直腸癌的放射治療技術(shù)

乳腺癌的放射治療技術(shù)

一，概述1，

發(fā)病率2，

應(yīng)用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，乳房與胸壁的照射技術(shù)四，淋巴引流區(qū)域的照射五，胸壁照射與淋巴引流區(qū)照射野的銜接六，適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)七，乳腺癌保乳術(shù)后的圖像引導(dǎo)放療技術(shù)6，放射治療在綜合治療中的地位乳房保留手術(shù)后的根治性放療高?；颊呷榉壳谐g(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療無(wú)手術(shù)指征的晚期乳腺癌的放療局部復(fù)發(fā)患者的放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療二，治療體位斜板應(yīng)用目的：1.糾正胸廓斜度，避免切線(xiàn)野準(zhǔn)直器轉(zhuǎn)動(dòng)2.使內(nèi)切野的皮膚投影盡可能平直3，避免仰臥后乳腺組織向上滑動(dòng)

三，乳房與胸壁的照射技術(shù)

1，完整乳房照射

保乳術(shù)后全乳房照射同側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā)率可從26%降到7%選用4-6MV的X射線(xiàn)，進(jìn)行切線(xiàn)野+楔形板照射鈷60照射皮膚劑量偏高，影響后期美容效果，且半影較大，不利于降低肺受量全乳腺照射45-50Gy,分次劑量為1.8-2Gy,每周照射5次2，乳房改良根治術(shù)后胸壁的照射乳房改良根治術(shù)后部分具有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的病人需要接受術(shù)后胸壁放療?；菊丈浼夹g(shù)同完整乳房X線(xiàn)切線(xiàn)野照射。與完整乳房不同，胸壁手術(shù)瘢痕長(zhǎng)且不規(guī)則，必須把瘢痕全長(zhǎng)包括在射野劑量穩(wěn)定的區(qū)域內(nèi)，胸壁照射需保證足夠皮膚和皮下劑量。電子線(xiàn)全胸壁照射是另一項(xiàng)技術(shù)，單前野，技術(shù)簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)胸壁外側(cè)劑量覆蓋差。電子線(xiàn)能量選擇必須根據(jù)CT測(cè)得的胸壁厚度而定，以9-12Mev居多四，淋巴引流區(qū)域的照射鎖骨上淋巴引流區(qū)域的照射內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)的照射腋淋巴結(jié)區(qū)的照射

五，胸壁照射與淋巴引流區(qū)照射野的銜接

1，切線(xiàn)野和鎖骨上野的銜接切線(xiàn)野和鎖骨上野的散射交會(huì)可形成“熱點(diǎn)”，不僅照成皮下組織纖維化，而且該熱點(diǎn)可影響至前肋和肺尖的劑量，增加放療后肋骨骨折、肺尖纖維化的發(fā)生概率。消除切線(xiàn)野的扇形散射可采用轉(zhuǎn)動(dòng)治療床的方法，使雙側(cè)切線(xiàn)野中心軸線(xiàn)向足部?jī)A斜，從而使兩切線(xiàn)野上界成為無(wú)扇形散射的直線(xiàn)，與鎖骨上野的下界吻合。另一種辦法是使用懸掛鉛擋消除切線(xiàn)野往鎖骨上野方向的散射。鎖骨上野散射消除也可通過(guò)半野技術(shù)，1／4野技術(shù)，將野中心置于鎖骨上野下界。2，切線(xiàn)野和內(nèi)乳野的銜接技術(shù)要求：避免在接野處皮下組織出現(xiàn)熱點(diǎn)；保證內(nèi)乳淋巴結(jié)完整的劑量覆蓋，與其要消除接野下方的冷點(diǎn)區(qū)。A,內(nèi)乳淋巴結(jié)單獨(dú)前野照射：技術(shù)簡(jiǎn)單，肺受量小，容易影響血象，且心臟受量過(guò)大直接影響遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥發(fā)生率。B,內(nèi)乳淋巴結(jié)包含在切線(xiàn)野內(nèi)：內(nèi)切野內(nèi)界向健側(cè)移至中線(xiàn)旁3-5cm，避免銜接處劑量不均勻，原發(fā)內(nèi)側(cè)病人較適用，降低縱膈劑量。C,內(nèi)乳淋巴結(jié)斜入射：為減少前野垂直照射對(duì)心臟帶來(lái)高劑量，隨內(nèi)切野角度的斜入射電子束，靶區(qū)劑量可靠，避免銜接處冷點(diǎn)和熱點(diǎn)。六，適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)IMRT★醫(yī)用直線(xiàn)加速器★多葉光柵(MLC)★三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(IMRT-TPS)★輔助設(shè)備（體膜、體架、大孔徑CT）優(yōu)點(diǎn)★高劑量區(qū)的分布與照射靶區(qū)的形狀相一致,靶區(qū)劑量均勻性?！餃p少肺臟和心臟的照射容積和照射劑量,★實(shí)現(xiàn)乳腺、瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)的一體化照射,★同時(shí)補(bǔ)量照射(simultaneousintegratedboost,SIB)七，乳腺癌保乳術(shù)后的圖像引導(dǎo)放療技術(shù)1，乳腺癌保乳術(shù)后放療的誤差分析a,分次間擺位誤差b,分次間靶區(qū)位移和形變c,分次內(nèi)運(yùn)動(dòng)2，在線(xiàn)IGRT技術(shù)

3，離線(xiàn)自適應(yīng)IGRT直腸癌的放射治療技術(shù)

一，概述1，

發(fā)病率2，

應(yīng)用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，放療技術(shù)

1.Mile氏手術(shù)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出經(jīng)腹—會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者（1）優(yōu)點(diǎn)：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門(mén)2.Dixon手術(shù)(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù),主要依據(jù)：

(1)直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少,特別腹膜反折以上區(qū)域

(2)向下轉(zhuǎn)移也較少,故可選擇性保留肛門(mén)括約肌

2，放射治療：?jiǎn)渭兪中g(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)前或術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期生存率。1）術(shù)前放療：低位直腸癌術(shù)前病理檢查為低分化腺癌，腫瘤已侵及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大，梗阻癥狀嚴(yán)重者均應(yīng)行術(shù)前放療。優(yōu)點(diǎn)：可降低手術(shù)種植的發(fā)生;由于血液供應(yīng)未受手術(shù)影響，腫瘤細(xì)胞相對(duì)氧合好，對(duì)放療敏感。

在解剖結(jié)構(gòu)上，由于小腸未受手術(shù)影響（手術(shù)可造成小腸固定于盆腔），小腸放射損傷小。

在功能上，術(shù)前放療能降低腫瘤分期，使一部分本應(yīng)采取Miles術(shù)的病例變?yōu)楸８夭±?/p>

2)術(shù)后放療：腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后應(yīng)給予放療。

術(shù)后放療對(duì)生存率影響較小，但能夠提高局部控制率。

3）直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)可行姑息性放療

多數(shù)復(fù)發(fā)病例已沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，放療可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。3，化療二，體位固定

體位要求：病人取俯臥位，常用腹部壓板裝置（belly-boarddevice,BBD）固定，膀胱充盈。小腸反應(yīng)：小腸對(duì)輻射相當(dāng)敏感，研究表明，一定體積的小腸接受≥15Gy的照射可引起急性毒性反應(yīng)，而＞45Gy的照射與晚期小腸毒性反應(yīng)密切相關(guān)。當(dāng)小腸受到輻射損傷時(shí)，可引起一系列癥狀，如腹瀉、食欲減退、惡心、嘔吐、胃腸道出血、腸粘連、腸梗阻，其中以腹瀉最常見(jiàn)，嚴(yán)重影響放療進(jìn)程順利實(shí)施和患者的生存質(zhì)量，是盆腔放療的主要?jiǎng)┝肯拗埔蛩亍?/p>

俯臥位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直腸癌患者術(shù)后，俯臥位并使用BBD裝置與仰臥位對(duì)危險(xiǎn)器官DVH的影響。觀(guān)察結(jié)果為俯臥位與仰臥位相比，膀胱被包括在PTV內(nèi)的平均容積下降62%，平均劑量分別為處方劑量的44.5%和66.05%。小腸在PTV內(nèi)的容積下降54%，平均劑量分別為30.85%和47.35%。比較90%、80%、60%、和40%的綜合等劑量線(xiàn)分布，俯臥位明顯優(yōu)于仰臥位，小腸的正常組織放療并發(fā)癥發(fā)生率NTCP明顯降低。

膀胱充盈：

膀胱位于盆腔中央，充盈時(shí)占據(jù)大部分盆腔，與小腸、直腸、前列腺等緊密相鄰。膀胱充盈可將小腸排擠出盆腔，增加小腸與靶區(qū)之間的距離，從而有效降低小腸受照體積和劑量。Kim等研究了20例接受術(shù)前放療的直腸癌病人，DVH圖分析發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈狀態(tài)與排空狀態(tài)相比，30%、50%、90%等劑量線(xiàn)所包繞小腸體積分別減少67.1%、70.9%和82%。三，照射技術(shù)

1.普通三野等中心照射：

定位方法：定位前經(jīng)肛門(mén)注入約20-50ml鋇劑（Dixon手術(shù)患者），或在原肛門(mén)處、現(xiàn)會(huì)陰疤痕處放置金屬標(biāo)記。俯臥位，腹盆固定架（belly-boarddevice）固定；一后兩側(cè)野照射，劑量比為2:1:1，側(cè)野用30度楔形板。

照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周?chē)馨鸵鲄^(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕。上界L5椎體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術(shù)）或會(huì)陰疤痕放置金屬標(biāo)記處（Mile's手術(shù)），外界真骨盆外放1厘米。兩側(cè)野后界包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)，前界在造影劑顯示直腸前壁前2-3厘米（Dixon手術(shù)），或根據(jù)術(shù)后盆腔CT片，包括膀胱后1/3處（Mile's手術(shù)，見(jiàn)圖示）。

2，適形調(diào)強(qiáng)放療口服泛影葡胺20ml+1500~2000ml水，每次400~600ml。定位時(shí)BBD固定，俯臥位，在體表大致確定中心，以層厚0.5cm進(jìn)行掃描，采集約50~80張CT圖像。要求進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，但如果患者對(duì)造影劑過(guò)敏或高齡、有合并癥時(shí)，可以不作增強(qiáng)掃描，僅進(jìn)行平掃。

?

靶區(qū)的定義及勾畫(huà)：

?臨床靶區(qū)（CTV）：包括瘤床、骶前軟組織、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、骶3上緣以下的髂內(nèi)血管周?chē)馨鸵鲄^(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕(Mile's手術(shù))。具體范圍：上界L5錐體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術(shù)）或會(huì)陰疤痕（Mile's手術(shù)）。側(cè)界為真骨盆內(nèi)緣，前界包括充盈膀胱后壁1/4~1/3，后界包括骶骨皮質(zhì)一半（骶3上緣以上）和骶骨皮質(zhì)后緣（骶3上緣以下）

?

計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：在CTV的范圍上擴(kuò)大1.0cm。

?

正常組織和器官的勾畫(huà)：包括雙側(cè)股骨頭、膀胱、照射范圍內(nèi)的小腸（需勾畫(huà)到PTV最上層的上兩層）和睪丸。前列腺癌的放射治療技術(shù)

一，概述1，

發(fā)病率2，

應(yīng)用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，放療技術(shù)四，圖像引導(dǎo)前列腺癌放療五，直腸內(nèi)氣囊在前列腺癌放療中的應(yīng)用一，概述

1，發(fā)病率黑人最高，(150/10萬(wàn)男性)，白人其次，黃種人最低(1/10萬(wàn)男性)。在過(guò)去10年中，CaP在亞洲國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率明顯提高，分別增加1.34-4.7倍。我國(guó)則增高了2.3倍。在亞洲國(guó)家中日本最高(18.1/10萬(wàn))，韓國(guó)最低(3.87/10萬(wàn))，我國(guó)北京市的發(fā)病率為4.55/10萬(wàn)，但亞洲國(guó)家整體發(fā)病水平仍明顯低于歐美國(guó)家。目前CaP的發(fā)病率在我國(guó)男性腫瘤中具第11位，死亡率居第16位。7，放射治療外放射治療根據(jù)治療目的不同可分為三大類(lèi)：①根治性放射治療：適用于局限性前列腺癌患者(T1-2N0M0)，是其最重要的治療手段之一②輔助性放射治療：主要適用于前列腺癌根治術(shù)后病理為pT3-4、精囊受侵、切緣陽(yáng)性和術(shù)后PSA持續(xù)升高患者；③姑息性放射治療：緩解晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。二，治療體位病人取仰臥位，胸腹平架熱塑體模固定，頭墊枕，雙手抱肘置于額頭，膀胱充盈。與膀胱排空相比，膀胱充盈能減少膀胱，盆腔小腸照射劑量，其中膀胱劑量減少65%，小腸照射劑量減少75%。膀胱充盈后能減少膀胱照射的相對(duì)體積，同時(shí)充盈的膀胱將小腸排擠出盆腔，增加了小腸與前列腺靶區(qū)之間的距離，減少小腸照射劑量，另外，充盈的膀胱還能將部分中上段直腸推向后方，減少直腸照射。三，照射技術(shù)

1，常規(guī)外照射1）前列腺照射野：采用前后野和兩側(cè)野四野照射法。上界：恥骨聯(lián)合上5cm下界：坐骨結(jié)節(jié)下緣前后野兩側(cè)界：射野中心各旁開(kāi)3.5-4cm.

三維適型放射治療

在體位固定精確的情況下采用CT模擬,并在CT模擬圖像上勾畫(huà)放射治療的靶區(qū)。隨后在CT圖像重建的假體上,利用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，要求放射線(xiàn)高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致。調(diào)強(qiáng)適形放射治療

引入可逆向計(jì)劃的概念，除了擁有三維適形放療的優(yōu)點(diǎn)之外,調(diào)強(qiáng)放射治療還要求射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能夠按照要求的方式進(jìn)行調(diào)整，從而使腫瘤靶區(qū)得到高劑量較均勻照射的同時(shí)，能更好保護(hù)旁鄰重要的正常組織和器官。四，圖像引導(dǎo)前列腺癌放療前列腺癌的療效具有劑量依賴(lài)性，劑量提高可提高療效前列腺癌的放射治療趨勢(shì)就是提高靶區(qū)的治療劑量，減少周?chē)】到M織接受的照射，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

IGRT技術(shù)在IMRT的基礎(chǔ)之上運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)減少擺位誤差和降低器官的運(yùn)動(dòng)對(duì)治療精度的影響，以達(dá)到精確放療的目的方法。常用于IGRT的影像技術(shù)包括CT,US。五，直腸內(nèi)氣囊在前列腺癌放療中的應(yīng)用隨著三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用，前列腺放療劑量較常規(guī)放療有較大提高。在如此高劑量放療的情況下，如何保護(hù)前列腺周?chē)＜捌鞴?，尤其是直腸，顯得尤為重要。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)直腸內(nèi)氣囊的應(yīng)用可減少前列腺放療時(shí)直腸受照體積和劑量，從而減少直腸晚期損傷。各種直腸內(nèi)氣囊在注入40-100ml空氣后直徑可達(dá)3.7-6.0cm，理論上能使直腸后壁遠(yuǎn)離前列腺，從而使前列腺癌放療時(shí)高劑量區(qū)域內(nèi)直腸體積減少，保護(hù)直腸，減少不良反應(yīng)。

Vargas等報(bào)道了15例前列腺癌患者給予75Gy照射的IMRT計(jì)劃中不放置與放置直腸內(nèi)氣囊情況下直腸和直腸壁受照體積，結(jié)果顯示放置直腸內(nèi)氣囊后明顯減少了直腸V??~V??和直腸壁的V??~V??，但對(duì)直腸及直腸壁V??無(wú)差別。與未放置直腸內(nèi)氣囊相比，中低劑量水平放置直腸內(nèi)氣囊后受照體積明顯減少，而高劑量水平兩者無(wú)差異。The等報(bào)道顯示前列腺癌患者采用15Mv光子照射時(shí)，直腸內(nèi)氣囊使直腸內(nèi)產(chǎn)生空氣組織交界面，可使直腸內(nèi)表面劑量減少15%，空腔效應(yīng)可使直腸受照劑量減少也是其優(yōu)勢(shì)之一。睪丸惡性腫瘤的放射治療技術(shù)

一，概述發(fā)病和病因淋巴引流轉(zhuǎn)移途徑病理臨床表現(xiàn)診斷治療1，發(fā)病和病因

睪丸惡性腫瘤來(lái)源于睪丸生殖細(xì)胞及其支持細(xì)胞.95%的睪丸腫瘤為惡性,且絕大部分來(lái)源于生殖細(xì)胞.睪丸精原細(xì)胞瘤占全部生殖細(xì)胞腫瘤的50%。占男性惡性腫瘤1-2%，發(fā)病率為1-2/10萬(wàn)男性人口，是20-35歲男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。

腫瘤位于體表易早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及早期治療，早期精原細(xì)胞瘤治愈率可達(dá)95％，非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤5年生存率約50％。由于放療、化療，特別是綜合治療的迅猛發(fā)展，晚期和復(fù)發(fā)病人仍有治愈的機(jī)會(huì)。許多資料提示睪丸腫瘤的發(fā)生可能與睪丸創(chuàng)傷、內(nèi)分泌障礙、遺傳與感染諸多因素有關(guān)，但都缺乏足夠證據(jù)。迄今為止，最具說(shuō)服力的是睪丸下降不全（隱睪）與睪丸腫瘤發(fā)生的關(guān)系。

3，病理睪生殖細(xì)胞腫瘤：占95%；包括精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、丸

胎瘤、絨毛膜細(xì)胞癌、內(nèi)胚竇癌；腫分單純型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖細(xì)胞腫瘤：占5%；種類(lèi)繁雜……4，臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀陰囊無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大，一般生長(zhǎng)緩慢，有沉重或下墜感。部分起病急進(jìn)展快伴有畏寒、發(fā)熱及局部紅腫。瘤內(nèi)出血會(huì)產(chǎn)生劇痛和觸痛。2．隱睪患者，表現(xiàn)為盆腔內(nèi)或腹股溝區(qū)逐漸增大的腫塊。盆腔原發(fā)病灶侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生特有的臨床癥狀和體征，如下肢水腫、尿頻、尿急和尿痛等。

3．轉(zhuǎn)移癥狀背痛、腰痛、腹內(nèi)腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。轉(zhuǎn)移到各部位會(huì)引起相應(yīng)的癥狀。6，