阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征再手術(shù)治療后復(fù)發(fā)27例分析

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征再手術(shù)治療后復(fù)發(fā)27例分析

作為治療持續(xù)性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重要手段，該手術(shù)已被廣泛使用，但由于手術(shù)方法的選擇和手術(shù)技術(shù)的不同，術(shù)后恢復(fù)效果不一致。對(duì)于首次接受手術(shù)治療失敗的患者,二次手術(shù)是改善通氣的必要選擇。本文通過(guò)收集27例首次手術(shù)后效果不良的OSAHS病例,分析治療失敗的原因,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),并探討再次手術(shù)的方法和療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1首次治療方式及術(shù)后血氧指標(biāo)2011-07-2012-01中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷的OSAHS患者27例,男24例,女3例;平均年齡44.6歲。曾以“睡眠打鼾”為主要癥狀首次于外院或我院手術(shù)治療,但術(shù)后再次出現(xiàn)明顯阻塞性睡眠呼吸障礙。首次治療采用傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)7例,傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)+下鼻甲部分切除術(shù)3例,改良UPPP3例,激光或射頻輔助腭咽成形術(shù)5例,激光或射頻輔助腭咽成形術(shù)+下鼻甲部分切除術(shù)3例,鼻中隔矯正+下鼻甲部分切除術(shù)6例。睡眠監(jiān)測(cè)示AHI22.03~66.18次/h,平均(47.35±13.60)次/h;最低血氧45%~86%,平均(71.41±9.66)%。其中14例收入院接受再次手術(shù),男12例,女2例,分別為傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)3例,傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)+下鼻甲部分切除術(shù)1例,改良UPPP3例,激光或射頻輔助腭咽成形術(shù)3例,激光或射頻輔助腭咽成形術(shù)+下鼻甲部分切除術(shù)2例,鼻中隔矯正術(shù)+下鼻甲部分切除術(shù)2例;其余13例患者因費(fèi)用、手術(shù)恐懼及對(duì)治療效果的擔(dān)心未接受二次手術(shù)及其他治療。1.2鼻牙部狹窄手術(shù)入院的14例患者根據(jù)重新判定的阻塞平面行手術(shù)治療。針對(duì)軟腭后區(qū)及扁桃體間區(qū)狹窄行改良UPPP,鼻腔狹窄行鼻內(nèi)鏡鼻腔擴(kuò)容術(shù)(鼻中隔矯正術(shù)、雙下鼻甲外移部分切除術(shù)),鼻咽部狹窄行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù),舌后區(qū)狹窄行舌體中線部分切除術(shù)、舌根舌體等離子射頻消融術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù),舌扁桃體肥大行支撐喉鏡下舌扁桃體切除術(shù)。其中行改良UPPP4例,改良UPPP+鼻腔擴(kuò)容術(shù)5例,改良UPPP+鼻腔擴(kuò)容術(shù)+舌體中線部分切除術(shù)、舌根舌體等離子射頻消融術(shù)2例,改良UPPP+鼻腔擴(kuò)容術(shù)+腺樣體切除術(shù)+舌體中線部分切除術(shù)、舌根舌體等離子射頻消融術(shù)1例,改良UPPP+舌體中線部分切除術(shù)、舌根舌體等離子射頻消融術(shù)1例,改良UPPP+腺樣體切除術(shù)+舌根扁桃體切除術(shù)1例。1.3睡眠監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥觀察術(shù)前及術(shù)后半年行便攜睡眠監(jiān)測(cè)阻塞定位儀(apneagraph,AG)睡眠監(jiān)測(cè)、Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale,ESS)評(píng)分、并發(fā)癥觀察。1.4統(tǒng)計(jì)分析用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,數(shù)據(jù)用xˉ±sxˉ±s表示,差異性比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2術(shù)后安全性評(píng)價(jià)ESS評(píng)分:14例手術(shù)患者術(shù)前為7~22分,平均(12.93±4.60)分;術(shù)后3~8分,平均(4.93±1.44)分,配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05。AG監(jiān)測(cè):術(shù)前AHI為24.13~65.22次/h,平均(48.19±13.11)次/h,最低血氧59%~82%,平均(71.64±7.76)%;術(shù)后AHI為4.16~16.32次/h,平均(11.32±4.42)次/h,最低血氧83%~94%,平均(86.86±3.46)%,配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、呼吸困難、鼻咽反流等并發(fā)癥。按2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,AHI<5次/h,最低血氧>90%為治愈;AHI<20次/h,術(shù)后較術(shù)前AHI下降≥50%為顯效;AHI下降≥25%為有效。14例患者中,治愈2例(14.3%),顯效12例(85.7%)。3術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)本研究27例患者中18例首次手術(shù)前未接受PSG檢查,24例未接受AG睡眠監(jiān)測(cè)、鼻咽3D-CT、電子鼻咽喉鏡及Müller試驗(yàn)。在我院進(jìn)行以上檢查,發(fā)現(xiàn)單一部位阻塞者6例(22.2%),其中軟腭后區(qū)狹窄4例,舌后區(qū)狹窄2例;多部位阻塞者21例(77.8%),為鼻腔、鼻咽、軟腭后、扁桃體間區(qū)、舌后區(qū)2個(gè)及以上平面狹窄。將本次阻塞平面判定結(jié)果與初次手術(shù)平面進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)首次治療效果不佳的原因有:①阻塞平面診斷不全,多平面阻塞未徹底治療(16例);②手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng),造成阻塞未完全解除,形成二次狹窄(8例);③術(shù)后阻塞平面發(fā)生改變(2例);④術(shù)后軟腭再松弛(1例)。二次狹窄有以下特點(diǎn):傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)失敗患者軟腭緣瘢痕攣縮,形成“⌒”形緊貼咽后壁,造成軟腭后區(qū)二次狹窄。1例在我院行改良UPPP后軟腭再次松弛塌陷,形成軟腭后區(qū)狹窄。行激光或射頻輔助腭咽成形術(shù)的患者軟腭鼻咽峽及腭咽弓處切口瘢痕愈合,而扁桃體未切除,狹窄主體仍位于軟腭后區(qū)及扁桃體間區(qū)。行改良UPPP后阻塞平面發(fā)生改變,原狹窄區(qū)由軟腭后區(qū)及扁桃體間區(qū)變更為舌后區(qū)。單純行鼻腔擴(kuò)容術(shù)患者存在軟腭后區(qū)及扁桃體間區(qū)狹窄未予治療,或鼻腔擴(kuò)容不充分仍存在鼻腔狹窄的情況。此外也有舌體肥大及舌根扁桃體肥大造成舌后區(qū)狹窄、鼻咽部腺樣體肥大造成鼻咽部狹窄等因素存在。目前認(rèn)為OSAHS手術(shù)治療的關(guān)鍵有兩點(diǎn),一為確定阻塞平面,從而確定手術(shù)部位,二為選擇適合的術(shù)式,有效解除狹窄并避免二次狹窄。結(jié)合以上兩點(diǎn),我們對(duì)首次手術(shù)失敗病例進(jìn)行分析,總結(jié)如下原因:①狹窄平面判斷不準(zhǔn)確。多平面狹窄,首次手術(shù)僅解決單一或某幾個(gè)平面,仍有其他狹窄平面制約通氣。例如失敗病例中,有軟腭后、扁桃體間區(qū)及舌后區(qū)同時(shí)狹窄,但手術(shù)僅行腭咽成形術(shù),舌后區(qū)平面未行治療,舌體肥大后墜仍引起阻塞癥狀;合并鼻腔、軟腭后區(qū)、扁桃體間區(qū)狹窄,但首次手術(shù)僅解決鼻腔通氣,對(duì)于軟腭后區(qū)和扁桃體間區(qū)未行治療,術(shù)后癥狀未得到明顯改善。②選擇的手術(shù)方式造成術(shù)后鼻咽峽開(kāi)放不良,軟腭后區(qū)二次狹窄。傳統(tǒng)UPPP術(shù)后軟腭緣呈弧形,一旦瘢痕形成,容易向咽后壁方向攣縮,形成條索樣形態(tài),封閉軟腭后區(qū),造成鼻咽峽狹窄,阻塞鼻腔至口咽部氣流通過(guò)。激光下軟腭切開(kāi)術(shù)旨在縱行切開(kāi)懸雍垂兩側(cè)軟腭,擴(kuò)大鼻咽峽,但術(shù)后軟腭松弛增長(zhǎng)部分未能有效縮短,同時(shí)切開(kāi)處易粘連愈合,造成后弓與懸雍垂形成蹼狀結(jié)構(gòu),未徹底解決鼻咽峽通氣及扁桃體間區(qū)狹窄。低溫等離子射頻消融技術(shù)在OSAHS的治療方面有很大優(yōu)勢(shì),可以有效縮小黏膜下肥厚增生組織,達(dá)到減容目的,但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和采取不同的射頻方法。對(duì)于伴有扁桃體肥大、軟腭增長(zhǎng)的患者,單純的消融效果并不理想,盡管術(shù)后軟腭部分有所縮小且硬度增強(qiáng),但對(duì)于狹窄部分截面積沒(méi)有有效擴(kuò)大。而單純咽側(cè)索肥厚、舌體舌根肥厚或輕度OSAHS且阻塞部位以下鼻甲肥大為主者以消融法治療效果為好,對(duì)于多平面狹窄和重度患者往往需要多次手術(shù)。③首次手術(shù)后狹窄平面發(fā)生變化。失敗病例中有2例首次于我院詳細(xì)檢查判定阻塞平面為軟腭后區(qū)及扁桃體間區(qū)狹窄,行改良UPPP,術(shù)后初期癥狀明顯緩解,但半年后再次出現(xiàn)打鼾憋氣,并逐漸加重,于術(shù)后1年再次入院。經(jīng)評(píng)估顯示阻塞平面主體位于舌后區(qū)。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)有可能是由于首次UPPP術(shù)后,咽腔兩側(cè)失去扁桃體及部分腭咽肌支撐致舌體出現(xiàn)后墜,舌后區(qū)成為新的狹窄平面。這一情況是否具有普遍性仍有待觀察。④患者本身對(duì)于手術(shù)的耐受和接受程度也是影響術(shù)后效果的原因。中老年患者,尤其是病史較長(zhǎng)者,往往合并多種全身疾病,對(duì)手術(shù)及全身麻醉的耐受程度差,圍手術(shù)期的安全性在基層醫(yī)院難以保障,故而患者更容易接受創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,甚至是局部麻醉的手術(shù),例如激光射頻輔助的腭咽成形/消融術(shù)、單純下鼻甲部分切除術(shù)。部分患者對(duì)于多平面聯(lián)合手術(shù)較為恐懼,同時(shí)對(duì)聯(lián)合舌體手術(shù)術(shù)后氣管切開(kāi)不接受,以及治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力等諸多方面,造成患者在首次治療時(shí)僅接受單一平面手術(shù)或認(rèn)為相對(duì)最能耐受的術(shù)式,如單純接受鼻腔擴(kuò)容術(shù)或單純UPPP術(shù),因而無(wú)法全面解決多平面狹窄所帶來(lái)的癥狀,術(shù)后效果不理想。針對(duì)以上原因,我們總結(jié)了以下預(yù)防措施:①詳細(xì)分析阻塞平面。準(zhǔn)確判斷多平面狹窄并選擇一期聯(lián)合手術(shù)對(duì)OSAHS的治療有顯著的療效,我們將上氣道細(xì)分為6個(gè)水平:鼻腔、鼻咽、軟腭后區(qū)、扁桃體間區(qū)、舌后區(qū)和喉水平。首先通過(guò)AG睡眠監(jiān)測(cè)可以初步判定阻塞平面,即腭咽平面上區(qū)(鼻腔、鼻咽、軟腭后區(qū)、扁桃體間區(qū))或腭咽平面下區(qū)(肥大的扁桃體下極、舌后區(qū)、喉水平)。其次通過(guò)?？茩z查判斷鼻腔、口咽部狹窄程度。電子鼻、鼻咽、喉鏡可以直觀發(fā)現(xiàn)鼻咽部、舌根扁桃體組織增生情況,結(jié)合Müller試驗(yàn)可以評(píng)估軟腭后區(qū)狹窄程度,為術(shù)中處理腭咽肌、擴(kuò)大鼻咽峽提供預(yù)判。采用鼻咽3D-CT得到氣道各平面橫徑、縱徑的客觀數(shù)據(jù),與直視下的上氣道平面重合判讀,分析阻塞平面是否一致。②手術(shù)術(shù)式選擇和術(shù)中技巧。對(duì)于軟腭后區(qū)、扁桃體間區(qū)狹窄我們選擇改良UPPP術(shù)式。術(shù)中發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的腭咽肌較正常人群增生肥厚,一方面增生的肌肉占據(jù)鼻咽峽兩側(cè)通道,減少了鼻咽峽橫徑面積;另一方面將其連同腭咽部黏膜縫合后,肌肉本身張力會(huì)帶動(dòng)腭咽弓黏膜向內(nèi)側(cè)回位,容易造成鼻咽峽縫合線開(kāi)裂,再加上腭咽弓向中線攣縮,無(wú)法保障鼻咽峽開(kāi)放。通過(guò)對(duì)UPPP術(shù)式進(jìn)行改良,在去除腭帆間隙脂肪、肥大扁桃體的同時(shí),切除鼻咽峽兩側(cè)肥大腭咽肌,充分開(kāi)大鼻咽峽橫徑,在此基礎(chǔ)上保留對(duì)狹窄無(wú)影響的腭咽弓黏膜,采用肌肉和黏膜雙重縫合技術(shù),可以減少縫合后張力,預(yù)防切口開(kāi)裂。對(duì)于舌后區(qū)的阻塞,單純舌體肥大者可選擇舌體部分切除術(shù)、舌根舌體等離子射頻消融術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù),術(shù)中于舌體中線處楔形切除舌體組織,前界距舌尖處約1cm,后界距舌盲孔約0.5cm,向兩側(cè)不超過(guò)旁中線,向深約1.5cm。