非穿透性小梁切除手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉生物膠植入術(shù)治療開角型青光眼的療效觀察

非穿透性小梁切除手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉生物膠植入術(shù)治療開角型青光眼的療效觀察

核電站開花型熒光（也稱為單帶性光），也稱為單帶性光。以往治療POAG臨床上主要使用的是抗青光眼濾過性手術(shù)-小梁切除術(shù)。但它存在術(shù)后反應(yīng)重、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)感染、白內(nèi)障等諸多并發(fā)癥。近年來,非穿透性小梁切除手術(shù)(nonpenforatingtrabecularsurgery,NPTS),因其降壓效果理想、視力穩(wěn)定、反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、護(hù)理簡單等優(yōu)點被逐漸重視起來。術(shù)中植入透明質(zhì)酸鈉生物膠SK能防止濾過道發(fā)生粘連,長期有效的保持濾過功能。我院在2004年3月至2005年4月間,對14例(23只眼)POAG患者施行了NPTS聯(lián)合(SK)膠植入術(shù),經(jīng)過4～12個月,平均7.6個月隨訪,取得了滿意的臨床效果。數(shù)據(jù)和方法一、不同年齡、術(shù)前、眼底結(jié)構(gòu)型視力綜合變化結(jié)果本組14例(23只眼)中,開角型青光眼11例(18只眼),青少年型青光眼3例(5只眼),年齡16～45歲,平均31.75歲。術(shù)前:視力0.02～1.2,眼壓:12.5～58.5mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均(30.88±11.21)mmHg。眼底C/D0.7～1.0。視野視敏度下降,鼻側(cè)周邊視野缺損。住院天數(shù)9～12d,平均14.6d。二、鞏固膜瓣、sc各部門1.做以角膜緣為基底、距角膜緣2mm、11點～13點位的結(jié)膜瓣,并分離球結(jié)膜及筋膜組織。2.做以角膜緣為基底、12點為中心,1/3鞏膜厚、6mm×5mm舌形鞏膜瓣,達(dá)角膜緣內(nèi)1.5mm。3.鞏膜床上再做4mm×4mm、1/3鞏膜厚的深層鞏膜瓣,達(dá)Schlemm管處。4.用0.2mg/ml絲裂霉素C(MMC)棉片敷貼上、下兩層鞏膜瓣及筋膜下組織2min,取出棉片后用大量生理鹽水沖洗(1只眼未用)。5.非穿透性切除深層鞏膜瓣。6.切開Schlemm管外壁,可用微觀虹膜恢復(fù)器插入管內(nèi)以確定為Schlemm管,從右向左剝離鞏角膜及Schlemm管外壁組織寬約2mm并切除之,撕去Schlemm管內(nèi)皮,房水不斷滲出,保留的小梁網(wǎng)與后彈力膜形成小梁-后彈力膜窗(1只眼因穿孔切除周邊虹膜)。7.將法國Corneal公司生產(chǎn)的SKGEL(梯形3mm×4.5mm×0.5mm,厚500μm)置于鞏膜床處,外露于鞏膜床約0.5mm。10-0尼龍線縫合淺層鞏膜瓣腰部及頂邊4針。8.10/0尼龍線連續(xù)縫合Tenon囊和球結(jié)膜。9.慶大霉素2萬u+地塞米松2mg非手術(shù)區(qū)球結(jié)膜下注射。三、術(shù)后治療與檢查術(shù)后不用散瞳及球結(jié)膜下注射,用慶大霉素+地塞米松液沖洗眼部即可。全身抗炎,出血者給予止血藥物,低眼壓給予升壓藥物治療。住院期間每日檢查1次。出院后每周1次,以后每月1次。半年后2～6個月復(fù)診。檢查項目包括視力、眼壓、濾過泡、前房、房角、視野、并發(fā)癥等情況進(jìn)行觀察。隨訪時間4～12個月,平均7.6個月。結(jié)果一、眼視力檢測采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表,最近一次隨訪,17只眼提高(73.91%),其中12只眼視力提高6～8行,5只眼提高2行,6只眼維持不變(26.09%)。二、患者眼眼壓及眼眼壓波動術(shù)前平均眼壓(30.88±11.21)mmHg,術(shù)后平均眼壓(14.38±6.21)mmHg,平均降低16.50mmHg,降低率為53.43%,手術(shù)前后有顯著差異性(P<0.01)。術(shù)后20只眼眼壓≤21mmHg(86.96%),3只眼眼壓波動于16～22.7mmHg之間(13.04%)。未使用抗青光眼藥物。三、未使用mmc眼呈局限性濾過泡19只眼形成彌漫性功能型濾過泡(82.61%),4只眼(未使用MMC眼)呈局限性濾過泡(17.39%),眼壓波動于16～22.7mmHg。四、角于術(shù)后1個月行前房角鏡檢查,可見術(shù)區(qū)小梁網(wǎng)及后彈力膜變薄,呈半透明狀。1只眼有倒三角型虹膜根切口。五、視覺檢查最近一次視野檢查,17只眼視敏度提高,視野缺損范圍縮小(17.91%),6只眼維持不變(26.09%)。六、結(jié)果2,眼壓正常術(shù)中小梁網(wǎng)-后彈力膜窗穿孔3只眼,其中2只眼微穿孔,無虹膜膨出,未給任何處置。1只眼小梁網(wǎng)一后彈力膜窗穿孔較大,虹膜膨出,無法還納,切除周邊虹膜;前房出血2只眼,給予止血藥物2～4d吸收;術(shù)后前房輕度變淺,于3～5d恢復(fù);術(shù)后房水輕度閃揮3只眼,平均2～6d消失;術(shù)后低眼壓6只眼,4～14d恢復(fù)正常。低眼壓性黃斑區(qū)水腫2只眼,眼壓正常后逐漸恢復(fù)正常。1例第2只眼術(shù)后第6天出現(xiàn)雙眼角膜上皮粗糙,1個月左右恢復(fù)正常(考慮與營養(yǎng)不良有關(guān))。非穿透性濾過手術(shù)開角型青光眼以前應(yīng)用的小梁切除術(shù)及小梁切開術(shù),手術(shù)效果均不大理想,鞏膜層間的瘢痕增生使濾過受阻,有的患者經(jīng)多次手術(shù)仍不能有效地控制眼壓。并且術(shù)中進(jìn)入前房后,易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。如淺前房、前房出血、眼內(nèi)炎、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、虹膜后粘連、白內(nèi)障、濾過道粘連等。近年來因NPTS術(shù)后能有效地降低眼壓,術(shù)后反應(yīng)輕,并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸被認(rèn)識并應(yīng)用于臨床。NPTS聯(lián)合SK膠植入術(shù)優(yōu)點:(1)為非穿透性手術(shù),不進(jìn)入前房,術(shù)后反應(yīng)輕。(2)手術(shù)并發(fā)癥相對少且輕微。(3)手術(shù)相對較安全,減少了暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、白內(nèi)障等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)術(shù)后視力穩(wěn)定。(5)術(shù)后降眼壓效果明顯。(6)術(shù)后護(hù)理簡單,無需結(jié)膜下注射。(7)加入的SK膠可被緩慢吸收,能有效地保持濾過道通暢,防止發(fā)生粘連,影響術(shù)后效果。同時術(shù)中采用抗代謝藥物(MMC),也減輕了鞏膜、結(jié)膜、筋膜下瘢痕化。但NPTS聯(lián)合SK膠植入術(shù)也存在一些缺點:(1)手術(shù)難度較大,要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗,手術(shù)技術(shù)性要求較高。(2)價格較高,主要是SK膠價格比較高,一般患者承受不起。(3)只適用于開角型青光眼及青少年型青光眼,房角無粘連者。NPTS聯(lián)合SK膠植入術(shù)禁忌證:(1)閉角型青光眼;(2)新生血管性青光眼;(3)青睫綜合癥;(4)繼發(fā)性青光眼:房角有粘連者。NPTS聯(lián)合SK膠植入術(shù)房水引流途徑:(1)結(jié)膜下濾過;(2)鞏膜內(nèi)濾過;(3)葡萄膜吸收;(4)保留了原位小梁的濾過功能。手術(shù)三個關(guān)鍵操作:(1)深層鞏膜瓣剖切過深會傷及脈絡(luò)膜,出現(xiàn)眼內(nèi)炎或視網(wǎng)膜脫離。(2)后彈力膜前窗分離暴露。(3)撕除Schlemm管內(nèi)皮與鄰管組織。我們體會:(1)表層瓣必須大于深層瓣各方向至少1mm。(2)表層瓣向前剖切至Schwalbe線前方1.5mm,留出足夠的濾過區(qū)域。(3)深層鞏膜瓣要透見睫狀體,并要有足夠的大,給SK膠周圍留有足夠的空間,利于房水的循環(huán)。(4)縫合表膜瓣