血管化游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損的臨床研究

血管化游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損的臨床研究

過去，非血管化游離骨移植修復了下肢缺損。移植骨塊沒有血液供應，因此移植區(qū)域內的骨易于生長。骨吸收多，容易合并感染，成功率低。近年來血管化游離腓骨肌瓣皮移植在修復下頜骨復合組織缺損方面逐漸得到廣泛應用。我院2008年1月至2014年1月運用血管化游離腓骨瓣移植修復下頜骨缺損52例患者,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。uf020一、數(shù)據(jù)和方法1.手術治療及血管吻合方式收集2008年1月至2014年1月在我科應用血管化游離腓骨肌皮瓣行下頜骨缺損修復的患者52例。男27例,女25例,年齡19~68歲,平均46.8歲。其中,良性腫瘤32例,包括下頜骨成釉細胞瘤20例、牙源性角化囊腺瘤12例;惡性腫瘤13例,包括牙齦癌9例、下頜骨中央性頜骨癌4例;下頜骨放射性骨髓炎7例。本組52例患者中,采用右側腓骨移植24例,左側28例;腓骨段最長為18cm;腓骨分為3段者12例,2段者27例,1段者13例;52例腓骨瓣均攜帶有皮島,其中6例采用雙葉瓣皮島修復。供區(qū)與受區(qū)血管吻合方式:腓動脈與面動脈吻合28例,與甲狀腺上動脈吻合24例;腓靜脈與頸外靜脈吻合21例,與面靜脈吻合31例。2.腓骨瓣加骨瓣術術前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀測定小腿外側皮膚的腓動脈穿支,根據(jù)缺損的范圍設計游離腓骨肌皮瓣的皮島、腓骨長度和肌袖?；颊呷⊙雠P位,采取經(jīng)鼻插管全身麻醉。手術分兩組同時進行,一組切除下頜骨原發(fā)病灶,準備受區(qū)動靜脈血管;另一組制備血管化腓骨皮瓣,在截除下頜骨病灶骨前,預制下頜骨引導板。制備腓骨皮瓣:以腓骨滋養(yǎng)動脈入骨處為中心,根據(jù)腓骨長度及下頜骨缺損程度,沿腓骨后緣作一大小合適的弧形切口。為保證術后踝關節(jié)功能正常,切口邊緣應距腓骨遠端至少8cm。行下肢驅血后,給予止血帶加壓,常規(guī)分離皮膚及皮下組織,沿腓骨表面作銳性分離,注意保護骨膜。按所需骨長度將其上、下端分別截斷。操作時應注意避免損傷腓骨深面脛神經(jīng)和脛后神經(jīng)血管束。向外側旋轉骨瓣,將骨間膜及附著的伸肌剪斷。稍微提起骨瓣,在骨瓣足側后內方解剖并顯露腓動脈和腓靜脈。放開下肢止血帶,進行創(chuàng)面止血,待足背動脈有搏動后,阻斷腓骨動脈,如阻斷后足背動脈搏動正常,可先將腓骨遠心端的血管切斷結扎,再將近心端血管進行游離直至脛后動脈起始部,按照預制的下頜骨引導板進行截骨塑型。當受區(qū)血管準備好后斷蒂、移植,并將供區(qū)進行充分止血,將兩側肌肉進行拉攏縫合,常規(guī)負壓引流,縫合創(chuàng)口。分別將腓靜脈、動脈與受區(qū)動、靜脈血管吻合(面靜脈或頸外靜脈、頜外動脈或甲狀腺上動脈),然后將腓骨瓣植入下頜骨缺損區(qū),用鈦板固定腓骨各段,皮島用以修復口內黏膜或面頸部皮膚缺損。術后每日使用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注擴張血管,連續(xù)7d,常規(guī)給予抗感染治療及營養(yǎng)支持等,患者頭部制動,吻合血管部位應注意保溫。3.觀察指標及效果52例患者術后腓骨肌皮瓣需連續(xù)觀察7d,如發(fā)現(xiàn)血管危象及時探查處理。術后1個月、3個月各隨訪1次,以后改為每6個月隨訪1次,主要觀察指標:術區(qū)傷口愈合情況,分Ⅰ期、Ⅱ期愈合;腓骨愈合情況,拍X線片觀察腓骨骨痂愈合;面部外形,主要觀察左右是否對稱及上下協(xié)調性;下頜骨運動情況,測量張口度,大于3cm屬正常;供區(qū)并發(fā)癥,主要觀察患者無負重下自由行走時的步態(tài)、小腿及足背感覺、踝關節(jié)及拇趾運動情況,雙側對比進行。二、術中骨、肌及肌肉的恢復本組52例血管化游離腓骨肌皮瓣連續(xù)觀察至術后第7天,48例腓骨組織瓣所攜帶的皮島血循環(huán)好,初步證實腓骨肌皮瓣成活;2例發(fā)生血管危象,均為靜脈栓塞,分別發(fā)生在術后12h、18h,其中1例經(jīng)探查取出栓子,重新吻合后成活,另1例由于整個靜脈系統(tǒng)形成栓塞,無法再吻合而失敗,去除腓骨表面殘余肌肉、骨膜及血管等軟組織后,行非血管化腓骨游離移植,觀察3個月行曲面斷層片檢查證實骨愈合良好。2例腓骨所攜帶皮島發(fā)生壞死,去除皮島后直接拉攏縫合創(chuàng)面。5例發(fā)生供區(qū)傷口感染,均位于取皮島部位,經(jīng)換藥處理后Ⅱ期愈合。術后平均隨訪患者12.6個月(3~32個月),所有病例經(jīng)臨床觀察及曲面斷層片檢查等證實骨斷端愈合良好,證明腓骨肌皮瓣成活。所有患者術后3個月后均能正常行走,未出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn);患者平均張口度達3cm以上;患者面部外形的恢復均達到滿意效果。見圖1,2。三、腓骨的血管化下頜骨缺損的修復可以選擇腓骨、髂骨、肩胛骨、橈骨等血管化游離骨移植的方法。而游離腓骨移植具有明顯的自身優(yōu)勢,已成為下頜骨缺損修復的首選。腓骨是人類小腿的非重要承重骨,能提供長達25cm有效骨供下頜骨缺損的修補。它是一種皮質骨,質地堅硬,可行種植牙,從而使患者咀嚼功能得以有效恢復。另外,腓骨還具有骨膜和骨內雙重血液供應,塑形后可以為骨瓣提供充分的血液,提高了骨瓣的成活率,且腓動脈和腓靜脈血管較粗,血管吻合時易于操作,提高了吻合成功率。充足的血供為骨瓣的成活及多節(jié)段骨切開后塑形創(chuàng)造了條件,也使重建下頜骨具有良好抗感染能力。在術前應行下肢血管多普勒檢查,了解腓動、靜脈是否通暢及變異情況。還要了解患者下肢是否有外傷、手術史,是否患有重度糖尿病。如有下肢血管粥樣硬化甚至閉塞者不宜使用。術中在切取腓骨時,應注意腓骨下端保留足夠長度,以保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性。腓骨下端1/4參與踝關節(jié)組成,如果下端保留長度不足,可能影響踝關節(jié)的穩(wěn)定性。臨床觀察只要保證在腓骨下端7cm以上截骨,對踝關節(jié)穩(wěn)定性不會造成影響。本組我們所觀察的52例患者,保留供區(qū)腓骨下端長度在8~10cm,根據(jù)術后3個月以上的觀察,患者供區(qū)側踝關節(jié)穩(wěn)定性未造成影響。腓骨復合組織瓣攜帶皮島時,應首先尋找皮膚穿支,通常位于小腿中下段,術中需保留比目魚肌后份肌束和后肌間隔相連,以免損傷肌皮穿支。依穿支血管設計皮島,最大寬度不應超過5cm,否則取皮島的缺損區(qū)難以直接拉攏縫合,需游離植皮方可。本組有5例下肢供區(qū)創(chuàng)口發(fā)生感染,均發(fā)生在取皮島的區(qū)域,這可能與供區(qū)皮島取出后,直接縫合創(chuàng)緣時張力過大,易導致創(chuàng)口邊緣缺血壞死有關。如下頜骨周圍軟組織缺損面積較大,必要時可行雙葉瓣皮島修復口內外軟組織缺損。本組有6例采用雙葉瓣皮島修復,均成活。為保證腓骨的血供,手術應在其四周保留0.5cm肌袖。在重建下頜骨時,一般將腓動靜脈置于重建下頜骨的內側,定位放置可保證腓骨外側鈦板固定時不會損傷血管。腓骨移植應使其盡量靠近牙槽嵴,以利于后期種植義齒修復。因放射性下頜骨壞死切除的下頜骨移植,應當注意抗感染治療,由于剩余下頜骨血運比較差,在切取腓骨時應盡量保留足夠多的骨膜,以便與下頜骨斷端固定時,包繞骨結合部,以促進骨愈合。術中還可采用即時種植體植入移植骨內,以便即刻修復缺損的牙列,對患者的面部形態(tài)和功能恢復帶來極大幫助。本組52例患者中,采用右側腓骨移植24例,左側28例;腓骨段最長為18cm;腓骨分為3段者12例,2段者27例,1段者13例。術中用銅絲預制被切除的下頜骨形狀,指導重建下頜骨的塑形,是一種實用簡便的方法。如經(jīng)濟條件許可的話,可行術前三維打印下頜骨,根據(jù)模型預制好成型導板,對術中腓骨的塑形具有重要指導作用。術中用利多卡因/肝素生理鹽水液灌注腓骨血管束,以防止血管痙攣以及血栓形成。血管化的腓骨肌皮瓣抗感染力強,成功率高,但應注意術后嚴密觀察皮瓣的色澤、體溫。術后1周內監(jiān)測皮瓣,及時發(fā)現(xiàn)血管危象并手術探查處理,是保證游離組織瓣成活的關鍵。術后限制下頜運動2~3周,并制動1個月,限制供瓣下肢吃力運動2周,并給予聯(lián)合抗炎、抗凝血、高營養(yǎng)等治療。本組52例血管化游離腓骨肌皮瓣,我們連續(xù)觀察至術后第7天,48例腓骨瓣攜帶的皮島血循環(huán)好,初步證實腓骨肌皮瓣成活;2例發(fā)生血管危象,均為靜脈栓塞,分別發(fā)生在術后12h、18h,其中1例經(jīng)探查取出栓子,重新吻合搶處理后成活,另1例由于整個靜脈系統(tǒng)形成栓塞,無法再吻合而失敗,去除腓骨表面殘余肌肉、骨膜及血管等軟組織后,行非血管化腓骨游離移植,觀察3個月行曲面斷層片檢查證實骨愈合良好。2例腓骨所攜帶皮島發(fā)生壞死,去除皮島后直接縫合拉攏創(chuàng)面?；颊叱鲈汉筮€應定期復查,術后1個月、3個月各隨訪1次,以后每6個月隨訪1次。檢查內容包括患者面型恢復情況、腓骨肌皮瓣愈合情況、下頜骨運動恢復等以及供區(qū)恢復情況,包括行走步態(tài)、小腿及足背感覺、踝關節(jié)及拇趾運動情況,雙側對比進行。本組我