護理警示教育

護理警示教育NursingWarningEducationHospitalstaffworkexperienceeducationandpublicity主講人：XXXLOGO醫(yī)院人員培訓系列CONTENTS目錄前言Introduction01案例分析Casestudy02總結(jié)Summary03前言IntroductionPART-01LOGO前言Introduction為了加強護理人員安全防范意識，現(xiàn)對護理工作中發(fā)生的不良事件進行講解和個案分析，進行警示教育，避免類似事件再發(fā)生。2022年第一季度共上報護理不良事件3例，其中服藥錯誤1例，查對錯誤1例，跌倒墜床1例第一季度2022年第二季度共上報護理不良事件9例，其中治療錯誤1例，非計劃性拔管5例，跌倒墜床2例第二季度案例分析CasestudyPART-02LOGO案例分析Casestudy事件一：病人基本信息科室內(nèi)一科姓名XXX性別女年齡53歲初步診斷腦血管意外2021年1月7日患者自訴4小時前誤服XXX30mg95片，立即告知醫(yī)生，查看患者：神情，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，測患者BP85/56mmHg、P95次/分，立即護送患者至急診科洗胃。22:50洗胃完畢回病房，給氧，上床邊心電監(jiān)護，測血壓91/52mmHg，立即給予升壓、護胃、補液，促進藥物代謝，維持電解質(zhì)平衡等對癥處理，并密切觀察生命體征及神志情況。23:15案例分析Casestudy服藥錯誤事件原因分析：01患者既往有精神病史（患者隱瞞病史），護士未注意到患者的異常反應，巡視不夠02患者心理護理不到位，沒有與患者多進行溝通，未關注到患者心理動態(tài)03家屬未24小時留陪患者入院時要詳細詢問病史，感覺異常情況要及時向家屬了解，多與患者溝通，隨時了解患者心理狀況。勤巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)問題。做好宣教，告知家屬要24小時留陪。加強交接班。案例分析Casestudy改進措施：案例分析Casestudy事件二：病人基本信息科室內(nèi)一科姓名XXX性別女年齡57歲初步診斷腦血管意外2021年2月21日患者家屬告知護士：患者早上8:40口服尼莫地平30mg30粒。護士立即告知醫(yī)生，并查看醫(yī)囑一日3次，一次1粒，查看患者藥瓶標簽貼顯示一日3次，一次30粒?；颊呱袂澹V頭暈，測BP110/43mmHg，P73次/分，立即給氧，上床邊心電監(jiān)護，給予護肝，補液，維持電解質(zhì)平衡等對癥處理，并密切觀察生命體征及神志情況。14:10案例分析Casestudy查對錯誤事件原因分析：查對制度落實不到位，缺乏責任心患者質(zhì)疑藥品劑量詢問護士，護士未引起警覺放口服藥給患者未見其服藥到口改進措施：加強工作責任心，工作中不要粗心大意，心不在焉護士在執(zhí)行醫(yī)囑時一定要認真仔細，嚴格經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行當患者質(zhì)疑藥品劑量詢問護士時，護士一定要引起警覺，并查對清楚再告知患者發(fā)放口服藥給患者要做到看服到口案例分析Casestudy事件三：病人基本信息科室兒科姓名XXX性別男年齡1歲初步診斷急性上呼吸道感染患兒間斷咳嗽一周、發(fā)熱1天、抽搐一次入院2021年5月4日12:10T38.5℃，再次出現(xiàn)抽搐，發(fā)現(xiàn)5月4日14:00醫(yī)生開出長期醫(yī)囑：5%葡萄糖100ml加地塞米松3mg靜滴每日一次，值班護士未將第二天的輸液卡及瓶貼打印出來，當天下午未進行醫(yī)囑查對，導致5月5日未給患兒及時輸注，患兒再次出現(xiàn)抽搐，家屬情緒緊張2021年5月5日21:20案例分析Casestudy03護士沒有按常規(guī)流程執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑查對沒有落實01護士缺乏工作責任心，工作大意04未嚴格落實交接班制度02未使用信息系統(tǒng)執(zhí)行醫(yī)囑，護士手抄醫(yī)囑導致錯誤發(fā)生治療錯誤事件原因分析：護士要加強工作責任心，護理工作在任何時候都不能大意。嚴格落實信息系統(tǒng)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴禁護士手抄醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。嚴格落實交接班制度，交班時要認真回顧本班工作有無疏漏，交接清楚后方能離崗。案例分析Casestudy改進措施：案例分析Casestudy事件四：病人基本信息科室外一科姓名XXX性別男年齡51歲初步診斷上消化道出血2021年4月9日接到檢驗科電話詢問申請XXX患者的紅細胞3u已到，是否輸入，立即告知醫(yī)生，查看檢驗科結(jié)果后決定輸血19:00檢驗科醫(yī)生送紅細胞1.5u到科室，護士核對時發(fā)現(xiàn)與交叉配血報告單信息不相符科室拒收血19:30檢驗科再次送血到科室，兩人未經(jīng)仔細三查八對將血收下19:40兩名護士未在床邊仔細三查八對的情況下將血輸入19:50患者訴胸悶不適，護士立即停止輸血，查看血袋和交叉配血報告單與病人信息不相符發(fā)現(xiàn)輸錯血，立即通知醫(yī)生參與搶救，并及時向上級報告20:24案例分析Casestudy輸血錯誤事件原因分析：02.檢驗科工作人員與護士均未嚴格執(zhí)行輸血三查八對制度01.醫(yī)務人員工作責任心缺乏03.轉(zhuǎn)科護士沒有及時適應科室環(huán)境，兩人搭班時溝通不到位04.夜間輸血風險大05.沒有單獨的輸血護理記錄單06.靜脈輸血知識培訓效果不佳案例分析Casestudy改進措施：醫(yī)務人員在任何環(huán)節(jié)都要有高度的責任感，進行特殊治療時更要引起警覺。檢驗科與臨床科室核對環(huán)節(jié)不能依耐護士一人進行。在輸血操作的任何環(huán)節(jié)都要嚴格執(zhí)行三查八對制度。轉(zhuǎn)科護士要快速適應新轉(zhuǎn)科室工作環(huán)境，加強科室人員之間的溝通，與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，夜班護士少，盡量不輸血。護理部制定單獨的輸血護理記錄單，并使用于臨床科室中。再次組織靜脈輸血大培訓。加強檢驗科與臨床科室核對環(huán)節(jié)的監(jiān)控。案例分析Casestudy事件五：病人基本信息科室內(nèi)一科姓名XXX性別男年齡74歲初步診斷肺占位性病變2021年1月16日患者獨自下床上廁所時，無家屬扶行不慎摔倒，患者家屬發(fā)現(xiàn)立即呼叫護士，護士趕到病房發(fā)現(xiàn)患者頭部前額出血，傷口約3cm，立即告知醫(yī)生，并用無菌紗布塊壓迫止血，測BP151/100mmHg，患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射存在，護送至CT室，頭部CT顯示無顱內(nèi)出血，請外二科會診，在局麻下行清創(chuàng)縫合23:40案例分析Casestudy事件六：病人基本信息科室內(nèi)二科姓名XXX性別男年齡72歲初步診斷頭暈原因待查在衛(wèi)生間上廁所時突發(fā)意識模糊，摔倒在地，護士趕到病房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，小便失禁，立即告知醫(yī)生，查體:雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.5mm，對光反射存在，BP168/78mmHg,血糖7.3mmol/L，立即通知患者家屬，護送患者完善相關的檢查，并給于吸氧，上床邊心電監(jiān)護等對癥處理2021年4月3日23:30患者意識清楚2021年4月4日2:00病人基本信息：內(nèi)一科×××男，78歲，后循環(huán)缺血患者于2021年4月21日19:00輸液完后在醫(yī)院天橋走廊抽煙時，不慎摔倒，路過的病人立即呼叫護士和醫(yī)生，查看患者：神志清楚，訴臀部疼痛，護送患者至放射科檢查，提示雙側(cè)髖關節(jié)部分骨折。案例分析Casestudy事件七：病人基本信息：內(nèi)一科×××男，59歲，腦梗死患者于2021年6月19日10:30輸液完后不聽護士勸阻堅決獨自回家，在下樓梯的時候不小心跌倒，未告知醫(yī)護人員仍獨自回家，2021年6月20日14:20回病房，訴腰部疼痛，醫(yī)生經(jīng)詢問得知患者摔傷腰部，測生命體征平穩(wěn)，護送患者完善相關檢查。事件八：案例分析Casestudy跌倒事件原因分析：01患者無家屬陪護，高齡患者沒有做到24小時不間斷留陪02患者要求回家，不聽護士勸阻03夜班巡視病房不到位04預防跌倒的防范措施宣教不到位案例分析Casestudy改進措施：01做好疾病健康宣教，高齡患者要求24小時不間斷留陪02嚴格落實患者外出勸阻告知并簽字。護士勸阻不聽的，可以告知值班醫(yī)生協(xié)助勸阻03夜班交接班也要進入病房內(nèi)巡查病人情況，及時發(fā)現(xiàn)問題。夜間加強巡視04做好預防跌倒的防范措施，加強教育05護士長要加強管理，科室每一位護士對于高齡患者及評分處于高風險的患者都要做到心中有數(shù)，預防跌倒事件發(fā)生案例分析Casestudy事件九病人基本信息：中醫(yī)科XXX男，63歲，腦梗塞患者意識模糊，于2021年4月2日14:00護士查房發(fā)現(xiàn)患者自行將導尿管拔出，尿道有出血，家屬不在病房內(nèi)，立即告知醫(yī)生，請外二科會診，并通知患者家屬，給予止血、抗感染等對癥處理。事件十病人基本情況：ICU×××女，78歲，慢性心功能不全2021年4月13日04:00護士正在處理另一名患者的嘔吐物時，患者突然坐起身體偏向右側(cè)，右手將中心靜脈導管拔出，護士立即查看患者，用無菌棉球壓迫穿刺點，中心靜脈導管無斷裂，測生命體征平穩(wěn)。事件十一病人基本情況：ICU×××男，77歲，肺心病2021年4月19日13:00護士給另一名患者喂完飯后，巡視病人發(fā)現(xiàn)患者胃管拔出掉落在地上，立即告知醫(yī)生，查看患者無嗆咳，測生命體征平穩(wěn)。案例分析Casestudy病人基本情況：內(nèi)一科×××女，59歲，腦出血2021年5月12日04:30，患者家屬告訴護士需要離開病房，護士進行勸阻，告知家屬這個時間段護士少，事情多，家屬不得離開病房?；颊呒覍俨宦爠褡杷阶噪x開病房，5:00護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者胃管脫出，約束帶解開，立即查看患者無嗆咳，告知值班醫(yī)生，通知其家屬，測量患者生命體征平穩(wěn)。事件十二病人基本情況：外二科×××男，52歲，腦出血恢復期2021年6月17日6:00，護士查房時發(fā)現(xiàn)患者家屬在旁睡覺，患者約束帶松開，CVC導管拔出在外，立即查看導管無斷裂，給予0.5%活力碘消毒并使用無菌棉球壓迫穿刺點。通知醫(yī)生，測量生命體征平穩(wěn)。事件十三案例分析Casestudy非計劃性拔管原因分析：01家屬陪護不到位，私自外出，不知曉管道重要性03非計劃性拔管多發(fā)生在夜班、付班，護士巡視不到位02患者意識障礙，未實行保護性約束04約束帶質(zhì)量問題，容易松動05使用約束帶時沒有簽知情同意，未能引起家屬的重視案例分析Casestudy改進措施：01高齡患者要求家屬24小時留陪，不得私自外出，護士加強宣教，告知患者管道的重要性02意識障礙的患者要實行保護性約束03夜班、付班要加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題04約束帶質(zhì)量問題，要立即更換新的、選擇合適的約束帶使用約束帶要及時簽知情同意書，并告知家屬不得私自解開約束帶，講解約束帶使用的必要性總結(jié)SummaryPART-03LOGO護理安全是防范和減少護理差錯的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理的關鍵，而且在護理工作中尤其