股骨粗隆間骨折臨床診療規(guī)范樣本

股骨粗隆間骨折臨床診療規(guī)范樣本[定義]股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折,為老年人的常見(jiàn)病,因血液供應(yīng)好,骨折均能良好愈合,但若解決不當(dāng),極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。[診療根據(jù)]一、病史股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老人，男性多于女性。老年人因骨質(zhì)疏松、股骨粗隆部脆弱，即使輕微外傷如平地滑倒，大粗隆部著地，或患肢忽然扭轉(zhuǎn)，都可引發(fā)骨折。青壯年發(fā)病者較少，若發(fā)生本骨折，必因遭受強(qiáng)大暴力如車(chē)禍、高處跌下等。二、癥狀和體征傷后髖部疼痛,不能站立與行走?；紓?cè)髖部腫脹明顯,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形,移動(dòng)肢體時(shí)疼痛加劇,大粗隆上移,按壓或叩擊大粗隆時(shí)疼痛激烈,有時(shí)可觸及骨擦感,縱軸叩擊痛陽(yáng)性,髖關(guān)節(jié)功效障礙。三、特殊檢查（無(wú)）四、輔助檢查X線攝片可明確骨折類(lèi)型和移位狀況。別診療應(yīng)注意與髖關(guān)節(jié)脫位、股骨粗隆間骨折相鑒別。[證候分類(lèi)]根據(jù)骨折線的方向和位置，臨床上可分為三型。（中醫(yī)傷科學(xué)岑澤波主編上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985，119）一、粗隆間骨折：骨折線自大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)始，斜向內(nèi)下方行走，達(dá)小粗隆部。根據(jù)暴力的狀況不同，小粗隆或保持完整，或成為游離骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整，骨的支撐作用還比較好，髖內(nèi)翻不嚴(yán)重，移位較少。由于骨折線在關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶附著點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，因而骨折遠(yuǎn)段處在外旋位。粉碎型則小粗隆變?yōu)橛坞x骨塊，大粗隆及其內(nèi)側(cè)骨支柱亦破碎，髖內(nèi)翻嚴(yán)重，遠(yuǎn)端明顯上移、外旋。二、反粗隆間骨折：骨折線自大粗隆下方斜向上行走，達(dá)小粗隆的上方。骨折線的走向與轉(zhuǎn)子間線或轉(zhuǎn)子間嵴大致垂直。骨折近端因外展肌與外旋肌的收縮而外展、外旋，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌與髂腰肌的牽拉而內(nèi)、向上移位。三、粗隆下骨折：骨折線通過(guò)大小粗隆的下方。[治療]一、非手術(shù)治療（一）手法整復(fù)固定1、手法整復(fù)牽引固定（1）適應(yīng)癥：合用于多個(gè)類(lèi)型的股骨粗隆間骨折。（2）操作辦法：普通行股骨髁上牽引。維持屈髖屈膝各15°－30°,外展30°,足部中立位牽引，牽引重量要足夠大，復(fù)位后維持牽引，重量不得少于體重的1/10。如果牽引后復(fù)位欠佳，則可采用股骨頸骨折整復(fù)辦法(順粗隆間骨折)或端提、擠按辦法(反粗隆間骨折)整復(fù)，然后維持髁上牽引固定，直至骨折愈合，牽引普通維持8～10周。2、手法整復(fù)牽引并鋼釘撬壓固定（1）適應(yīng)癥：合用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。（2）操作辦法：先行股骨髁上牽引，然后將患肢置于板式牽引架上，屈髓屈膝各40°～50°,外展30°牽引，待牽開(kāi)后行叩擠，推按等手法整復(fù)。若近端外展、前屈、外旋移位明顯，不能糾正者，可加用鋼針撬壓整復(fù)。具體操作辦法為：髖部及大腿中上段常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻、透視下沿股骨小粗隆下緣處由外向內(nèi)打入一枚鋼針，使之與近折端骨干垂直，尖端前傾，針尾與床成15°～30°夾角，擊入骨干，注意不要穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，然后包扎傷口，由針尾處套上已打好孔的股骨外側(cè)夾板，將針尾向上抬起并向遠(yuǎn)端扳動(dòng)，以矯正近端之外旋外展移位，再在鋼針的中內(nèi)1/3處套一彈簧，將針尾架在一帶臺(tái)階的三角架上，穩(wěn)定近骨折端，然后略施手法，即可使骨折復(fù)位，配合夾板外固定。普通6周后可祛除該針，8－10周去除骨牽引。3、手法整復(fù)力臂式外固定架固定（1）適應(yīng)癥：合用于順、逆粗隆間骨折及粗隆下骨折。（2）操作辦法：在電視X線機(jī)監(jiān)控下，患者取平仰臥位，兩助于分別把持腋部及小腿行順勢(shì)拔伸牽引復(fù)位，保持患肢外展足部旋中位或稍內(nèi)旋位，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局麻，分別將2枚帶絲骨圓針順股骨頸縱軸，呈倒“V”形鉆入至股骨頭軟骨面下0.5cm，針尾留于皮外3cm。股骨髁上方5－10cm處與骨干垂直由外向內(nèi)鉆入第3枚骨圓針,不透過(guò)對(duì)側(cè)皮膚。然后安裝力臂氏固定架，將鉆入的3枚鋼針?lè)謩e套于固定架上，固定于主體桿上，擰緊螺母，普通固定8～12周。4、手法整復(fù)其它骨外固定器固定涉及螺旋針調(diào)節(jié)式外固定器，雙關(guān)節(jié)可調(diào)式鏡關(guān)節(jié)外固定器，三角力臂加壓外固定架，撐開(kāi)互鎖式外固定器，粗隆間骨折外固定架等，適應(yīng)癥及操作辦法與手法整復(fù)力臂式外固定架固定大同小異，有條件者可選擇應(yīng)用。5、手法整復(fù)Ender針內(nèi)固定（1）適應(yīng)癥：合用于無(wú)嚴(yán)重粉碎的粗隆間骨折。（2）操作辦法：在電視X線機(jī)監(jiān)控下，選用硬膜外麻醉，按上述手法使骨折復(fù)位，按肢體長(zhǎng)度選用適宜的Ender針(普通為腹股溝韌帶中點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)小結(jié)節(jié)的距離)。規(guī)定無(wú)菌操作，在股骨內(nèi)髁上2cm處鑿-1cm－2cm骨孔，將預(yù)彎好的釘自該孔通過(guò)髓腔穿過(guò)骨折部直接到股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm處，使數(shù)根針呈扇形或魚(yú)叉樣散開(kāi)。術(shù)后施皮膚牽引或丁字鞋，穩(wěn)定型骨折可扶雙拐于2～3周后下床，不穩(wěn)定骨折則需臥床4～6周。二、手術(shù)治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（1）適應(yīng)癥：合用于多個(gè)類(lèi)型成人股骨粗隆間骨折。（2）操作辦法：慣用的有Jewete釘板，Molaughlin釘板，滑動(dòng)釘板，Charnley滑動(dòng)加壓釘板，DHS或DCS等。手術(shù)按三翼釘內(nèi)固定辦法進(jìn)行，先用持續(xù)硬外麻醉，外側(cè)切口，用帶尾螺絲釘及墊板連接三翼釘和鋼板置于恰當(dāng)位置；用滑動(dòng)釘時(shí)則釘板連接其固定角度，依次用螺釘將鋼板固定于股骨干外側(cè)，擰緊各螺釘,縫合切口。術(shù)后2天即可在床上行患肢的屈伸活動(dòng)，4～6周后患肢不負(fù)重扶雙拐下地，8～12周逐步開(kāi)始負(fù)重鍛煉。對(duì)陳舊性股骨粗隆間骨折，若無(wú)明顯愈合，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并植入松質(zhì)骨；若己愈合，有髖內(nèi)翻者，則行粗隆下外展截骨術(shù)并行上述辦法內(nèi)固定。三、藥品治療（一）中藥治療按傷科三期辯證用藥。早期瘀腫，疼痛較劇，宜活血化瘀，消腫止痛，用桃紅四物湯加減；中期痛減腫消，宜通經(jīng)活絡(luò)，活血養(yǎng)血，用活血靈湯或舒筋活血湯；后期宜補(bǔ)肝腎，壯筋骨，用三七接骨丸。局部及遠(yuǎn)端肢體虛腫宜益氣通絡(luò)活血，用加味益氣丸，肌肉消瘦發(fā)硬，功效障礙者，宜養(yǎng)血通絡(luò)利關(guān)節(jié)，用養(yǎng)血止痛丸。（二）西藥治療如手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)防止性應(yīng)用抗菌藥品，普通三天，如合并其它內(nèi)科疾病予以對(duì)癥藥品治療。四、康復(fù)治療（一）復(fù)位固定后即可行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。（二）行骨外固定器固定者，若折端穩(wěn)定，1周后可扶雙拐下床不負(fù)重保持下肢外展位活動(dòng)，4周后輕負(fù)重活動(dòng)，6～8周后扶雙拐逐步負(fù)重；行牽引治療者待骨折愈合，鋼針拔除后扶雙拐輕負(fù)重活動(dòng)。（三）六個(gè)月后始可扶單拐逐步負(fù)重。[療效評(píng)定原則]一、行業(yè)原則（一）治愈：對(duì)位滿意，局部無(wú)疼痛，無(wú)跛行，伸髖正常，屈髖超出900，X線片示骨折線消失。（二）好轉(zhuǎn)：對(duì)位良好，輕度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X線片示骨折線消失。（三）未愈：傷肢不能行走，骨折不愈合，或髖內(nèi)翻畸形。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)原則----中醫(yī)骨傷科病證診療療效原則ZY/T001.9—94第170頁(yè)二、公認(rèn)原則評(píng)分原則采用主觀癥狀、雙下肢客觀體征及其功效恢復(fù)逐項(xiàng)評(píng)分，按所得的總分評(píng)定療效等級(jí)。（一）主觀癥狀評(píng)分：無(wú)痛、行走自如，４分；靜止時(shí)無(wú)痛、行走偶痛，３分；靜止時(shí)偶痛，行走加重，２分；經(jīng)常痛、不能行走或需口服止痛藥緩和，１分。（二）雙下肢客觀體征評(píng)分：認(rèn)真檢查患髖關(guān)節(jié)屈曲和伸直的范疇、患肢肌肉與否萎縮、肌力和雙下肢與否等長(zhǎng)，具體評(píng)分如表１所示。（三）雙下肢功效評(píng)分：認(rèn)真觀察患者的步態(tài)，詢問(wèn)患者行走與否扶拐以及上下樓、下蹲和穿鞋襪的狀況。具體評(píng)分如表２所示。（四）患者的療效評(píng)定：３