經(jīng)頸椎椎弓根內(nèi)固定治療頸椎病變的臨床常見問題及其處理

經(jīng)頸椎椎弓根內(nèi)固定治療頸椎病變的臨床常見問題及其處理

數(shù)據(jù)和方法一、不完全髓損傷的治療從1999年12月到2002年10月，該醫(yī)院共有40名患者在腰椎弓根上進(jìn)行固定手術(shù)，其中26名男性和14名女性，年齡在31至74歲之間，平均年齡為42.3歲。19例為頸椎損傷,其中8例頸5骨折,5例頸5,6骨折,6例為頸4,5不伴骨折的脫位,有12例表現(xiàn)為不完全性脊髓損傷,4例為完全性損傷,3例無神經(jīng)癥狀。21例為退行性頸椎病變,其中脊髓型頸椎病11例,神經(jīng)根型頸椎病4例,頸椎間盤突出4例,黃韌帶鈣化癥2例。40例手術(shù)中,共置入椎弓根螺釘174枚,植入4枚螺釘者23例,2枚螺釘加側(cè)塊螺釘者5例,6枚螺釘者12例,其中相鄰體固定者7例,行頸3,5,7固定者5例。示共有17枚螺釘穿破椎弓根,其中有11枚穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì),4例穿破椎弓根上側(cè)皮質(zhì),2例穿破椎弓根下側(cè)皮質(zhì),但未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管實質(zhì)性損害。所有患者近期及遠(yuǎn)期隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動或斷釘及頸椎不穩(wěn)癥等。13例不完全脊髓損傷神經(jīng)功能均有明顯的恢復(fù)(Frank分級,從B、C級到D級或E級)。11例脊髓型頸椎病有10例四肢感覺及肌力明顯恢復(fù),1例因病程長達(dá)十年而恢復(fù)不理想。二、腰椎板內(nèi)固定對于骨折患者,手術(shù)前均行顱骨牽引。手術(shù)在全麻下進(jìn)行,俯臥于頭頸手術(shù)架上,頭呈屈曲位固定。取后正中切口,切開皮膚后,依正中線電刀切入至棘突,將兩側(cè)肌肉骨膜下剝離顯露頸2至頸7椎板及側(cè)塊(依所需顯露范圍而定)。對于骨折脫位的椎體及關(guān)節(jié)突予以牽引撬撥復(fù)位。對所有患者依棘突大小形狀或行C型臂透視定位。充分顯露需固定之椎體側(cè)塊,電磨鉆磨除擬融合固定椎體之關(guān)節(jié)軟骨,并取同椎體棘突骨質(zhì)或自體髂骨行關(guān)節(jié)突間融合,無椎管減壓者同時行椎板間融合。依Miller、Ebraheim和Xu的進(jìn)針方法,取側(cè)塊之外上象限中點,用3.20mm的球形鉆頭磨去骨皮質(zhì)。利用Axis內(nèi)固定系統(tǒng)之絲錐從此處旋轉(zhuǎn)輕輕推入,注意鉆入的上下及內(nèi)外傾斜角度,所有絲錐進(jìn)針方向其頭端均向內(nèi)偏斜40°～45°,頸7傾斜33°;矢狀面上絲錐與頸5椎體后側(cè)面垂直,與頸3,4成頭端向尾側(cè)傾斜約10°,頸6,7向頭側(cè)傾斜約10°。進(jìn)深約2cm～2.5cm,用球型探針探查周壁有無穿破。選用合適的Axis鈦板,折彎成前凸?fàn)钪萌?螺釘直徑3.5mm或4.0mm,長度24mm,26mm,28mm或30mm,依X線片或CT片測量而定。固定好后C型臂透視位置情況,位置正確后沖洗傷口,放置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后隨訪及神經(jīng)功能恢復(fù)40例手術(shù)中,有13例釘在置釘后感覺松動,9例釘在打椎弓根孔道時出血較多約150ml～300ml,手術(shù)中均予以及時正確處理,效果良好;手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)由此而引起的神經(jīng)血管癥狀。對以上病例均行3個月到6個月間隔隨訪,X線及CT檢查,結(jié)果有37例患者固定良好,并已達(dá)骨性融合;3例患者局部骨性愈合,無內(nèi)固定松動現(xiàn)象。術(shù)后X線斜位片及CT顯示共有17枚螺釘穿破椎弓根,其中有11枚穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì),4例穿破椎弓根上側(cè)皮質(zhì),2例穿破椎弓根下側(cè)皮質(zhì),但未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管實質(zhì)性損害。所有患者近期及遠(yuǎn)期隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動或斷釘及頸椎不穩(wěn)癥等。13例不完全脊髓損傷神經(jīng)功能均有明顯的恢復(fù)(Frankel分級,從B、C級到D級或E級)。11例脊髓型頸椎病有10例四肢感覺及肌力明顯恢復(fù),1例因病程長達(dá)10年而恢復(fù)不理想。討論一、椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床研究由于解剖的特殊性及手術(shù)的風(fēng)險較高,椎弓根內(nèi)固定在頸椎的應(yīng)用較少。早在1964年,法國的Leconte對1例創(chuàng)傷性寰椎脫位患者首次進(jìn)行了頸2椎弓根的螺釘植入,開創(chuàng)了人類頸椎椎弓根內(nèi)固定的先河,隨后幾年Saillent及Bleynia、Borne等人也進(jìn)行了同樣的工作。1994年Abumi報告了13例頸椎損傷后頸椎椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。1997年Abumi和Kaneda報告了45例非頸椎損傷性下頸椎病變的椎弓根螺釘固定手術(shù),手術(shù)涉及脊髓腫瘤、退化性病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性疾病。隨后,Jeanneret等人也作了報道。以上報道有椎弓根穿破現(xiàn)象,尚未發(fā)現(xiàn)椎動脈損傷病例。由于他們成功地將此技術(shù)用于各種原因引起的頸椎不穩(wěn)定,涉及頸椎椎弓根內(nèi)固定的解剖學(xué)、生物力學(xué)及臨床應(yīng)用等方面的研究也迅速發(fā)展起來。目前我國已有人開展了此項技術(shù)在臨床的應(yīng)用。二、腰椎弓根的外展角及螺釘解剖結(jié)構(gòu)頸2椎體椎弓根較為獨特,為側(cè)下方向內(nèi)上方傾斜,位于橫突孔的后內(nèi)側(cè),上關(guān)節(jié)面的下方,上側(cè)壁較寬,最窄處為橫突孔部,此處椎弓根外側(cè)壁較內(nèi)側(cè)壁薄,是椎弓根螺釘易穿破之處。頸3到頸6則較為一致,椎弓根呈管狀,起于椎體側(cè)后方角,附著于側(cè)塊的前內(nèi)側(cè)面,位于上下關(guān)節(jié)突之間。水平面上其位于椎管與橫突之間,由后外向前內(nèi)走行,與椎體中軸線成35°～45°夾角,也稱外展角,從頸2到頸7的外展角平均值分別為33.59°、42.43°、45.6°、42.37°、37.89°、34.43°[11\];矢狀面頸3,4椎弓根稍向頭側(cè)傾斜約10°,頸5水平,頸6,7稍向尾側(cè)傾斜約10°。椎弓根寬度為5mm～6mm,高度7mm～8mm,直徑最小者4mm,從側(cè)塊皮質(zhì)到椎體前正中皮質(zhì)距離約30mm。外側(cè)骨皮質(zhì)最為薄弱易被穿破,其次是下側(cè)皮質(zhì)及上內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。這與我們發(fā)現(xiàn)有15例螺釘穿破外側(cè)及上側(cè)皮質(zhì)是相符的。Jones等人對人體頸椎椎弓根內(nèi)固定進(jìn)行了模型實驗研究,著重研究了椎弓根及側(cè)塊螺釘拔出強(qiáng)度的生物力學(xué)比較,發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘?shù)陌纬隽α窟h(yuǎn)較側(cè)塊螺釘為大(677N～355N),并注意到2.7mm和3.5mm的椎弓根螺釘拔出強(qiáng)度無明顯區(qū)別。這也提示了不同大小的螺釘其抓緊皮質(zhì)骨的力量是一樣的。Kotani等對頸椎前路、后路或前后路聯(lián)合等7種不同頸椎內(nèi)固定方法的生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行了實驗比較,顯示應(yīng)用頸椎椎弓根螺釘三柱固定所提供的穩(wěn)定性超過了傳統(tǒng)頸椎內(nèi)固定系統(tǒng),特別在扭轉(zhuǎn)及過伸負(fù)荷時,甚至當(dāng)前柱或后柱嚴(yán)重?fù)p傷時,經(jīng)椎弓根螺釘固定的頸椎穩(wěn)定性幾乎與前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定所提供的穩(wěn)定性是一致的。三、螺釘進(jìn)入點的選擇術(shù)前應(yīng)常規(guī)行頸椎正側(cè)位及45°雙斜位X線片,并行椎弓根CT水平掃描以測量椎弓根高度、寬度及后側(cè)皮質(zhì)至前側(cè)椎體皮質(zhì)的距離,椎弓根與矢狀面夾角,并測量椎動脈到側(cè)塊后壁的距離以選擇進(jìn)針點及方向。我們應(yīng)用的Axis內(nèi)固定系統(tǒng)為鈦合金,用于椎弓根的螺釘直徑為3.5mm或4.0mm,長度20mm、22mm、24mm、26mm、28mm、30mm等,根據(jù)具體情況而定。對于頸2椎體,Roy-camille推薦螺釘進(jìn)入點位于頸2側(cè)塊的上內(nèi)側(cè)象限部;Smith等人推薦頸2,3關(guān)節(jié)中點上方3mm～5mm處,內(nèi)偏10°～25°,鉆頭向頭側(cè)傾斜25°;Xu等則傾向椎板上緣下方5mm,椎管側(cè)緣外側(cè)約7mm處,螺釘向內(nèi)側(cè)傾斜33°,向上方20°;Borne等人建議在頸2下關(guān)節(jié)突后側(cè)面作為螺釘進(jìn)針點。選螺釘直徑3.5mm長30mm,注意進(jìn)入時盡可能靠近椎弓根下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入。下頸椎椎弓根的進(jìn)針點,Abumi及Smith等人建議位于側(cè)塊中心點的外側(cè),上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣的下方;Jeanneret等人選用側(cè)塊中點,上關(guān)節(jié)面下緣下3mm處做為進(jìn)針點,螺釘向內(nèi)傾斜40°～45°;Ebraheim及Xu及等人建議頸3～頸6的進(jìn)針點在上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣的下方2mm,側(cè)塊外側(cè)緣內(nèi)側(cè)5mm～6mm,即側(cè)塊的外上象限處,水平面上螺釘向內(nèi)側(cè)傾斜約40°,矢狀面上頸3,4稍向尾側(cè)傾斜10°,頸6,7稍向頭側(cè)傾斜10°,頸5部螺釘則呈垂直位;頸7的椎弓根最大,側(cè)塊較薄,橫突多缺如,進(jìn)針點同上,螺釘向內(nèi)傾斜33°。也可以選擇切除同側(cè)部分椎板顯露椎弓根,神經(jīng)剝離器探察確定進(jìn)入點及方向。如果有條件,可在計算機(jī)圖象導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)行操作。手術(shù)中可通過雙45°斜位片觀察置釘情況,對于頸6,7或胸1的椎弓根螺釘則可用側(cè)位片予以評估,螺釘應(yīng)位于椎體上終板之下方并與之平衡。四、腰椎弓根聯(lián)合釘與頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定相關(guān)聯(lián)的主要并發(fā)癥是螺釘穿破椎弓根。穿破內(nèi)側(cè)壁易損傷脊髓;穿破外側(cè)壁易損傷椎動脈;穿破上側(cè)壁易損傷神經(jīng)根。Ebraheim及Jeanneret、Miller、Jones的實驗研究均證實了以上情況。其原因是由于螺釘進(jìn)入的點不正確或是進(jìn)入方向不正確所致。一般情況下,外側(cè)壁穿破機(jī)會最多,其次是上側(cè)壁和下側(cè)壁。Abumi等人發(fā)現(xiàn)183個椎弓根螺釘置人有11例穿破椎弓根,僅1例出現(xiàn)手術(shù)后放射性疼痛,以后逐漸好轉(zhuǎn)。我們的40例手術(shù)中,術(shù)后發(fā)現(xiàn)17例螺釘穿破椎弓根,其中4例穿破上側(cè)壁,但CT檢查未發(fā)現(xiàn)對其周圍神經(jīng)根及椎動脈的實質(zhì)性損害,且臨床上也沒有表現(xiàn)出神經(jīng)血管癥狀,其原因一是神經(jīng)血管遇到破裂椎弓根及螺釘后逃逸現(xiàn)象;二是螺釘本身輕度穿破骨皮質(zhì),移位較小,神經(jīng)血管組織未受直接或間接損傷;如果螺釘穿出椎弓根而進(jìn)入椎間孔或橫突孔,那神經(jīng)血管損傷的機(jī)會會大大增加。手術(shù)中仔細(xì)操作冷靜恰當(dāng)處理所遇到的問題是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們的手術(shù)中有13例釘在置釘后感覺松動,原因可能是螺釘孔道穿破了椎弓根,或者孔道位于椎弓根之外。予以重新確定進(jìn)針點及進(jìn)針方向,并選用較前一釘略粗1號的螺釘置入。如果對是否進(jìn)入椎弓根沒有把握,則可切除同一側(cè)部分椎板顯露其椎弓根,用神經(jīng)剝離器肉眼下探察其走向,依此確定椎弓根孔道走向而置釘。9例釘在打椎弓根孔道時出血較多,多為涌血,為暗紅色,但未見噴射性出血,出血量約150ml～300ml。原因一是椎弓根孔道內(nèi)或椎體內(nèi)大的靜脈竇或血管出血;二是開孔后穿破了椎弓根而傷及了其外側(cè)的血管。此時用一螺釘快速擰入孔道進(jìn)行止血,并打開其椎板顯露椎弓根,觀察進(jìn)針方向是否正確,若正確則最后依其固定。若不正確則待其對側(cè)固定好后重新開孔植入螺釘。未見此法處理后繼續(xù)出血現(xiàn)象,患者情況良好。40例患者中,未見因椎弓根釘而手術(shù)后四肢癥狀加重者。有1例脊髓型頸椎病手術(shù)后雙上肢肌力下降及感覺減退,但與其置釘之神經(jīng)根位置不符。原因一是脊髓減壓后的膨脹效應(yīng),致受傷神經(jīng)進(jìn)一步損害,二是病變時間較長較重(病史10年),癥狀易加重。經(jīng)過手術(shù)后康復(fù)治療,癥狀明顯減輕,生活可自理。故手術(shù)中一定要細(xì)心操作,動作輕巧而到位;手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)下肢癥狀加重現(xiàn)象,大部分術(shù)前癥狀均有明顯好轉(zhuǎn),并可早期功能活動。五、頸內(nèi)固定的手術(shù)治療Abumi兩份報告基本上涉及了頸椎的大部分病變。由于其固定的可靠性,其適應(yīng)癥幾乎包含了傳統(tǒng)的頸椎所有手術(shù)的適應(yīng)癥。手術(shù)指征涉及頸部脊椎脊髓腫瘤手術(shù)治療者;各種頸椎退變性病變及代謝性疾病估計手術(shù)減壓后有不穩(wěn)定者;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎頸椎病變致不穩(wěn)定者;頸椎結(jié)核性疾病需手術(shù)治療者;所有外傷所致各種頸2到頸7的頸椎不穩(wěn)定、頸椎骨折脫位者;頸椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)癥需手術(shù)者;患有骨質(zhì)疏松的老年患