胸大肌肌皮瓣在顯微外科的應用研究進展

胸大肌肌皮瓣在顯微外科的應用研究進展

臨床上，肌肉瓣膜法用于修復軟組織缺損或填補剩余腔。1906年，意大利tansini首次使用肌肉瓣膜法。現(xiàn)代肌肉瓣膜的概念由orccohea等人提出。近年來，隨著顯微外科技術的發(fā)展，肌肉瓣膜法被廣泛使用，如周圍傷口的覆蓋、促進循環(huán)、系統(tǒng)功能重建、器官移植、神經橋接觸體和其他組織瓣法。胸肌大肌肌腱瓣膜是臨床上用于修復下頜、頸部和肩部組織缺損以及上臂骨脂肌腱強化功能的組織瓣。它的形狀相對簡單，無需重復移植和定位。它可以單獨移植，也可以同時轉移，供應區(qū)域通?？梢灾苯永量p合處。從解剖學研究和臨床角度，本文簡要介紹了胸肌大肌肌腱瓣膜在顯微外科中的應用。胸大肌呈扇形,起自鎖骨的內側半、胸骨和第1～6肋軟骨等處.各部肌束聚合向外,以扁腱止于肱骨大結節(jié)嵴.胸大肌按其起始部位可分為鎖骨部、胸肋部與腹部三部分.胸大肌在其它協(xié)同肌參與下,可使肱骨內收、旋內和前屈,如上肢固定可上提軀干,也可上提肋以助呼吸.切取胸大肌的一部分后,由于眾多協(xié)同肌肉的作用,對臂的正?；顒硬恢略斐擅黠@影響.1.2胸徑動脈支、肌肉支和前肋間溝分布胸大肌的血供豐富,屬多源性.按照Mathes等1981年對肌瓣血供的分類,胸大肌屬于V型肌肉(主要營養(yǎng)動脈加多支節(jié)段性營養(yǎng)動脈型),其主要血管蒂為胸肩峰動脈的胸肌支,鎖骨部血供主要來自胸肩峰動脈的三角肌支,而次要的節(jié)段性供血則來自乳內動脈和前肋間動脈的穿支.胸肩峰動脈為腋動脈的分支,動脈向前內行,經胸小肌上緣穿鎖胸筋膜,分為鎖骨支、肩峰支、三角肌支和胸肌支.三角肌支為胸肩峰動脈的直接延續(xù).由胸肩峰動脈干發(fā)出后,伴隨頭靜脈經三角肌胸大肌間溝,分布于三角肌外側部,進入三角肌前,發(fā)出1～3支外徑0.5～0.8mm的肌支進入鎖骨部,肌支在肌內沿肌束走行和分支,并向上參與鎖骨骨膜血管網(wǎng)的形成.胸肩峰動脈的胸肌支自發(fā)出后朝內下方向走行于胸大肌的后面并沿途發(fā)出分支進入該肌肉,但是其末端僅位于乳暈內側l～2cm處第四肋水平,因此胸肩峰動脈的胸肌支并不到達第4肋以下胸大肌表面的皮膚,該區(qū)域皮膚的血供主要來自乳內動脈和前肋間動脈穿支的供血.腹部動脈供應有兩種形式:第一種形式是由供應胸大肌的動脈在入肌前發(fā)出一分支橫過胸肋部的深面進入胸大肌的腹部;另一種方式是由胸肩峰動脈的胸肌支或由胸小肌動脈發(fā)出一分支,經胸小肌的深面,直接進人胸大肌腹部.1.3神經的來源和走行形式胸大肌由胸外側神經和胸內側神經支配,分別發(fā)自臂叢神經外側束(C5、C6、C7)與內側束(C8、T1).鎖骨部與胸肋部的神經主要來源于胸外側神經的分支,腹部來自胸內側神經的分支.這與其它兩部的神經主要來源于胸外側神經的分支不同,而與胸小肌的神經支配同源.其走行也有兩種形式:一種是自胸內側神經發(fā)出后,經胸小肌深面直接進人胸大肌腹部.另一種形式是由胸內側神經發(fā)出,穿胸小肌后進人胸大肌腹部.根據(jù)皮瓣設計“點、線、面”的方法,胸大肌肌皮瓣的關鍵點為鎖骨中點下5cm處,此處為胸肩峰動脈入肌點.鎖骨部軸心線為通過關鍵點的鎖骨平行線;胸肋部為喙突與劍突的連線.在軸心線上設計皮瓣切口,在肌皮瓣切口上下端作延長切口.在肌肉的深面對肌皮瓣進行解剖游離,胸大肌鎖骨部肌皮瓣可切取20cm×10cm,胸肋部肌皮瓣可切取30cm×10cm.待受區(qū)神經血管準備妥善后,斷蒂移植.2.2肌瓣的制備方法2.2.1胸大肌鎖骨部肌皮瓣:Hileisiand(1906)和Ansalt(1927)提出胸大肌鎖骨部移位重建三角肌肩外展功能的設計方案,近年來解剖技術的發(fā)展使這一方法不斷改進.具體設計為:在胸部切口內暴露胸大肌鎖骨部,切斷鎖骨部起止部位,解剖游離位于鎖骨中點處的胸外側神經與血管蒂.將胸大肌翻轉180°,使其胸肌起始部外翻到肩峰處縫合,原胸大肌-1上點移位后,在肩關節(jié)外展90°位縫合于三角肌止點.上述為肌瓣帶蒂移位方法,在此基礎上,可設計胸大肌鎖骨部肌皮瓣、肌骨瓣帶蒂移位修復臨近組織缺損的方法.2.2.2胸大肌胸肋部島狀肌皮瓣:1979年,AriyanS首次介紹了胸大肌島狀皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復中的應用設計方案.胸大肌主要血管蒂為胸肩峰動脈的胸肌支,胸肋部受此血管供應.胸大肌主要供血血管位置恒定,可設計成典型的軸形瓣,此瓣有以下特點:血供豐富;能夠轉移大量皮膚覆蓋受區(qū),同時可附著肋骨修復缺損;轉移幅度大、修復距離長;供區(qū)可拉攏縫合,無需植皮.該肌皮瓣設計原理為:胸肩峰動脈胸肌支走行較恒定,其體表投影為,從鎖骨中點劃一垂直線,再由肩峰與劍突劃一連線,兩線交點既為胸肩峰動脈走行中向內下拐彎處,按缺損部位和范圍,在血管走行線路中畫出所需肌皮瓣的大小范圍,內可達中線,外可達乳頭,向下可超出胸大肌范圍5cm.傳統(tǒng)方法的缺點隨著胸大肌肌皮瓣的臨床應用逐漸暴露出來.傳統(tǒng)方法切口長,對肌層的損傷大,破壞了胸大肌鎖骨部的完整,術后對供區(qū)的形態(tài)與功能影響較大.國內外學者相繼提出了一些改良方法.①切口選擇:由于胸大肌內側的肌纖維相對較薄并且與胸壁間十分容易分開,因此毛馳等建議沿胸大肌內側向下分離胸大肌,電刀切斷胸大肌于肋軟骨和肋間肌表面的附著,隨后利用手指沿著胸大肌和胸壁間的平面向上鈍性分離,此時即可暴露胸大肌深面的胸小肌和走行于胸大肌后方的胸肩峰動脈胸肌支,該血管為胸大肌皮瓣的血管蒂.定位胸大肌皮瓣的血管蒂后,即可以開始作整個肌皮瓣的制備.②皮島范圍的選擇:按傳統(tǒng)方法制備皮島有些病例發(fā)生皮島壞死,保證皮島的血供是肌皮瓣制備的關鍵.FriedrichW等發(fā)現(xiàn)第四肋間動脈的一個穿支穿過胸大肌后到達乳暈內側的皮膚并供應之,其與胸肩峰動脈的末端最為接近.胸大肌皮瓣翻起后,胸肩峰動脈的血液首先主要進人該穿支,然后進人該穿支與其他穿支間的血管吻合,從而達到對整個皮瓣的供血.因此,對該穿支的定位和保護在胸大肌皮瓣的設計和制備中非常重要,Kiyokawa對該穿支稱之為Ⅳ—A穿支.術前應準確定位Ⅳ-A穿支,該穿支通常位于第4肋間隙水平和乳暈內側2cm左右的位置,必要時可以采用超聲多普勒血流儀定位.以該穿支作為皮瓣的中軸設計肌皮瓣的皮島,并應盡量使得整個皮島位于胸大肌的表面.③血管蒂的解剖:按傳統(tǒng)方法血管蒂帶有全層肌肉組織,肌肉血管蒂很長,翻轉較困難且破壞的肌肉組織過多.但是若不帶任何肌肉組織,則血管蒂缺乏保護,易受卡壓而致缺血.Palmer等將鎖骨下方5cm以下的胸大肌皮瓣的蒂部制備成肌肉血管蒂,即在胸肩峰動脈的兩側各保留寬約2cm的肌肉,肌肉的厚度僅為全層厚度的一半,而在鎖骨下方5cm以內的范圍,肌皮瓣的血管蒂內僅包含單純的血管和筋膜,不包含任何的肌纖維,這樣使得胸大肌皮瓣成為真正的島狀瓣.④島狀肌皮瓣的轉移:血管蒂的解剖完成后,將肌皮瓣以胸肩峰動脈為轉折點,翻轉后到達頭面、頸肩部缺損處.此時肌皮瓣的血管蒂越過鎖骨的表面還是在鎖骨下通過,學者們意見不一致.Ariyan最早報道時,肌皮瓣是先通過胸大肌鎖骨部縱向全層切開后形成的裂隙,然后跨過鎖骨表面轉移到受區(qū)部位.MageeWP等建議在鎖骨下緣作橫形切口,分別切開皮膚、皮下組織后,于鎖骨下緣與胸大肌鎖骨部之間行鈍性分離,直至與胸大肌深面隧道相通.繼而將島狀瓣從此切口處引出,肌皮瓣跨越鎖骨表面時血管蒂應稍窄,一般保留血管和少許肌組織即可.KerawalaCJ等則認為鎖骨下通路會增加鎖骨下血管神經及胸膜損傷的機會,而且血管蒂上移時易翻轉成銳角,并受鎖骨限制引起血運障礙.⑤肌皮瓣轉移后供區(qū)的形態(tài)與功能:近年來,功能外科成為一種新趨勢.以往只注意受區(qū)修復的效果與功能,而對供區(qū)的損傷、外形畸形和功能損害不注重的觀點已不能與新趨勢相適應.傳統(tǒng)術式在肌皮瓣轉移后對供區(qū)的形態(tài)與功能的保護仍有一定的缺點,如術后出現(xiàn)同側胸大肌功能障礙,同側上胸部皮膚遭到破壞,蒂部體積太大以致蒂的長度變短以及鎖骨部和供區(qū)出現(xiàn)明顯畸形等.為了減少供區(qū)美觀和功能的缺陷,Tobin等提出應利用有限的一部分胸大肌而使胸大肌的上半部分的功能不被破壞的方法.他們認為對胸大肌外側與上方肌纖維的保護十分重要,術中沿皮島的內側緣和下緣由內向外剝離胸大肌于肋骨的附著至胸大肌皮瓣的外側緣處,沿皮島的外側緣切斷胸大肌纖維,血管蒂在胸大肌鎖骨部不帶肌肉組織,如此保留了胸大肌外側與上方的大部分肌纖維,從而達到了保留部分胸大肌功能的目的.Wei等建議保持胸大肌鎖骨部的完整以避免鎖骨下部的空虛狀態(tài),Palmer和Batchelor建議保持胸大肌鎖骨部和胸肋部上半部的完整,從而可以保持胸大肌相當大的一部分功能.他們認為應沿鎖骨下緣,胸大肌與鎖骨附著處鈍性分出一個裂孔,胸大肌鎖骨部和胸肋部上半部不被切開,肌皮瓣從此裂孔處轉移,這樣便保持了胸大肌鎖骨部和胸肋部上半部的完整,也可保存上胸部皮膚的完整性,蒂的長度可增加3cm以上,供區(qū)易于關閉,胸部及鎖骨區(qū)外形良好.2.2.3胸大肌腹部肌皮瓣臨床上,單獨應用胸大肌腹部肌(皮)瓣罕見報道.在“Morris’HumanAnatomy”中指出:胸大肌腹部可能是由低等動物的基質膜演化而成.范飛等通過對胸大肌腹部的形態(tài)、血供和神經分布等詳盡的解剖學研究發(fā)現(xiàn):胸大肌腹部在形態(tài)學上具有相對獨立性,它各項測量值與胸小肌近似,具有單獨設計形成肌皮瓣游離移植的解剖學基礎條件.胸大肌腹部可以用做胸小肌瓣的替代肌瓣,它位置更表淺,較胸小肌瓣有更為廣泛的使用價值.3厚植血管神經的頸肌植物屈肘功能的重建Schullze-Berge(1917)用以胸大肌止點直接移植于肱二頭肌腱腹上,此后Hohman,Pixarda,Fiitz等先后試用多種方法,但療效不大,直到1946年Brookm根據(jù)胸大肌的解剖特點改用胸大肌鎖骨部作為新屈肘動力重建屈肘功能,取得較好效果,Schottstaedt1955)采用了胸大肌全肌雙極移植重建屈肘功能.顯微外科發(fā)展后,陳中偉于1973年首次應用吻合血管神經的胸大肌移植術重建前臂屈肌功能,取得良好效果.楊東岳于1978年報道吻合血管神經的胸大肌肌皮瓣移植重建前臂屈肌功能,術后屈肌功能恢復比較滿意.近年來,由于嚴重缺血性肌孿縮及外傷所致前臂肌肉缺損,或前臂肌肉失去神經支配造成功能喪失又不能利用其它鄰近肌肉代替者,多采用吻合血管神經的胸大肌肌皮瓣移植重建前臂屈伸肌功能.當頭頂、骶尾部及下肢等部位皮膚及軟組織缺損,而鄰近無適當?shù)募∑ぐ昕衫脮r,胸大肌肌皮瓣也可作為游離供體之一用來修復創(chuàng)面.目前,在頜面部、頸肩部及上臂組織缺損和功能重建方面,臨床上以島狀胸大肌肌皮瓣轉移多見,吻合血管的游離胸大肌肌皮瓣移植較少.3.2肌配置的肌極結合的肌Ariyan于1979年報道帶血管蒂的胸大肌肌皮瓣修復頭頸部腫瘤術后缺損,之后,島狀胸大肌肌皮瓣在頭面、頸肩部組織的修復重建中開始被廣泛使用.島狀胸大肌肌皮瓣轉移術成為頭頸部腫瘤術后組織缺損修復的重要手段,擴大了頭頸腫瘤手術適應證,Ariyan曾稱其為“萬能皮瓣”.它的主要優(yōu)點:①該瓣血管蒂解剖恒定,蒂較長,適用范圍廣,有報道認為眉弓平面以下任何頭頸部位缺損均可得到修復;②胸大肌肌皮瓣含有軸形血管,血供可靠,成活率較高;③該瓣的組織容量豐富,可以提供足夠的厚度和寬度滿足頭頸腫瘤等術后大型缺損,特別是填塞凹陷性缺損和修復洞穿性缺損時明顯優(yōu)于單純皮瓣和其它肌皮瓣;④該瓣的肌肉蒂在頸清術后可以起到保護頸部大血管及減輕頸部畸形作用;⑤由于血供豐富,抗感染能力強,對受植床要求較低,對術前曾放療的患者仍有很好的修復作用.在頭頸部腫瘤術后往往造成某些器官功能障礙,胸大肌肌皮瓣在功能重建上也起到重要作用:①舌及口底腫瘤切除后的重建:以往對類似病例曾采用帶蒂額部皮瓣、游離皮瓣整復,由于皮瓣薄,無肌層,故修復后只能起到覆蓋創(chuàng)面的作用,舌的外形及功能恢復較差,而胸大肌皮瓣具有豐富的肌肉組織,可修復口底、消滅死腔,成形后的舌外形豐滿.胸大肌肌皮瓣被應用到舌及口底的再造并不斷改進,Lyos等在下頜骨上鉆孔,將胸大肌肌體固定于下頜骨上克服受重力作用肌體下墜影響舌上提的缺點.Yamamoto等在舌及口底腫瘤切除后舌再造時,同時行喉上提術,以防舌骨上肌群切除后造成的誤吸,術后可獲得良好的吞咽、氣道保護及構音功能.②咽喉、頸段食管部腫瘤切除后的重建:Fabian于1984年利用胸大肌肌皮瓣重建咽喉與頸段食管.近年來,有關胃、空腸、結腸等代喉咽食管的報道已較多,但手術涉及頸,胸,腹幾個部位,創(chuàng)傷較大,或者血管吻合要求高,失敗機會較多,且常需其它科醫(yī)師配合手術.目前