硬膜外阻滯失敗病例分析

硬膜外阻滯失敗病例分析

硬膜外阻是我國最常用的麻醉方法。在基層單位約占麻醉總數(shù)的80%,我院約占50%,但至今硬膜外阻滯仍會有一定的失敗以及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院近兩年硬膜外阻滯的失敗原因加以分析,并初步討論其處理意見。1臨床數(shù)據(jù)1.1硬膜外阻滯穿刺兩年共施行硬膜外阻滯3824例,年齡3~80歲。手術(shù)種類,包括胸壁、乳腺、腹部、肛門會陰部及下肢手術(shù)。全部選用連續(xù)硬膜外阻滯,側(cè)入法穿刺。穿刺針到達(dá)硬膜外腔的標(biāo)志是阻力消失,或黃韌帶落空感,并且回抽無腦脊液。穿刺成功后插入上海產(chǎn)有刻度的硬膜外導(dǎo)管3~4cm,然后用薄膜膠固定。1.2麻醉平面測試體位放置妥當(dāng)后,由導(dǎo)管注入1.6%或2%利多卡因3~5ml,高齡者注入2ml,10分鐘后測試麻醉平面,并決定追加劑量,直至達(dá)到滿意的麻醉平面和范圍。2導(dǎo)管間隙選擇不當(dāng)硬膜外阻滯失敗74例,失敗率為1.8%。失敗原因有:單側(cè)阻滯或阻滯不全21例,硬脊膜穿破15例,重復(fù)硬膜外阻滯10例,穿刺導(dǎo)管損傷血管或誤入血管、導(dǎo)管被血凝塊阻塞7例,導(dǎo)管打折6例,導(dǎo)管脫出硬膜外腔8例,穿刺間隙選擇不當(dāng)7例。3討論3.1硬膜外間隙給藥術(shù)后會在側(cè)腔,造成不全臨床表現(xiàn)為一側(cè)阻滯,另一側(cè)阻滯不全;一側(cè)阻滯,另一側(cè)無阻滯;雙側(cè)阻滯不全,且兩側(cè)阻滯平面不對稱。有對為阻滯范圍較窄,阻滯平面不易擴(kuò)散,或術(shù)中病人不感疼痛,但肌肉松弛差,使手術(shù)和關(guān)腹困難;有的病人能測出明顯的麻醉平面,但切皮時感痛,肌肉不松,手術(shù)無法進(jìn)行。筆者認(rèn)為造成單側(cè)阻滯或阻滯不全的原因,首先與導(dǎo)管插入深度有關(guān),導(dǎo)管插入深度超過3cm有可能導(dǎo)管插出椎間孔或進(jìn)入一側(cè)側(cè)腔,注藥后在一側(cè)側(cè)腔擴(kuò)散,阻滯一側(cè)脊神經(jīng)根。本組7例單側(cè)阻滯,當(dāng)導(dǎo)管退出1cm后再注藥,阻滯即趨完全。7例中5例均發(fā)生在下肢手術(shù),L1~L4間隙穿刺?？赡芘c腰椎硬膜外間隙較寬,導(dǎo)管易進(jìn)入側(cè)腔有關(guān)。其次,導(dǎo)管插入方向或?qū)Ч芏嗽谇粌?nèi)的位置不當(dāng)也可造成阻滯不全。導(dǎo)管端進(jìn)入硬膜外腔后有可能偏向一側(cè)或接近一側(cè)椎間孔,注藥后先沿一側(cè)擴(kuò)散,造成兩側(cè)阻滯不對稱,同時藥液可部分漏出椎間孔造成阻滯不全。側(cè)入穿刺,如穿刺點離中線超出1cm,使進(jìn)針方向過分向?qū)?cè)傾斜,導(dǎo)管插入易偏向一側(cè)椎間孔或穿出椎間孔。因此,導(dǎo)管到達(dá)硬膜外腔后,管端位置不適當(dāng)是造成阻滯失敗或阻滯不全的主要原因。有效的辦法是將導(dǎo)管拔出一部分,僅留1cm~2cm使導(dǎo)管端離開椎間孔,接近中線,再注藥麻醉范圍就可擴(kuò)大使阻滯完全。注入局麻藥后如雙側(cè)阻滯不全或肌松不良可改用2%利多卡因或0.4%地卡因,無效時可重新穿刺或改麻醉方法。此外,我們發(fā)現(xiàn)高齡病人硬膜外阻滯不全的發(fā)生率較高,本組阻滯不全14例中7例為70歲以上的老年病人。分析原因與局麻藥濃度偏低和容量過小有關(guān)。由于高齡患者硬膜外腔解剖上的變異,注藥后有造成阻滯范圍過廣、平面過高的危險,因而,往往采用低濃度、小劑量的注藥方法造成神經(jīng)根阻滯不全而使麻醉失敗。本組有5例改用相同容積的2%利多卡因后即達(dá)到滿意的麻醉效果。3.2硬膜外穿刺和置管穿刺次數(shù)本組因重復(fù)3次以上硬膜外阻滯致麻醉失敗者10例。有1例腹膜后腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)在同一間隙或相差1~2間隙穿刺共6次,阻滯失敗2次。我們認(rèn)為重復(fù)硬膜外穿刺和置管可造成組織損傷和出血,導(dǎo)致硬膜外腔組織粘連,從而阻礙局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散,使阻滯失敗或阻滯不全。遇此情況,不能依靠提高局麻藥濃度或劑量來改善麻醉效果,應(yīng)盡早改換麻醉方法,否則可發(fā)生局麻藥中毒。3.3并發(fā)癥的發(fā)生情況本組共發(fā)生15例,除1例發(fā)生在T8~9間隙外,其余均在T12以下椎間隙。胸段穿破硬膜的1例是因穿刺困難,在穿刺過程中注水過多使組織松軟,層次感消失而誤入蛛網(wǎng)膜下腔、腰椎硬脊膜穿破的病例,40%發(fā)生在新手,與穿刺技術(shù)不熟練,解剖層次感差有一定關(guān)系。有2例重復(fù)硬膜外穿刺的病人,其中1例膀胱手術(shù),已有3次硬膜外阻滯史,第4、5兩次都是有經(jīng)驗的醫(yī)師穿刺,可能是硬脊膜與蛛網(wǎng)膜粘連之故。我們主張穿破硬脊膜后最安全的辦法是推遲手術(shù)時間,或改麻醉方法。雖然退針至硬膜外腔后注藥可使麻醉成功,但仍有發(fā)生小劑量大范圍阻滯或全脊髓麻醉的危險,此法并非上策,尤其胸段硬脊膜穿破后或老年病人絕對禁止采用退針方法或改另一間隙穿刺,以免發(fā)生嚴(yán)重意外。3.4麻醉效果滿意導(dǎo)管脫出硬膜外腔可見于在置管后退針時不慎將導(dǎo)管帶出,注藥后無麻醉平面,8例中有3例。另外5例是發(fā)生在體位搬動后,最初麻醉效果滿意,在體位搬動后導(dǎo)管滑出,麻醉效果逐漸消失,雖再次注藥亦不能改善麻醉效果。因此,一定要在體位放置妥當(dāng)后才開始注入局麻藥,這樣可早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出硬膜外腔而重新穿刺。3.5硬膜外阻滯的預(yù)防硬膜外腔有豐富的血管網(wǎng),這是損傷血管和誤入血管的解剖基礎(chǔ)。穿刺困難,導(dǎo)管質(zhì)地較硬,尖端呈針形,或插管時有阻力均易損傷或誤入血管。患者有脾功能亢進(jìn),血小板減少或有凝血功能障礙等病理因素存在時,損傷血管出血的機(jī)率極大。穿刺針誤入血管時,很易抽出全血,有1例改換三個間隙穿刺,穿刺針均刺入血管。另2例插管后從導(dǎo)管抽出血液,反復(fù)經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水沖洗,觀察3分鐘,仍抽出血液而放棄硬膜外阻滯;還有因?qū)Ч軗p傷血管,導(dǎo)管血凝塊阻塞,注入第二劑量時無法推注藥液。因此,除嚴(yán)格掌握硬膜外阻滯的指征外,誤入血管時最好改麻醉方法,即使導(dǎo)管退出血管,注藥后亦有發(fā)生局麻藥中毒的