阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證

在過去10年中，睡眠呼吸疾病的臨床診斷和治療取得了很大進(jìn)展，成為牙科領(lǐng)域最受關(guān)注的研究領(lǐng)域之一。今年4月上旬在杭州召開的全國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)專題學(xué)術(shù)研討會正式制訂了“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證”,作為本學(xué)科領(lǐng)域全國性的指導(dǎo)性文件,將有利于促進(jìn)OSAHS研究的健康發(fā)展。OSAHS研究現(xiàn)狀及存在的問題據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計,OSAHS的發(fā)病率為2%~4%,我國尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)統(tǒng)計資料。由于長期低氧血癥嚴(yán)重危害患者的身體健康及生活質(zhì)量,OSAHS作為誘發(fā)多種疾病,尤其是心、腦血管疾病的原發(fā)疾病,引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。1965年Gastaut等通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測證實了呼吸暫停及低通氣的存在,1978年Guilleminault等首次提出了OSAS的概念。80年代初Fujita等報告了用懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治療OSAHS。我國80年代初開始OSAHS的臨床和基礎(chǔ)研究,1984年和1986年孫濟(jì)治和王直中教授等在上海和北京率先開展了UPPP手術(shù),為減少術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,對一些重度OSAHS患者術(shù)前行氣管切開術(shù)。1995年北京協(xié)和醫(yī)院率先將持續(xù)正壓通氣(continuonspositiveairwaypressare,CPAP)用于重度OSAHS患者的術(shù)前治療,以減少重度患者術(shù)前的氣管切開。在此期間,山東醫(yī)科大學(xué)和北京同仁醫(yī)院等單位先后成立了睡眠呼吸監(jiān)測中心,至上世紀(jì)末,OSAHS治療在國內(nèi)已較為廣泛開展起來。人們對其發(fā)病機(jī)理、嚴(yán)重程度、阻塞部位等方面的認(rèn)識不斷深化;臨床治療也從手術(shù)治療和應(yīng)用CPAP發(fā)展到目前更多地強(qiáng)調(diào)保留結(jié)構(gòu)和恢復(fù)功能;圍手術(shù)期和綜合治療理念也不斷得到改進(jìn)和完善,積累了豐富經(jīng)驗。由于OSAHS本身的復(fù)雜性,在認(rèn)識不清和準(zhǔn)備不足的情況下倉促手術(shù),也曾發(fā)生不少嚴(yán)重的并發(fā)癥,究其原因,主要有以下幾方面:1.睡眠狀態(tài)的發(fā)生情況近幾年來國外的多家醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合研究調(diào)查顯示:20%的心肌梗塞及15%的心源性猝死發(fā)生于睡眠狀態(tài)。睡眠過程本身能夠?qū)π碾娂肮跔顒用}供血產(chǎn)生影響,誘發(fā)心臟病患者出現(xiàn)致死性心律失常及心肌梗塞。2.osacs的發(fā)病率調(diào)查流行病學(xué)統(tǒng)計資料是臨床工作的指南,是促使全社會重視的客觀依據(jù)。目前國內(nèi)雖然有了一些局部的流行病學(xué)調(diào)查資料,由于缺少較大規(guī)模具有一定代表性的流行病學(xué)調(diào)查,OSAHS的準(zhǔn)確發(fā)病率尚不得而知;OSAHS所導(dǎo)致的病死率、各種并發(fā)癥的發(fā)生率也未能調(diào)查核實。3.中心、多研究領(lǐng)域聯(lián)合攻關(guān),導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)無結(jié)論,導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)到目前為止,國內(nèi)還沒有建立統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致了大量的研究工作數(shù)據(jù)無可比性,不能進(jìn)行多中心、多研究領(lǐng)域聯(lián)合攻關(guān),臨床治療也曾一度陷于混亂。4.制定osach--的診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn),并在各學(xué)科協(xié)調(diào)新技術(shù)新方法是技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志,具有不可忽視的重要地位。問題在于開發(fā)和應(yīng)用“雙新”是源于何種所需,是患者需要,還是醫(yī)生需要?例如在開展微波治療或激光、射頻打孔時,一定要充分考慮正確選擇適應(yīng)證,權(quán)衡利弊,切忌“盲目性”。應(yīng)該指出,還有不少地區(qū)和部門的醫(yī)師在診斷OSAHS時不對患者做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomno-graphy,PSG),也不進(jìn)行全身并發(fā)疾病檢查和評估,僅僅靠主觀檢查決定手術(shù)治療,存在極大的盲目性和行醫(yī)風(fēng)險,應(yīng)該引起足夠的重視。多方合作制訂“標(biāo)準(zhǔn)”為使OSAHS診斷和治療更加規(guī)范化,保證診療質(zhì)量,減少并發(fā)癥,利于學(xué)術(shù)交流,2001年2月中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會在京委員和中華耳鼻咽喉科雜志在京編委商議,提出制訂OSAHS診療標(biāo)準(zhǔn)的建議,并委派北京協(xié)和醫(yī)院和北京同仁醫(yī)院起草“標(biāo)準(zhǔn)”的討論稿,中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會制訂的OSAHS診治指南(討論稿)也作為參考資料,12月將“討論稿”發(fā)給全國各地(東北、華北、西北、東南、中南、西南地區(qū)及北京、上海)的專家廣泛征求意見。制訂診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)既要盡量與國際接軌,也要結(jié)合我國的實際情況,并與國內(nèi)相關(guān)專科學(xué)會制訂的同類標(biāo)準(zhǔn)盡量保持一致。2002年2月中華耳鼻咽喉科雜志編輯部組織北京的部分專家綜合全國各地的意見,本著“宜簡不宜繁,宜粗不宜細(xì),突出可操作性”的原則,并考慮到對基層單位的指導(dǎo)作用,形成了杭州會議前的討論稿。2002年4月在杭州召開了《全國阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征專題學(xué)術(shù)研討會》,除耳鼻咽喉科醫(yī)師參加外,還邀請了中華呼吸學(xué)會、中華口腔學(xué)會和中國睡眠協(xié)會的代表以及神經(jīng)內(nèi)科和麻醉科專家與會,一起就這個診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了充分討論,形成了暫訂稿。會后再次收集各地意見,請在京專家又一次討論,最終形成這份診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)。此次經(jīng)過了國內(nèi)相關(guān)多學(xué)科專家的共同努力,在廣泛聽取全國同仁意見的基礎(chǔ)上制訂的OSAHS診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)將對臨床及研究工作起重要的指導(dǎo)作用,作為階段性的診治行規(guī),希望同道們在實踐中參照執(zhí)行,并不斷提出修改意見,在今后的工作中加以完善。杭州會議討論熱點的啟示這次的杭州會議是一次成功的會議,也是我國在OSAHS研究領(lǐng)域內(nèi)一次重要的專題會議,為使更多同道了解這次會議,促進(jìn)國內(nèi)該領(lǐng)域診療研究的規(guī)范化,結(jié)合會議的一些熱點話題,概括如下。一、osacs的早期診斷OSAHS在發(fā)生、發(fā)展過程中,漸進(jìn)性的對全身多器官造成嚴(yán)重傷害,尤其是病程的中晚期將產(chǎn)生不可逆性危害。為此,對OSAHS的早期診斷、早期干預(yù)治療顯得十分重要。對輕度的OSAHS患者,即上氣道阻力綜合征(upperairwayresistancesyndrome,UARS)應(yīng)及早做出明確診斷,包括及時對兒童OSAHS及UARS患者進(jìn)行明確診斷和治療。二、傳統(tǒng)檢測方法確定OSAHS診斷需要參考PSG結(jié)果,確定UARS診斷通常需要同時采用食管測壓與PSG監(jiān)測,檢測方法煩瑣、昂貴,不便于普遍采用。為此,不少學(xué)者提出簡化PSG診斷的設(shè)想:一種不需要多個電極連接的“床墊”式PSG目前正在研制過程中;也有人采用鼻導(dǎo)管探測氣流的方式進(jìn)行UARS的測定,將來有可能以鼻氣流導(dǎo)管的方式代替持續(xù)食管測壓法。就現(xiàn)階段而言,PSG仍是確定OSAHS診斷的主要方法。三、診斷和伴發(fā)疾病的臨床研究OSAHS做為源頭疾病,引起多系統(tǒng)多器官的漸進(jìn)性損害已是不爭的事實,客觀準(zhǔn)確地評估局部和全身的伴發(fā)疾病需要多學(xué)科密切合作,共同攜手進(jìn)行流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)的調(diào)查,并聯(lián)手密切配合對OSAHS的診斷及伴發(fā)疾病進(jìn)行系統(tǒng)研究,建立真正意義上的綜合診治體系。任何單一學(xué)科的獨立研究或排它性試探終將難以獲得滿意結(jié)果。四、治療os鹽藻總的異常在多種致病因素中,OSAHS的發(fā)生與上氣道機(jī)械性阻塞(解剖因素)有著密切相關(guān)性,其中包括鼻腔阻塞、腺樣體肥大、軟腭肥厚松弛、咽側(cè)壁塌陷、舌扁桃體肥大、小下頜、舌根后縮等。經(jīng)過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測對患者進(jìn)行系統(tǒng)客觀評估后,用外科技術(shù)解除上氣道結(jié)構(gòu)性異常應(yīng)成為治療OSAHS的主要方法。1964年Ikomatsu設(shè)計的UPPP目的在于治療單純打鼾,1981年被采用治療OSAHS。UPPP手術(shù)的全名(uvulopalatopharyngoplasty)本身就明確了本術(shù)式為矯形或成形術(shù),并非切除術(shù)。不少學(xué)者對UPPP手術(shù)進(jìn)行了多種“改良”,取得了一些收效,由于缺少對軟腭結(jié)構(gòu)與功能之間關(guān)系的系統(tǒng)研究,難免出現(xiàn)各種偏差,把此術(shù)式理解為