高功能孤獨(dú)癥兒童執(zhí)行功能和心理推理能力的神經(jīng)心理分析

高功能孤獨(dú)癥兒童執(zhí)行功能和心理推理能力的神經(jīng)心理分析

兒童障礙是廣泛發(fā)展障礙中最具代表性的疾病，主要表現(xiàn)為三個(gè)主要癥狀：溝通障礙、溝通障礙、限制障礙、重復(fù)障礙行為模式等。該障礙病因復(fù)雜,病理機(jī)制不清,預(yù)后差,積極探討其病因和發(fā)病機(jī)制非常重要。目前,國外研究顯示兒童孤獨(dú)癥患者存在廣泛的神經(jīng)心理異常,包括執(zhí)行功能障礙和心理推理能力(theoryofmind)的缺陷等。但國內(nèi)僅見一篇應(yīng)用威斯康辛卡片測試分析比較孤獨(dú)癥患者執(zhí)行功能特點(diǎn)的報(bào)道,關(guān)于高功能孤獨(dú)癥心理推理能力的研究也不多見,更未見執(zhí)行功能和心理推理能力與孤獨(dú)癥核心癥狀的關(guān)聯(lián)研究。孤獨(dú)癥診斷觀察量表(AutismDiagnosticObservationSchedule-Generic,ADOS)作為現(xiàn)況評估工具能夠全面評估孤獨(dú)癥患兒的各項(xiàng)核心癥狀。因此,本研究選用該工具作為孤獨(dú)癥核心癥狀的評定工具,旨在探討高功能孤獨(dú)癥患兒的執(zhí)行功能和心理推理能力特點(diǎn),以及其與孤獨(dú)癥的核心癥狀的關(guān)系,為進(jìn)一步探討兒童孤獨(dú)癥神經(jīng)心理機(jī)制及科學(xué)干預(yù)奠定基礎(chǔ)。1對象和方法1.1病例對照調(diào)查病例組為2010年1月~2012年1月于北京大學(xué)第六醫(yī)院門診就診的孤獨(dú)癥兒童。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡6~18歲;由兒童少年精神衛(wèi)生專業(yè)主任醫(yī)師根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(Diagnos-ticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,DSM-Ⅳ)確診為兒童孤獨(dú)癥;均在正常學(xué)校就讀;未接受藥物治療;韋氏兒童智力量表或者瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗(yàn)檢查,智商≥70;性別不限;排除Asperger綜合征等其他類型的廣泛發(fā)育障礙、言語及語言發(fā)育障礙、其他非發(fā)育障礙性精神障礙及重大軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。共入組患兒20名,其中:男孩14例,女孩6例;年齡83~194月,平均(129±33)月。對照組為2010年1月至2012年1月在北大六院附近普通學(xué)校中就讀的中小學(xué)學(xué)生。入組標(biāo)準(zhǔn):性別、年齡與病例組相匹配;排除各種類型的發(fā)育障礙、精神障礙及軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。共入組22人,其中男孩12人,女孩10人;年齡82~201月,平均(132±28)月。兩組兒童性別比例(χ2=1.06,P=0.354)和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.21,P=0.837)。本研究經(jīng)北大六院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者和家長了解上述研究內(nèi)容和目的,同意參加本研究,并由家長簽署知情同意書。1.2工具1.2.1主觀主義評估系統(tǒng)為半定式的診斷工具,廣泛應(yīng)用于兒童孤獨(dú)癥的流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷及其他相關(guān)研究,被公認(rèn)為兒童孤獨(dú)癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一。共分為4個(gè)模塊,以適應(yīng)不同癥狀特征和嚴(yán)重程度的孤獨(dú)癥患者。每個(gè)模塊均有5個(gè)大項(xiàng)目,以評估個(gè)體的言語交流、社會(huì)交往、想像力和創(chuàng)造力、重復(fù)行為和局限性興趣、其他異常行為。每個(gè)大項(xiàng)目又分為若干評分項(xiàng)目,每項(xiàng)0~2級計(jì)分,得分越高,該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重。本研究中采用模塊4,其中A項(xiàng)為言語交流項(xiàng)目,包括10個(gè)分項(xiàng)目;B項(xiàng)為社會(huì)交往和互動(dòng)項(xiàng)目,包括12個(gè)分項(xiàng)目;C項(xiàng)想象力和創(chuàng)造力為單獨(dú)項(xiàng)目;D項(xiàng)刻板行為和局限性興趣,包括5個(gè)分項(xiàng)目;E項(xiàng)為其他異常行為,包括3個(gè)分項(xiàng)目。由經(jīng)過一致性檢驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行評定。1.2.2漢諾塔任務(wù)測試成績(1)Rey復(fù)雜圖形記憶任務(wù)。分別評定結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)評分,結(jié)構(gòu)評分得分越高反映被試者即時(shí)記憶和延時(shí)記憶能力越好;細(xì)節(jié)評分為得分越高反映被試者結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)的把握能力越好。(2)Stroop色詞命名測驗(yàn)。分4個(gè)部分,第1、2測試成績反映了被試者即時(shí)注意和快速閱讀的能力;第3、4測試成績反映了被試者對外界干擾的抑制能力;第3試耗時(shí)減去第1試耗時(shí)為顏色干擾時(shí);第4試耗時(shí)減去第2試耗時(shí)為字義干擾時(shí);耗時(shí)越少和錯(cuò)誤越短說明被試抑制控制能力越好。(3)漢諾塔任務(wù)。分別記錄被試者完成情況、錯(cuò)誤步數(shù)、耗時(shí)情況;錯(cuò)誤步數(shù)越少、耗時(shí)越短說明被試計(jì)劃能力越強(qiáng)、遵守規(guī)則能力越好。(4)連線測驗(yàn)。分為兩個(gè)測試,第一次測試操作耗時(shí)越短和錯(cuò)誤數(shù)越少反映被試視空間掃描和書寫能力越強(qiáng),第二次測試耗時(shí)越短和錯(cuò)誤數(shù)越少反映被試在不同序列間轉(zhuǎn)換的能力越好。(5)言語流暢性。正確個(gè)數(shù)越多反映被試整體思維的流暢性越好;重復(fù)個(gè)數(shù)越多反映被試思維出現(xiàn)的重復(fù)性情況越嚴(yán)重。具體測評和計(jì)算方法見文獻(xiàn)。1.2.3錯(cuò)誤信念任務(wù)的描述,指導(dǎo)意義上可表征變化任務(wù)回答正確則表示來被試具有理解他人信念和自我信念的能力。錯(cuò)誤信念任務(wù)回答正確者表示被被試具有理解他人錯(cuò)誤信念的能力。具體測評和計(jì)算方法見文獻(xiàn)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:單次檢驗(yàn)fer采用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述,組間比較采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)(Fisher的精確檢驗(yàn))。相關(guān)分析采用Spearmen相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)和正常對照檢測高功能孤獨(dú)癥兒童復(fù)雜圖形記憶任務(wù)(即時(shí)細(xì)節(jié)記憶、延時(shí)細(xì)節(jié)記憶)得分較正常對照組低、言語流暢性測試正確數(shù)目較正常對照組少、Stroop色字命名任務(wù)(第1試和第4試)耗時(shí)較正常對照兒童長;漢諾塔任務(wù)、表征變化任務(wù)(自我信念)和錯(cuò)誤信念通過比例較正常對照兒童少,漢諾塔錯(cuò)誤步驟數(shù)較正常對照多,其他項(xiàng)目兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。2.2ados評分法執(zhí)行功能方面:復(fù)雜圖形記憶任務(wù)中即時(shí)細(xì)節(jié)記憶成績和延時(shí)細(xì)節(jié)憶成績,言語流暢性第1分鐘正確數(shù)、第2分鐘正確數(shù)、正確總數(shù),與ADOS評分中部分項(xiàng)目成負(fù)相關(guān)。Stroop色字命名任務(wù)第1試、第4試耗時(shí),漢諾塔完成情況和錯(cuò)誤步數(shù),與ADOS評分成正相關(guān)。心理推理能力方面:表征變化任務(wù)成績和錯(cuò)誤信念任務(wù)成績均與ADOS評分正相關(guān)(表2)。3漢諾塔完成情況分析本次研究結(jié)果顯示高功能孤獨(dú)癥兒童在執(zhí)行功能方面存在廣泛的異常。這些異常涉及執(zhí)行功能的多個(gè)方面。首先,Rey復(fù)雜圖形記憶任務(wù)測試顯示高功能孤獨(dú)癥兒童存在視覺工作記憶的異常,且主要表現(xiàn)在細(xì)節(jié)記憶方面,孤獨(dú)癥兒童有較正常對照組差的視覺細(xì)節(jié)記憶,該結(jié)果與國外研究結(jié)果相一致。其次,言語流暢性測試顯示高功能孤獨(dú)癥兒童的言語流暢性明顯差于正常對照,由此對孤獨(dú)癥兒童的言語交流產(chǎn)生負(fù)性影響。Stroop色字命名任務(wù)結(jié)果顯示高功能孤獨(dú)癥兒童第2和第3試通過情況與正常對照無明顯差異,提示高功能孤獨(dú)癥兒童在注意轉(zhuǎn)換方面無明顯異常,而在第1和第4試與文字的語義相關(guān)的測試中通過情況較正常對照需要更多的時(shí)間,考慮與孤獨(dú)癥兒童文字語義理解能力不足有關(guān)。該結(jié)果與Adams的研究結(jié)果相一致。漢諾塔測試中,高功能孤獨(dú)癥兒童的完成情況明顯差于正常對照,違規(guī)次數(shù)明顯多于正常對照兒童,提示高功能孤獨(dú)癥兒童存在計(jì)劃能力和抑制控制能力的缺陷。既往國外研究曾顯示孤獨(dú)癥兒童漢諾塔測試完成情況與智力發(fā)展水平關(guān)系更加密切,但也有研究顯示孤獨(dú)癥兒童與智力發(fā)展水平相當(dāng)?shù)恼和啾?其漢諾塔完成情況仍然較差。因本研究未對被試進(jìn)行智力匹配,難以確定高功能孤獨(dú)癥兒童的計(jì)劃能力和抑制控制能力的缺陷為孤獨(dú)癥兒童所特有,還是與智力發(fā)展水平相關(guān),仍需后續(xù)進(jìn)一度深入研究。本次研究結(jié)果還顯示高功能孤獨(dú)癥兒童存在心理推理能力的缺陷,在表征變化任務(wù)和錯(cuò)誤信念任務(wù)中,其錯(cuò)誤率均明顯高于正常對照兒童,該結(jié)果與國外研究結(jié)果相一致。孤獨(dú)癥兒童心理推理能力存在缺陷,使得他們難以正確理解他人的心理狀態(tài),從而不能夠理解和預(yù)測他人的行為,影響他們的社會(huì)交往。因此本研究同時(shí)運(yùn)用ADOS對高功能孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀進(jìn)行評定,并通過執(zhí)行功能、心理推理能力與核心癥狀的關(guān)聯(lián)分析,探討執(zhí)行功能的異常及心理推理能力的缺陷與兒童孤獨(dú)癥核心癥狀的關(guān)系。研究結(jié)果顯示,對于高功能孤獨(dú)癥兒童,執(zhí)行功能和心理推理能力的異常與兒童孤獨(dú)癥核心癥狀密切相關(guān)。首先,即時(shí)細(xì)節(jié)記憶能力與孤獨(dú)癥患兒刻板和特質(zhì)性詞句應(yīng)用有關(guān);延時(shí)細(xì)節(jié)記憶能力與患兒的自我情感表達(dá)、總體社交交流質(zhì)量、社交交流總分相關(guān)?；純荷鲜瞿芰υ讲?刻板程度越嚴(yán)重,社交交流障礙越突出。另外,言語流暢性與孤獨(dú)癥患兒的所有核心癥狀均相關(guān),其中:與交流障礙關(guān)系最密切,主要為語言交流和想象力障礙;同時(shí),與社會(huì)交往中目光交流、分享樂趣、責(zé)任、情感交流、社會(huì)交往總分相關(guān),還與刻板相關(guān)。言語流暢性越差,兒童孤獨(dú)癥核心癥狀越嚴(yán)重。此外,Stroop色字命名任務(wù)結(jié)果與孤獨(dú)癥兒童的交往和交流障礙相關(guān),其中,與交往障礙關(guān)系最密切。Stroop色字命名任務(wù)反映的是被試的即時(shí)注意、快速閱讀能力、對外界干擾的抑制能力,因此,這些能力的缺損與孤獨(dú)癥兒童的交往和部分交流癥狀相關(guān)。既往研究也表明,Stroop色字命名任務(wù)成績與患者目光接觸有關(guān),測試成績較好的患者目光接觸較為集中,反之則較差。漢諾塔的完成情況與孤獨(dú)癥患者特殊的言語異常、刻板和特質(zhì)性詞句應(yīng)用、對人或事物的特殊的感覺興趣相關(guān),漢諾塔的錯(cuò)誤次數(shù)與孤獨(dú)癥主動(dòng)社交提議的質(zhì)量有關(guān),提示漢諾塔所反映的計(jì)劃能力與孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往和交流障礙中的部分癥狀及刻板相關(guān)。其次,表征變化任務(wù)和錯(cuò)誤信念任務(wù)分別與互動(dòng)分享、洞察力、即刻模仿言語評分相關(guān),提示心理推理能力與孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往和交流障礙中的部分癥狀相關(guān)。最后,本次研究結(jié)果執(zhí)行功能與兒童孤獨(dú)癥三大核心癥狀均相關(guān),而心理推理能力與兒童孤獨(dú)癥社會(huì)交往障礙、刻板行為和局限性興趣相關(guān)。同時(shí),孤獨(dú)癥某一核心癥狀領(lǐng)域中的某個(gè)單一癥狀又與執(zhí)行功能或心理推理能力的多個(gè)方面相關(guān),如:孤獨(dú)癥兒童言語交流異常中的刻板和特質(zhì)性詞語應(yīng)用與執(zhí)行功能中復(fù)雜圖形記憶測試成績、言語流暢性測試成績,以及漢諾塔完成情況相關(guān)。由此,提示兒童孤獨(dú)癥的核心癥狀受到執(zhí)行功能和心理推理能力多方面的影響,多方面的執(zhí)行功能異常和心理推理能力缺陷造成孤獨(dú)癥的核心癥狀群?？傊?本研究顯示高功能孤獨(dú)癥兒童存在執(zhí)行功能的廣泛異常和心理推理能力的缺陷,這些發(fā)展異常與兒童孤獨(dú)癥核心癥狀密切相關(guān)。但是,兒童孤獨(dú)癥的核心癥狀并非只受某一種認(rèn)知缺陷的影響,社會(huì)交往障礙也并非只源于心理推理能力的缺陷。兒童孤獨(dú)癥的每一個(gè)核心癥狀都以多種認(rèn)知功能缺陷為基礎(chǔ),與多種認(rèn)知功能缺陷相關(guān)。因此,欲改善孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀,應(yīng)從多個(gè)認(rèn)知角度出發(fā),這樣才能夠促進(jìn)患兒交往和交流能力的發(fā)展,并改善刻板。4測評方法不統(tǒng)一雖然本研究得到上述研究結(jié)果,但是本研究也存在不足之處。