中度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的手術(shù)治療

中度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的手術(shù)治療

采用多通性睡眠監(jiān)測（psg）（英國劍橋公司的產(chǎn)品監(jiān)測）監(jiān)測睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)（ahi），約占o(jì)sas患者的60%70%。采用改良的垂直面吞咽成形術(shù)（pmp）法，即擴(kuò)大垂直面的面積，解剖帆腔的間隙，并保留懸垂面和咽腔的基本結(jié)構(gòu)和功能。共有64名患者接受了治療，并取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1osas的診斷取自我科1998年8月~2000年6月收治的經(jīng)PSG監(jiān)測AHI為21~50,SaO2>0.85的中度OSAS患者64例,男58例,女6例;平均年齡42.2(29~56)歲。全部患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均經(jīng)問卷形式判定打鼾、嗜睡程度,并計(jì)算體重指數(shù)(bodymessindex,BMI)。判定標(biāo)準(zhǔn)參照H.BOOT1997年提出的標(biāo)準(zhǔn)。全部患者術(shù)前均經(jīng)耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查,判定患者存在口咽部平面阻塞。64例均行耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及咽部纖維喉鏡檢查,初步判定阻塞平面;并行術(shù)前7h以上1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(北京,100730)PSG監(jiān)測。OSAS診斷分度標(biāo)準(zhǔn):①輕度:AHI5~20,SaO2>0.9,不伴有與之相關(guān)的全身系統(tǒng)疾病;②中度:AHI21~50,SaO2>0.85,伴有或不伴有與之相關(guān)的全身系統(tǒng)疾病;③重度:AHI>50,SaO2<0.75,伴有與之相關(guān)的全身系統(tǒng)疾病。1.2軟蝽切線的解剖經(jīng)鼻腔插管,靜脈復(fù)合麻醉,常規(guī)切除雙側(cè)扁桃體,向外側(cè)縫合前弓粘膜、扁桃體窩及后弓粘膜,消滅死腔及擴(kuò)大咽腔有效面積。用CO2激光分別于懸雍垂兩側(cè)倒“U”型切開軟腭粘膜,軟腭切線最高點(diǎn)約取軟腭長度的1/2,若病情較輕可適當(dāng)向下移動(dòng)1~3mm。解剖腭帆間隙,切除粘膜下脂肪組織,向咽側(cè)鈍性分離肌肉組織,保留腭帆張肌與腭帆提肌;沿懸雍垂兩側(cè)切開軟腭咽面粘膜,切除咽側(cè)壁與軟腭相接處部分多余粘膜。完整保留懸雍垂粘膜及周圍肌肉組織,端端對位縫合兩側(cè)軟腭粘膜。1.3ra等標(biāo)準(zhǔn)的療效標(biāo)準(zhǔn)全部患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG,參考Nishimura等的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)AHI降低的程度將療效分為3級,顯效:AHI下降75%或低于10;有效:AHI下降74%~25%;無效:AHI下降低于25%。2術(shù)后療效及并發(fā)癥手術(shù)前AHI值(xˉ±sxˉ±s)為44.535±5.406;術(shù)后6個(gè)月為21.635±14.570。主觀療效:52例(81.3%)患者術(shù)后打鼾、憋氣、嗜睡、頭痛等癥狀明顯改善或消失?？陀^療效:術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG,顯效21例(32.8%),有效24例(37.5%),總有效率為70.3%,無效19例(29.7%)。32例患者術(shù)后均無出血、喉水腫、呼吸困難及腭咽關(guān)閉不全等并發(fā)癥。有2例兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咽異物感、不適癥狀。全部患者術(shù)后懸雍垂在2~3個(gè)月時(shí)基本回縮至正常水平。3討論3.1軟蝽切除的部位改良UPPP的特點(diǎn)是完整保留懸雍垂,擴(kuò)大軟腭切除范圍,完整保持咽腔的正常生理形態(tài),依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆張肌、腭帆提肌及兩側(cè)軟腭瘢痕組織收縮,使懸雍垂逐步回縮至正常生理水平,不僅有效地?cái)U(kuò)大了咽腔,提高了UPPP的療效,而且避免了一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Kimmelman等(1985)將病例分成兩組,一組切除軟腭的最高點(diǎn)自懸雍垂根部以上1.0~1.5cm,另一組為1.5~2.0cm,后一組效果明顯好于前一組,但容易產(chǎn)生腭咽關(guān)閉不全。值得注意的是,并不是切除軟腭的范圍越大療效越好,本文患者平均軟腭切除最高點(diǎn)在懸雍垂根部上1.9cm。因?yàn)榉秶酱笮g(shù)后產(chǎn)生返流及開放性鼻音的可能性越大,但由于術(shù)中完整保留了懸雍垂和軟腭的大部分肌肉組織,術(shù)后避免了返流現(xiàn)象的出現(xiàn),患者的發(fā)聲也無變化。我們一般根據(jù)患者病情的輕重程度、咽腔的狹窄程度及軟腭的長度決定軟腭切除的最高點(diǎn),若PSG指數(shù)較重,咽腔較狹窄或軟腭較長,切除的最高點(diǎn)相應(yīng)高一些,反之則低一些。由于患者的上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)和病情輕重程度不盡相同,UPPP不應(yīng)機(jī)械地確定軟腭的切除高度,而應(yīng)因人而異,在最大限度地?cái)U(kuò)大咽腔的同時(shí),盡可能地保留咽腔的生理功能。3.2手術(shù)適應(yīng)證選擇UPPP是目前治療OSAS的最有效的手術(shù)方法之一,但由于OSAS的發(fā)病機(jī)理尚不十分明確,患者上氣道阻塞部位不同,解剖特點(diǎn)不同,個(gè)體差異較大,因此不加選擇地對所有患者實(shí)施UPPP,往往易造成術(shù)后療效不佳,遠(yuǎn)期療效更不令人滿意,國內(nèi)外報(bào)道遠(yuǎn)期療效一般在50%左右。而經(jīng)過術(shù)前各種檢測手段嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)療效也在60%~70%。研究表明,隨著年齡的增長,氣道壁順應(yīng)性增高是發(fā)生OSAS的一個(gè)重要因素,咽部的肌肉和軟腭的肌肉群的肌張力逐漸減弱,粘膜松弛,粘膜下脂肪組織堆積增多,由于呼吸負(fù)壓和重力的作用,咽后壁和側(cè)壁向中線移動(dòng),使得上氣道變得狹窄,引起呼吸氣流發(fā)生渦流振動(dòng)而發(fā)出鼾聲和呼吸暫停。據(jù)我科統(tǒng)計(jì),在OSAS患者中,中度患者約占60%~70%,這些患者年齡一般在30~50歲之間,身體較胖,檢查中發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大Ⅱ~Ⅲ度,軟腭松弛,但肌張力較好,一般不伴有或伴有輕度的心血管疾病,術(shù)后咽腔明顯增寬,阻塞癥狀明顯改善,術(shù)前并發(fā)的高血壓等全身疾病及嗜睡、頭痛、記憶力下降等癥狀改善或消失。對于一些重度OSAS患者,由于病史一般較長,咽部的粘膜和肌肉組織發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的退行性變,雖然手術(shù)后近期內(nèi)療效可能較好,但遠(yuǎn)期療效不盡人意。3.3其他部位輔助手術(shù)在手術(shù)前要明確診斷阻塞部位,對于疑難病例可應(yīng)用食管內(nèi)測壓確定阻塞部位。據(jù)統(tǒng)計(jì),在OSAS中有70%~90%的患者阻塞平面位于軟腭水平,另有少部分患者的阻塞平面位于鼻腔、鼻咽部、舌根等部位,對于并發(fā)有非軟腭平面阻塞的患者,在實(shí)施改良UPPP后,要積極治療其他部位的阻塞,如實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù),舌根淋巴組織CO2激光切除術(shù),舌體部分切除術(shù)等。手術(shù)中對軟腭及前后弓粘膜切除較多,在縫合時(shí)張力較大,易造成術(shù)后縫線過早脫落,使得傷口愈合后瘢痕較重,影響手術(shù)療效。另外,手術(shù)中,在解剖腭帆間隙時(shí),要把軟腭內(nèi)肌肉群向咽側(cè)鈍性分離,減少肌肉組織的損傷,最大限度地保留咽腔的生理和解剖結(jié)構(gòu)。肥胖是引起OSAS的重要原因之一,在中度OSAS患者之中,BMI超過正常的約占80%以上,肥胖患者一般頸部堆積脂肪較多,舌體肥大,咽腔內(nèi)脂肪多積聚在軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁和下咽