新生兒復(fù)蘇國際新共識(shí)和復(fù)蘇指南的修改啟動(dòng)會(huì)課件

2021新生兒復(fù)蘇國際新共識(shí)和復(fù)蘇指南的修改

北京大學(xué)第三醫(yī)院葉鴻瑁

前言新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字說明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。1987年美國兒科學(xué)會(huì)〔AAP〕和美國心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕開發(fā)了新生兒復(fù)蘇工程〔NRP〕并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。前言為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我國衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒窒息復(fù)蘇工程。五年來，工程取得了很大成績，在20個(gè)工程省共培訓(xùn)了110659名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員，降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。在2021年9月在上海召開的“新生兒窒息復(fù)蘇工程總結(jié)大會(huì)〞上，決定我們的工程再繼續(xù)進(jìn)行5年。

新生兒復(fù)蘇指南為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國新生兒學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的根底上定期修改。5年前制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材，我們在此根底上，結(jié)合中國國情制定了中國的新生兒復(fù)蘇指南。已在中華兒科雜志〔2005年第5期〕、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志〔2007年第4期，修訂稿〕發(fā)表。

新生兒復(fù)蘇指南近年來，國際上對(duì)新生兒復(fù)蘇的許多有爭議的問題進(jìn)行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識(shí)，去年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)又制訂了2021年新生兒復(fù)蘇指南。(Pediatrics2021;126:e1400-e1413)，

新生兒復(fù)蘇指南

2021年5月23日在北京召開了新生兒復(fù)蘇工程專家會(huì)，參考國際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國國情，修訂了我國的新生兒復(fù)蘇指南〔2004年制定，2007年第一次修訂，2021年第二次修訂〕。

新生兒復(fù)蘇指南現(xiàn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兩個(gè)新指南和如下共識(shí)做一介紹，供我國新生兒復(fù)蘇工作者參考。2005和2021兩個(gè)流程圖的比較2021年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定的新生兒復(fù)蘇指南對(duì)原流程圖進(jìn)行了修改，制訂了2021新流程圖(Pediatrics2021;126:e1400-e1413)，現(xiàn)將2005和2021兩個(gè)流程圖進(jìn)行比較：2005流程圖1-92005流程圖〔簡化〕2021流程圖2021流程圖2005流程圖2021流程圖1-13生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

新流程圖的主要修改快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道〞中。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測氧飽和度，考慮給CPAP。新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min，給正壓人工通氣，應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。2021中國新生兒復(fù)蘇指南

流程圖2021年5月23日中國新生兒復(fù)蘇工程專家組修訂的中國新生兒復(fù)蘇指南的流程圖：

2021指南2021中國新生兒復(fù)蘇指南

流程圖2021中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)2021美國新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：1.快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，保存了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。2.對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧〞。其余局部與2021美國新生兒復(fù)蘇流程圖相同。

脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用

新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對(duì)新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀。

JPediatr.2021;152:756–760脈搏氧飽和度測定儀脈搏氧飽和度測定儀

脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用

新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置〔即右上肢，通常是手腕或手掌的中間外表?！吵醪綇?fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。

呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理2021指南不再評(píng)估膚色。如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。關(guān)于新生兒復(fù)蘇用是否用100%氧的討論

過去新生兒復(fù)蘇正壓通氣推薦應(yīng)用100%氧。近年來人們關(guān)注100%氧對(duì)呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對(duì)復(fù)蘇時(shí)正壓通氣應(yīng)用100％氧和21％氧〔空氣〕，進(jìn)行了臨床和動(dòng)物試驗(yàn)的對(duì)照研究。2005年以前的研究

有研究發(fā)現(xiàn)空氣復(fù)蘇能得到與純氧復(fù)蘇相近的效果，

如兩種復(fù)蘇的新生兒死亡率、1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分、出現(xiàn)首次呼吸的時(shí)間、HIE的發(fā)病率等無差異。但當(dāng)時(shí)的研究的研究結(jié)果還不完全一致，臨床研究缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。2005NRP指南建議

當(dāng)前的證據(jù)缺乏以解決新生兒復(fù)蘇的用氧問題。仍提出：足月新生兒復(fù)蘇，如需要正壓通氣時(shí)仍推薦100%氧，也可用低濃度〔少于100%〕氧。如果復(fù)蘇時(shí)不能得到氧，可用空氣進(jìn)行正壓通氣。如果復(fù)蘇開始用低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。

近年來的進(jìn)一步研究2005年以后國際上又做了大量詢證醫(yī)學(xué)研究，以下圖為用空氣或100%氧氣進(jìn)行復(fù)蘇的10個(gè)研究的薈萃分析，為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)試驗(yàn)。Saugstadetal.Neonatology(2021)94:176-182.

Saugstadetal.Neonatology(2021)94:176-182.結(jié)果—新生兒復(fù)蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著?！C據(jù)說明在足月兒能成功和平安的用低于100%的氧復(fù)蘇。結(jié)論2021年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。推薦應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度。如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒容更易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺外表活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？臨床研究WangCL等〔2021〕對(duì)等于和小于31周的早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)出生窒息者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇，設(shè)計(jì)條件：100%氧組，如氧飽和度>95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度<70%或5分鐘內(nèi)<85%，增加給氧濃度。如果治療失敗〔心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上〕，給氧濃度即刻增加至100%。臨床研究結(jié)果：空氣組，沒有病人能在整個(gè)復(fù)蘇期間完全用空氣，1/3治療失敗〔心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上〕，剩余者在3分鐘也不能到達(dá)氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認(rèn)為：空氣不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。2021指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇給氧建議2021指南：因?yàn)楹芏?lt;32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能到達(dá)要求的氧飽和度，應(yīng)用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整是明智的，開始用30%~40%的氧，然后，根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度。這樣可防止血氧過高和血氧過低。2021指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議具體操作：—開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間〔建議濃度為30-40%〕—復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值〔見下表〕。當(dāng)氧飽和超過到95%時(shí)，停止用氧。1-39生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的目標(biāo)值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

空氧混合儀2021年中國新生兒復(fù)蘇指南建議：如暫時(shí)無空氣-氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣〔氧濃度為40%〕。正壓通氣的裝置和壓力

新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊、自動(dòng)充氣式氣囊、或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。2021指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以到達(dá)恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作。

新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進(jìn)T-組合復(fù)蘇器〔T-piece〕

早產(chǎn)兒輔助通氣的要求早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20—25cmH2O或更低，以防止肺損傷。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)最好保持保持呼氣末正壓〔PEEP〕，以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對(duì)抗肺損傷。T-pieceT組合復(fù)蘇器〔T-piece〕是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點(diǎn)單手操作預(yù)設(shè)壓力控制〔預(yù)設(shè)PIP和PEEP〕可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓〔連續(xù)保持〕和吸氣峰壓?？裳娱L供氣時(shí)間〔如需〕正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，防止不必要的高壓。2021指南建議在復(fù)蘇氣囊安裝壓力計(jì)。2021指南建議：如果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20~25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30~40cmH2O。正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護(hù)壓力，那么最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以到達(dá)使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提高壓力。正壓通氣的6步記憶法6個(gè)縮寫字母MRSOPA幫助記憶正壓通氣的步驟M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位S-Suction必要時(shí)吸口鼻的分泌物O-Openmouth稍張口并下頜向前移動(dòng)P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬A-Airway考慮氣道的選擇〔氣管插管或喉罩氣道〕

胸外按壓2021指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例〔15:2〕。PediatrCritCareMed.2005;6:293–297

胸外按壓新生兒胸外按壓應(yīng)首選拇指法，按壓的位置是胸骨下1/3，按壓的深度是胸廓前后徑的1/3，按壓時(shí)應(yīng)配合充分的通氣。

氣管插管

2021指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的最好指標(biāo)。2021指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以迅速確實(shí)定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。JPerinatol.2001;21:284–287

CO2

檢測氣管插管的替代裝置

喉罩氣道〔LMAs〕適應(yīng)癥2021指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周者應(yīng)用尚無經(jīng)驗(yàn)。Resuscitation.2004;62:151–157喉罩氣道〔LMAs〕構(gòu)造喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。喉罩氣道〔LMAs〕使用用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。喉罩氣道〔LMAs〕對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可用喉罩氣道尚無評(píng)估。腎上腺素如果足夠的通氣和胸外按壓不能使心率>60次/min，應(yīng)用腎上腺素。如果具備應(yīng)用腎上腺素的指征，首選靜脈給予腎上腺素，劑量0.01~0.03mg/kg，即1：10000溶液0.1~0.3ml/kg，

吸于1ml的注射器中給藥。靜脈用藥不推薦大劑量。。

腎上腺素在靜脈通道未建立前或沒有條件建立靜脈通道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素。氣管內(nèi)給腎上腺素需要大劑量(0.05mg/kg~0.1mg/kg)，即1：10000溶液0.5~1.0ml/kg，吸于3ml~5ml的注射器中給藥，以到達(dá)靜脈給藥0.01mg/kg的效果。

擴(kuò)容患兒復(fù)蘇不滿意，反響差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容?？捎茫荷睇}水10ml/kg，5~10分鐘以上緩慢推入。

鈉絡(luò)酮鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一局部。對(duì)于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對(duì)持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。

碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。6-66復(fù)蘇后的監(jiān)測和管理接受復(fù)蘇的新生兒，復(fù)蘇后要密切監(jiān)測氧飽和度、血壓、呼吸、輸液情況、血糖、喂養(yǎng)和營養(yǎng)、體溫狀況等，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測和處理在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險(xiǎn)及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為防止低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。低血糖新標(biāo)準(zhǔn)〔實(shí)用新生兒學(xué)第四版〕：不管胎齡，低于2.6mmol/L〔47mg/dl〕為臨床需要處理的界限值。1-69

早產(chǎn)兒復(fù)蘇早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)熱喪失迅速，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺外表活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量

關(guān)于早產(chǎn)兒低體溫極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒用傳統(tǒng)的措施保溫仍會(huì)發(fā)生低體溫。許多研究報(bào)告顯示早產(chǎn)兒低體溫是導(dǎo)致新生兒死亡的危險(xiǎn)因素。

早產(chǎn)兒保溫增加室內(nèi)溫度，對(duì)孕周<28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少260C。預(yù)熱輻射保溫臺(tái)在復(fù)蘇臺(tái)上放置輕便的加溫?zé)釅|對(duì)小早產(chǎn)兒用塑料膜保溫8-71

早產(chǎn)兒保溫孕周<28周或體重<1500g的新生兒，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜，置于輻射保溫臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇。應(yīng)注意體溫監(jiān)測，防止體溫過低或過高。

早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒