血管升壓藥（維持平均動脈壓6565mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）符合這一標準臨床病死率超過40%。三個變量21.C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程22.不能反應失調(diào)的宿主反應回避了病原學的作用主要仍針對成人C.新標準的缺陷對于感染本身引起的某個局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別〔如重癥肺炎引起的呼吸衰竭〕細菌、病毒、支原體引起的機體反響和器官損害特點是不一樣的23.1