親屬病歷調(diào)取申請書_第1頁
親屬病歷調(diào)取申請書_第2頁
親屬病歷調(diào)取申請書_第3頁
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文檔簡介

親屬病歷調(diào)取申請書尊敬的醫(yī)院管理部門：我是XXX（申請人姓名），特此向貴院申請調(diào)取親屬病歷的相關(guān)資料。我親屬XXX（親屬姓名）在貴院就診，并且我需要了解其病情及治療情況，以便作出進(jìn)一步的醫(yī)療安排和決策。我親屬XXX于XXXX年XX月XX日在貴院就診，病歷號(hào)為XXXXX。根據(jù)《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我作為其直系親屬，有權(quán)獲取其病歷資料。希望貴院能夠積極響應(yīng)，配合我申請并盡快提供相關(guān)病歷資料。為了保障個(gè)人信息的安全和隱私保護(hù)，我鄭重承諾在使用、保存和處理病歷資料時(shí)，將遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并且不會(huì)將這些資料用于任何非法或違規(guī)的用途。同時(shí)，我也愿意簽署相關(guān)的保密協(xié)議，確保病歷資料的保密性。我理解貴院在提供病歷資料時(shí)可能需要一定的時(shí)間進(jìn)行審核和整理，但由于我親屬的病情急需，所以希望能夠盡快處理我的申請。如果貴院需要我提供額外的材料或完成其他的手續(xù)，我也會(huì)積極配合，盡快提供所需的信息，以便加快申請進(jìn)程。如果我的申請被批準(zhǔn)，我希望能夠以電子文檔的形式獲取病歷資料。如果需要支付相關(guān)費(fèi)用，我也會(huì)按照貴院的要求進(jìn)行支付。非常感謝貴院對我的申請的關(guān)注和支持。我相信貴院將會(huì)依法依規(guī)處理我的申請，并盡快提供所需的病歷資料。我期待著與貴院合作，為我親屬的健康和康復(fù)貢獻(xiàn)一份力量。謝謝！

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