兒童患者頭頸部游離組織瓣移植的安全性和可靠性研究

兒童患者頭頸部游離組織瓣移植的安全性和可靠性研究

自1975年harii首次報道兒童瘤切除術后，關于兒童瘤切除術的安全性有越來越多的文獻報道了兒童瘤移植，該移植的可靠性與成人瘤移植無顯著差異。但是,迄今為止絕大多數的兒童游離組織瓣移植都限于四肢缺損的修復,而關于頭頸部缺損修復的報道并不多見。本文分析了作者自1999年5月開展顯微血管外科技術以來,完成的28例兒童患者30塊頭頸部游離組織瓣移植,所采用的游離瓣的類型、受區(qū)血管、游離瓣成活情況及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,探討兒童患者應用游離瓣修復頭頸部缺損的安全性和可行性。1材料和方法1.1腫瘤的部位和修復時間1999年8月~2003年3月,由同一手術小組完成了28例接受頭頸部游離組織瓣移植的年齡在15歲以下的兒童患者的手術(共30塊游離瓣,其中1例患者同時接受3塊游離瓣移植),大部分患者來自北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科。其中男19例,女9例,年齡5~15歲,平均12.3歲。28例患者中,大多數(22/28,78.6%)是腫瘤相關缺損的修復,其中21例(95.5%)在腫瘤切除的同時作即刻修復,僅1例(4.5%)為二期修復。另外,尚有2例為半側顏面萎縮、1例為先天性腭裂術后巨大腭瘺、1例為外傷所致的面部組織缺損、1例為下頜骨溶骨癥,1例為面部血管瘤栓塞術后所致的TMJ假性關節(jié)強直(表1)。22例腫瘤患者中,8例(36.4%)為惡性腫瘤,14例(63.6%)為良性腫瘤或瘤樣病變。惡性腫瘤中,肉瘤6例,鱗狀細胞癌和視網膜母細胞瘤各1例。良性腫瘤中,成釉細胞瘤6例,骨化纖維瘤4例,鈣化上皮瘤、牙源性粘液瘤、角化囊腫和巨頜癥(家族性頜骨多囊性病)各1例。筆者同期共完成頭頸部游離組織瓣移植634例計677塊游離組織瓣,其中,兒童患者占全部患者的4.42%(28/634),兒童患者的游離組織瓣占全部游離瓣的4.43%(30/677)。1.2游離瓣的使用情況根據每一患者缺損的具體類型、范圍并結合患者的全身情況決定所選用游離組織瓣的數目和類型。28例患者中,27例使用單一的游離組織瓣移植,另1例同時移植了3塊游離組織瓣,因此共移植了30塊游離瓣。28例患者共采用了4種游離組織瓣,按使用頻度依次為腓骨瓣(19塊)、前臂皮瓣(5塊)、腹直肌皮瓣(3塊)和肩胛皮瓣(3塊)。其中,19塊腓骨瓣均用于下頜骨缺損的修復;5塊前臂皮瓣中,1塊用于口內缺損的修復,1塊折疊后用于腭裂術后巨大腭瘺的修復,1塊折疊后用于頰癌洞穿缺損的修復,1塊用于口外皮膚缺損的修復,1塊用于視網膜母細胞術后眼窩再造;3塊腹直肌皮瓣中,2塊用于上頜骨缺損的修復,另1塊用于口內缺損的修復;3塊肩胛皮瓣中,2塊去表皮后用于半側顏面萎縮面部軟組織凹陷的充填,另1塊用于外傷后面部皮膚缺損的修復。1.3游離瓣的內固定全部手術均采用“雙組手術”(two_teamsurgery)的方法,即一組負責腫瘤或病灶的切除及受區(qū)血管的解剖顯露,另一組負責游離瓣的制備、血管吻合、組織瓣的就位和創(chuàng)口的關閉。為了縮短手術時間,所有游離瓣的制備和腫瘤的切除均同時進行。另外,為了盡可能縮短游離瓣的離體和缺血時間,必須在游離瓣斷蒂前完成對所有受區(qū)血管的解剖顯露,并且所有腓骨瓣在斷蒂前均應完成塑形并行小型鈦板固定。1例3塊游離瓣同時移植的患者沒有采用串連皮瓣的方式,而是將每1塊游離瓣均吻合于受區(qū)單獨的1組血管上,因此本研究患者共使用了30組受區(qū)血管。每一組織瓣吻合1根動脈,所選用的動脈均為頸外動脈的分支或頸外動脈的末端,包括頜外動脈(12根)、甲狀腺上動脈(6根)、舌動脈(4根)、舌面干(2根)、顳淺動脈(1根)和頸外動脈末端(5根)。30塊游離組織瓣中,10塊同時吻合了2根靜脈,因此一共吻合了40根受區(qū)靜脈,所選用的靜脈包括頸外靜脈(17根)、面前靜脈(12根)、面總靜脈(6根)、顳淺靜脈(1根)和頸內靜脈(4根),除了和頸內靜脈的吻合采用連續(xù)縫合的端-側吻合技術外,其余的血管吻合均采用間斷縫合的端-端吻合技術(表1)。1.4游離瓣的檢測方法游離組織瓣移植術后,常規(guī)頭部制動3d,并每日給予患者低分子右旋糖苷500ml和阿司匹林40mg,共5d,不常規(guī)使用肝素和低分子肝素。為了便于術后對游離瓣的監(jiān)測,筆者將所有的游離瓣均制備成外露瓣,如腓骨瓣均攜帶皮島,肩胛瓣用于面部軟組織充填時保留一小塊皮島不去除表皮,使所有的游離瓣均可采用常規(guī)臨床觀察的方法來監(jiān)測游離瓣的血供,即觀察皮瓣或皮島的顏色、質地、皮紋和腫脹程度。一旦確認有血管危象者,立即回手術室探查,必要時重新吻合血管。2菌株的術后并發(fā)癥本研究游離組織瓣的臨床成活率為93.3%(28/30)。有2塊組織瓣失敗,1例為5歲男性患兒,因下頜骨橫紋肌肉瘤行擴大切除并采用游離腹直肌皮瓣修復,術后第5天出現(xiàn)靜脈危象,緊急手術探查無效后去除,創(chuàng)口直接拉攏縫合并獲得一期愈合。另一例為15歲女性患者,因下頜骨骨化纖維瘤行下頜骨切除并采用游離腓骨瓣修復,術后第3天出現(xiàn)動脈危象,緊急手術探查無效后,徹底清除腓骨瓣的皮島和肌袖,將腓骨行非血管化游離移植,創(chuàng)口一期愈合。本研究28例患者中11例出現(xiàn)術后早期局部并發(fā)癥(36.7%),包括頭頸部創(chuàng)口積液、血腫、腺瘺、感染及供區(qū)并發(fā)癥。供區(qū)并發(fā)癥包括1例前臂植皮區(qū)積液和1例小腿創(chuàng)口感染;1例血腫患者需回手術室行血腫清除術;另1例小腿創(chuàng)口感染患者經清創(chuàng)、換藥和游離植皮后好轉;其余的并發(fā)癥均經保守治療好轉。全部患者受區(qū)和供區(qū)均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。全部患者術后不同時期拔除胃管和氣管套管后均能經口腔進食。術后患者語音功能正常或基本正常。28例患者術后面部外形和功能均基本恢復正常。21例患者有術后隨訪記錄,隨訪時間為2~30個月。3游離瓣的處理本文總結了近3年筆者完成的28例15歲以下兒童患者的30塊頭頸部游離組織瓣移植情況,結果發(fā)現(xiàn)兒童患者頭頸部游離組織瓣移植的臨床成功率為93.3%,與國外報道的兒童游離組織瓣移植的成功率相近;受區(qū)和供區(qū)總的并發(fā)癥發(fā)生率為36.7%,與成年人頭頸部游離瓣移植并發(fā)癥發(fā)生率無明顯的差別。筆者的研究還表明,只要適應證選擇和手術操作正確,兒童患者頭頸部游離組織瓣移植是安全可靠的,無論是游離瓣的成功率,還是供區(qū)和受區(qū)的并發(fā)癥,都與成年患者無明顯差別。筆者認為兒童患者游離瓣供區(qū)選擇的原則雖然基本同成年患者,但還應充分考慮到兒童的一些特殊情況,如全身耐藥情況和生長發(fā)育情況等。對于先天畸形、炎癥和良性腫瘤的兒童患者,選擇游離瓣時應首先考慮到供區(qū)的病損和對生長發(fā)育的影響,應盡量選用肩胛皮瓣,而不選用前臂皮瓣和腹直肌皮瓣,而對于惡性腫瘤患者,選擇游離瓣時應首先考慮到修復方法的可靠性,以盡量保證創(chuàng)口能一期愈合,并且不影響患者的后續(xù)治療(如化療或放療)。與成年人相比,兒童患者游離組織瓣的血管口徑相對較小,因此增加了游離瓣制備和血管吻合的難度,從而增加了術后吻合口血栓形成的機率。另外,如果因游離瓣血管蒂長度不夠而需行靜脈移植,則更增加了術后發(fā)生血栓的危險性。為了避免上述問題,筆者采用了以下措施:①盡量選用血管口徑大和血管蒂長的游離瓣,并根據缺損的情況和受區(qū)血管的特點進行合理的游離瓣設計,盡可能避免因血管蒂長度不夠而作靜脈移植。本研究選用的前臂瓣、腓骨瓣、腹直肌瓣和肩胛皮瓣的血管口徑均較大而且血管蒂長度足夠,通過正確的游離瓣設計和合理的受區(qū)血管選擇,無一例患者需行靜脈移植;②盡量選用與皮瓣動脈匹配、口徑粗大的受區(qū)動脈,如果頸外動脈分支的口徑較小,與游離瓣的動脈不匹配,還可以解剖出頸外動脈的末端,直接作為受區(qū)動脈(本研究有5例采用此法);③對于動脈口徑較小的患者,應采用“直視”的血管吻合,血管吻合時每一針都應在直視下進行,縫針從血管外膜穿透內膜后進入管腔后,再進入另一血管的管腔,并從該血管內膜穿出,切忌采用不直視管腔的“直接”縫合法,導致動脈內膜損失或脫落后引發(fā)吻合口的血栓形成。另外,對于有條件的患者,筆者常規(guī)采用了吻合兩根靜脈的方法,其中一根吻合于頸外靜脈,另一根吻合于頸內靜脈或其分支上,這樣就確保了游離組織瓣的靜脈回流。由于兒童對麻醉和手術的耐受性低于成年人,因此應盡量縮短手術時間以確保手術安全,為此,筆者采用了以下措施:①選用解剖恒定、制備簡便的游離瓣,從而縮短游離瓣制備和血管吻合的時間。本研究采用的前臂皮瓣、腓骨瓣、腹直肌皮瓣和肩胛皮瓣的制備時間均不應超過1h。②采用“雙組手術”,即一組負責腫瘤的切除,另一組負責游離瓣制備,從而大大縮短了手術時間,同時由于分組手術,各自分工明確,特別是有專人負責完成血管吻合和組織瓣的就位,提高了游離瓣移植的成功率。本研究除肩胛皮瓣外均采用了雙組手術的方法,而肩胛皮瓣僅用于相對較小的面部外傷和先天畸形的病例,盡量不用于腫瘤缺損的修復;③由于受區(qū)和游離瓣的血管口徑均較粗大,血管吻合時可以采用手術放大鏡而無需采用手術顯微鏡,從而大大縮短了血管吻合所需的時間。本研究除兩例需采用顯微鏡吻合血管外,其余均只使用了放大鏡。由于采取了上述有效的措施,手術速度明顯提高,大部分手術均在4~5h內完成,1例3塊游離瓣同時移植的特大型手術也在10h內完成。對兒童患者游離瓣移植的術前、術中和術后也應較成人患者多作一些有針對性的處理,如術前反復和耐心細致的解釋、鼓勵,術中應盡量減少出血量和手術時間,術后醫(yī)護人員和家長應采取以鼓勵為主的方法,以取得患者的充分配合。根據患者的精神狀態(tài)和耐受程度,應及時給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑,對于部分術后極不配合的患者,必要時可給予冬眠療法。根據筆者的經驗,只要術前和術后處理得當,兒童患者術后配合是沒有問題的,總體情況甚至還優(yōu)于成人患者。游離組織瓣移植術后的監(jiān)測是提高游離組織瓣成功率的重要因素之一。雖然有多種方法可用于游離瓣術后的監(jiān)測,但筆者認為目前最有效、最可靠的仍是臨床觀察。因此,為了便于臨床觀察,筆者將本研究所有的游離瓣均制備成外露瓣,如腓骨瓣均常規(guī)制備一塊用于血供觀察的皮島,通過對皮島血供的觀察達到對整個腓骨瓣血供的監(jiān)測,另外,游離肩胛皮瓣用于組織充填時應保留一小塊的皮島不去除表皮,將其置于頜下區(qū),用于對整個皮瓣血供的監(jiān)測。一旦確認有血管危象者,立即回手術室探查,必要時重新吻合血管,對于無挽救機會的游離瓣應立