2021年中國急診營養(yǎng)治療

2021年中國急診營養(yǎng)治療推薦

隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的提高以及我國進(jìn)入老齡化社會，急診醫(yī)務(wù)工作者

面臨的工作壓力徒增。慢病及老年患者，當(dāng)出現(xiàn)某種急癥時，必然首

選急診就醫(yī)，且常常因各種原因滯留在急診科。隨著疾病嚴(yán)重程度以

及患病頻次的增加，患者全身器官功能均出現(xiàn)不同程度的衰退，伴隨

免疫功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病并存。與此同時，這類人群的飲

食結(jié)構(gòu)可能因為健康、環(huán)境或經(jīng)濟(jì)原因而改變。另外，急診患者流動

性較大，營養(yǎng)管理較住院患者難度更大，不可避免出現(xiàn)營養(yǎng)堪憂的狀

況，營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著增加。Vivanti等對急診科就診的老年患者（＞

60歲）進(jìn)行營養(yǎng)篩杳,703例患者中84例（12%）被確定為營養(yǎng)不

良。Kaiser等研究了12個國家4507例老年人營養(yǎng)情況，超過三分

之二的老年人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險（46.2%）或營養(yǎng)不良（22.8%）。

2012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組（簡稱老年

學(xué)組）組織全國老年住院患者營養(yǎng)調(diào)查，選擇微營養(yǎng)評價簡表

（short-formmini-nutritionalassessment,MNA-SF）作為評價

工具。結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良風(fēng)險患者達(dá)49.7%，營養(yǎng)不良者為14.67%。

急診滯留患者以老年危重病患者居多，長時間滯留者營養(yǎng)不良發(fā)生率

更高。急診工作重點(diǎn)在于急危重癥診斷和搶救治療，綜合性三甲醫(yī)院

?？拼参痪o張、許多滯留急診的患者不能及時收治，急診醫(yī)護(hù)人員工

作繁忙和營養(yǎng)治療知識相對不足，造成患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)而不能

及時發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而影響采取積極的營養(yǎng)治療方案，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

營養(yǎng)不良的發(fā)生與患者的住院時間延長密切相關(guān)，若患者在急診長時

間滯留也面臨同樣的趨勢。因此，規(guī)范營養(yǎng)狀況評估、積極的營養(yǎng)策

略，將有利于改善急診特別是留觀患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后。綜合國際、

國內(nèi)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持與治療的策略，結(jié)合我國急診患者的實際，中

華急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院營養(yǎng)學(xué)院組織全國急診專家，共同制定《中國急

診營養(yǎng)治療推薦》。本推薦從營養(yǎng)風(fēng)險評估，營養(yǎng)治療方式，時機(jī)及

途徑，營養(yǎng)治療劑量及營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)治療耐受性以及特殊臨床狀況

下的營養(yǎng)治療等方面作出推薦，幫助急診醫(yī)護(hù)人員更好地為急診患者

提供營養(yǎng)治療，為患者康復(fù)打好基礎(chǔ)。

1營養(yǎng)風(fēng)險評估

營養(yǎng)不良是由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營養(yǎng)要素缺乏進(jìn)而

引起機(jī)體成分改變、生理和精神功能下降，導(dǎo)致的不良臨床結(jié)局。營

養(yǎng)評估(nutritionalassessment)是指通過人體組成測定、人體物

理指標(biāo)測量、血清學(xué)檢測、臨床物理診斷以及綜合營養(yǎng)評定等手段，

判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，估計營養(yǎng)不良所致

后果的危害，并評價營養(yǎng)治療的療效。患者入院48h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營

養(yǎng)篩杳和評價，然而在急診患者中應(yīng)該使用何種營養(yǎng)評價標(biāo)準(zhǔn)，目前

尚缺乏共識。雖然有多種專科營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)用于普通外科、重癥監(jiān)護(hù)

室或者腫瘤患者，但無明確證據(jù)顯示哪一種營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)能普遍適用

于臨床，并能很好提示營養(yǎng)不良與住院患者疾病結(jié)局、住院時間和并

發(fā)癥等的相關(guān)性，以及預(yù)測患者是否可以從臨床營養(yǎng)支持中獲益。常

用評價方法包括用來確定營養(yǎng)風(fēng)險的NRS2002(nutritionalrisk

screening2002)量表，用來確定營養(yǎng)不良的通用篩查工具M(jìn)UST

(malnutritionuniversalscreeningtool)、微營養(yǎng)評價簡表

MNA-SF和改良NUTRIC(modifiednutritionriskincritically)等。

MNA被認(rèn)為是特別適合診斷老年人營養(yǎng)不良的一種工具，因為它通

過選擇與目標(biāo)人群的相關(guān)特征(如阿爾茨海默病、活動能力、喂養(yǎng)方

式、壓瘡)對應(yīng)的項目，為老年人提供了一種多層面評價的方法。雖

然MUST和NRS2002等工具經(jīng)常用于評估老年人的營養(yǎng)狀況，但正

是因為MNA的特點(diǎn)增加了其在老年患者營養(yǎng)評價中的應(yīng)用。

MNA-SF為MNA的簡化形式，更方便醫(yī)務(wù)工作者在臨床實際工作中

的應(yīng)用。改良NUTRIC(不監(jiān)測IL-6)評分涉及年齡、APACHEU、

序貫器官衰竭評價(SOFA評分)、伴隨疾病以及入住ICU時間5個

維度來評價重癥監(jiān)護(hù)室患者。不同評價工具側(cè)重點(diǎn)所有不同，目前

NRS2002量表具有相對高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險與

患者結(jié)局的相關(guān)性，推薦為首選的篩查工具。

1.1NRS2002量表

NRS2002量表包括3部分，即營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴(yán)重程度評

分和年齡評分，前2部分包括了1-3分3個評分等級。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)

最終得分為3項的總和，最高7分，如果評分23分，即認(rèn)為有營養(yǎng)

風(fēng)險。該評價工具簡單、易學(xué)，可操作性強(qiáng)。

1.2MNA-SF

MNA-SF是MNA的簡化形式，包含6個評價維度：過去三個月食欲

變化情況、過去三個月體質(zhì)量變化情況、活動能力、過去三個月心理

創(chuàng)傷或者急性疾病、精神心理問題以及BMI指數(shù)。最高評分14分，

12分以上提示營養(yǎng)狀況令人滿意，得分在11分或以下表明有營養(yǎng)不

良的風(fēng)險。MNA-SF可以作為一種有效的篩杳工具，用于老年患者營

養(yǎng)評估。

推薦1:NRS2002量表適用于大多數(shù)人群，推薦作為急診患者營養(yǎng)

篩查的首選工具。MNA-SF也是可選擇的評價工具，因評價內(nèi)容稍多

而稍受影響。

2營養(yǎng)治療方式、時機(jī)及途徑選擇

2.1營養(yǎng)治療方式

營養(yǎng)支持治療(medicalnutritiontherapy)包括經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(oral

nutritionsupplement,ONS)、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)

及腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)3種方式。經(jīng)口進(jìn)食要優(yōu)

于腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，對可能或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的急診患者，如果正

常飲食無法滿足每日的營養(yǎng)需求，可在自主飲食基礎(chǔ)上添加經(jīng)口營養(yǎng)

補(bǔ)充劑，增加其氮源及能量攝入。

如果患者存在吞咽困難或口咽部病變無法正常經(jīng)口進(jìn)食，則應(yīng)給予早

期EN(48h內(nèi))。如果單純EN達(dá)不到目標(biāo)治療量(<60%,超過1

周)，則更適于同時給予腸內(nèi)+腸外的營養(yǎng)支持方式。如果患者不能

耐受或存在的禁忌證，則需要盡早啟動為避免過度喂養(yǎng),

ENENPNO

不建議過早給予危重癥患者全目標(biāo)量EN及PN，可在3-7d內(nèi)逐漸達(dá)

到目標(biāo)狀態(tài)。

推薦2:營養(yǎng)支持治療包括ONS、EN及PN3種方式。首選ONS;

如果患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，則應(yīng)早期EN（48h內(nèi)）；EN不足者可

以部分支持；禁忌者，則給予完全

PNENPNO

2.2營養(yǎng)治療時機(jī)

急診患者流動性較大，大多高齡體弱并且存在多系統(tǒng)疾病，病情相對

較重，加之營養(yǎng)治療方面缺乏系統(tǒng)嚴(yán)格的管理，所以患者的營養(yǎng)狀況

可能更差，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率更高。急診患者中慢性重癥狀態(tài)（簡稱慢

重癥）較多。慢重癥定義為持續(xù)器官功能衰竭，且入住

ICU>21d0

長期滯留急診患者的營養(yǎng)支持治療策略可等同于ICU住院患者。在患

者血流動力學(xué)穩(wěn)定后，建議早期啟動EN支持治療，并逐漸增加喂養(yǎng)

量。若存在EN支持治療禁忌證，則采用PN支持治療替代或補(bǔ)充，

并逐漸增加EN輸入量。無延遲啟動EN適應(yīng)證的重癥患者，在24-48

h內(nèi)應(yīng)選擇早期EN開始營養(yǎng)支持治療。

下列情況需早期（48h內(nèi)）使用EN:①創(chuàng)傷性顱腦損傷；②缺血性

或出血性卒中；③脊髓損傷；④重癥急性胰腺炎；⑤胃腸道術(shù)后和腹

主動脈術(shù)后；⑥無胃腸道損傷的腹部創(chuàng)傷；⑦接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治

療；⑧俯臥位；⑨腹腔開放；⑩嚴(yán)重腹瀉無論腸鳴音存在與否，除外

腸道缺血或梗阻所導(dǎo)致。

下列情況需延遲啟動EN:①在休克未得到有效控制，血流動力學(xué)及組

織灌注未達(dá)到目標(biāo)時，推遲EN時間；在使用液體復(fù)蘇或血管活性藥

物控制休克情況后，需盡早使用低劑量EN，此時需警惕是否存在腸道

缺血表現(xiàn)；②存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時，推

遲EN時間；在穩(wěn)定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥及酸

中毒時，可開始EN;③存在活動性上消化道出血的患者需推遲EN時

間，直至出血停止或無癥狀表明存在再出血時，可開始EN;④存在明

顯腸道缺血患者需推遲EN時間；⑤腸痿引流量大，且無法建立達(dá)到

痿口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)途徑時需推遲EN時間；⑥存在腹腔間隔室綜合征

(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)的患者需推遲EN時

間；⑦胃內(nèi)殘余容量大于500mL/6h時，需推遲EN時間。

推薦3:長期急診留觀患者營養(yǎng)支持治療策略等同于ICU住院患者。

無法維持自主攝入的血流動力學(xué)穩(wěn)定、無禁忌證的重癥患者,應(yīng)在

內(nèi)早期啟動;不符合條件者則給予

24-48hENENPNe

2.3營養(yǎng)治療途徑

營養(yǎng)治療途徑包括經(jīng)胃腸道和經(jīng)靜脈兩種。EN途徑包括經(jīng)口進(jìn)食和置

管。置管途徑可分為幽門前和幽門后。幽門后置管還可分為十二指腸

內(nèi)和空腸內(nèi)置管。鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，主要適用于胃腸

道功能完整、短期內(nèi)行EN且胃腸道無梗阻者。鼻胃途徑能夠滿足患

者EN的需要，置管無創(chuàng)、簡單方便、損傷小。胃造口置管適用于口

咽部疾病進(jìn)食困難者、食管或賁門病變無法治愈或其他需要長期EN

的患者。幽門后置管主要適用于腸道功能基本正常但胃功能受損、胃

癱及高誤吸風(fēng)險患者。自從Ponsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡

下胃造口術(shù)，其適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。前提

條件是胃腸道功能尚存，非短期存活和超過適應(yīng)證包括：

EN30d0

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；②口腔及食管疾病導(dǎo)致的吞咽

障礙；③雖然吞咽功能正常，但其他疾病導(dǎo)致攝入不足，如燒傷、獲

得性免疫缺陷綜合征、神經(jīng)性厭食、骨髓移植等；④易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險

的慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病等。

PN營養(yǎng)途徑是指通過靜脈途徑提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，包括外周靜脈和

中心靜脈兩種途徑，其中中心靜脈途徑包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈

導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管（經(jīng)鎖骨下靜脈置管、經(jīng)頸內(nèi)

靜脈置管和經(jīng)股靜脈置管）和靜脈輸液港3種形式。首選周圍靜脈途

徑，如需長期接受PN（>14d）或輸注高滲透壓（>900mOsm/L）

液體，建議采用中心靜脈途徑。

對于單純經(jīng)口進(jìn)食未達(dá)到目標(biāo)熱量值的非插管患者，首先考慮ONS,

其次才是對于存在吞咽困難的非插管患者，可以考慮改變食物的

EN0

性狀。若仍存在誤吸風(fēng)險，則采用對于吞咽困難且存在高誤吸風(fēng)

EN0

險的非插管患者，建議幽門后置管喂養(yǎng)。如無法實現(xiàn)幽門后置管，可

考慮暫時予以時間較長者，可選擇胃造口等方式。對于可進(jìn)食

PN0

的危重癥患者，經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于或若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，給予

ENPN0

早期（內(nèi)）優(yōu)于延遲及早期對于存在經(jīng)口進(jìn)食或

EN48hENPN0

EN禁忌證的患者，需要在3-7d內(nèi)啟動PN。對于存在EN禁忌證的

嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，早期相對積極的PN優(yōu)于無任何營養(yǎng)治療。鼻胃

管應(yīng)作為初始EN支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑。對于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng),

且應(yīng)用促胃腸動力藥無效的患者，建議行幽門后喂養(yǎng)。對于存在高誤

吸風(fēng)險的患者，也可考慮以空腸置管方式行幽門后喂養(yǎng)。

推薦4:鼻胃管是初始EN的標(biāo)準(zhǔn)途徑；吞咽困難且存在高誤吸風(fēng)險

患者，建議行幽門后置管喂養(yǎng)；特殊患者可選擇經(jīng)皮胃造口或空腸造

口喂養(yǎng)。

3營養(yǎng)治療劑量及營養(yǎng)制劑選擇

3.1營養(yǎng)治療劑量

急性疾病早期應(yīng)用允許性低熱量營養(yǎng)支持治療（低劑量，＜70%目標(biāo)

值），3d后可酌情逐漸增加至正常量。以下情況時需應(yīng)用低劑量EN:

①接受低溫治療的患者需使用低劑量EN，在復(fù)溫后逐漸加量；②對于

存在腹腔高壓但無ACS的患者需使用低劑量EN;當(dāng)EN過程中出現(xiàn)

腹內(nèi)壓持續(xù)增高時，需暫時減量或停止EN；③對于合并急性肝功能衰

竭的患者，在急性危及生命的代謝紊亂得到控制時（經(jīng)或未經(jīng)肝臟支

持治療），需使用低劑量（與肝性腦病嚴(yán)重程度無關(guān)）初次給予

EN0

EN的48h內(nèi)，應(yīng)至少每6h監(jiān)測胃殘余量gastricresidualvolume,

GRV）,若殘余量過多，可適當(dāng)減慢輸注速度，如果殘余量大于500

mL/6h,應(yīng)及時停止輸注。

PN葡萄糖的補(bǔ)充量不超過5mg/（kg-min）,一般占非蛋白質(zhì)熱量的

50%-60%,并根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。靜脈脂質(zhì)補(bǔ)充量為1.0-1.5

g/（kg-d）,占非蛋白質(zhì)熱量40%-50%，并且需根據(jù)患者的個體耐受情

況調(diào)節(jié)，特別是高齡及合并脂肪代謝障礙的患者應(yīng)減少脂肪乳劑的補(bǔ)

充。蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)包括必需氨基酸和非必需氨基酸，兩者比例1:1至

：蛋白質(zhì)量控制在,部分患者可達(dá)

1301.2-1.5g/(kgd)2.0g/(kgd),

其中熱氮比為氮(但有研究

100-150kcal:lg1kcal=4.184kJ)0

發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)補(bǔ)充大于1.5g/(kg-d)與1.0g/(kg-d)相比，未體現(xiàn)出高劑

量蛋白質(zhì)補(bǔ)充在改善患者最終預(yù)后的優(yōu)勢。

對于病情復(fù)雜且不穩(wěn)定的危重癥患者，特別是出現(xiàn)肝衰竭和腎衰竭時，

嚴(yán)禁靜脈應(yīng)用谷氨酰胺雙肽。對于接受PN治療的患者，可在PN液

中添加富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)和二十二碳

六烯酸(docosahexaenicacid,DHA)的脂肪乳制劑。魚油是EPA和

DHA的良好來源，具有抗炎作用，可促進(jìn)免疫功能，改善肝臟代謝和

肝功能，包括逆轉(zhuǎn)腸道衰竭引起的脂肪肝和膽汁淤積癥。魚油攝入量

為

0.1-0.2g/(kgd)0

推薦5:急性疾病早期應(yīng)用允許性低熱量營養(yǎng)支持治療(低劑量，＜

70%目標(biāo)值)，3d后可酌情逐漸增加至正常量。

推薦6:葡萄糖是PN主要的碳水化合物來源，一般應(yīng)占非蛋白質(zhì)熱

量的50%~60%,并且需要根據(jù)患者糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。推薦7:

脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的40%-50%;攝入量可達(dá)1.0-1.5g/(kg.d),

應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。魚油攝入量推薦蛋白

0.1-0.2g/(kg.d)o8:

質(zhì)供給量為1.2-1.5g/(kg.d),熱氮比100-150kcal:lg氮。

3.2營養(yǎng)制劑選擇

EN制劑指經(jīng)消化道途徑給予的營養(yǎng)素。根據(jù)氮源不同可分為整蛋白

型、氨基酸型和短肽型。整蛋白型適合大部分患者，氨基酸型和短肽

型的EN制劑適合胃腸功能不全的患者。減少飽和脂肪酸的攝入，增

加中鏈脂肪酸、3-3和單不飽和脂肪酸，長期應(yīng)用有益于降低心腦血

管疾病發(fā)生，但應(yīng)避免單次應(yīng)用大劑量富含3-3配方的EN制品?？?/p>

適當(dāng)添加膳食纖維、谷氨酰胺等，有助于腸道功能恢復(fù)。

PN制劑指可以經(jīng)靜脈途徑直接注射入血的營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)素涵蓋全

面，包括氨基酸、脂肪、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)以及微量元素等，

用以抑制分解，促進(jìn)合成并維持機(jī)體結(jié)構(gòu)蛋白的組成。PN液滲透壓

不宜超過在中添加微量元素及維生素，以保證底

850mOsm/LoPN

物代謝。PN時各種營養(yǎng)素應(yīng)同時進(jìn)入體內(nèi)，即無菌條件下配置成全

合一的全靜脈營養(yǎng)混合制劑后持續(xù)勻速輸注，亦可以選擇工業(yè)化三合

一制劑。

推薦9:根據(jù)病情選擇合適的EN和PN制劑；PN優(yōu)先選擇全合一制

劑。

4營養(yǎng)治療耐受性

歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)于2012年提出了急性胃腸損傷(acute

gastrointestinalinjury,AGI)概念，AGI對危重病患者的影響受到

越來越多的重視。AGI是因急性疾病引起的胃腸道功能障，根據(jù)嚴(yán)重

程度不同而分為四個級別。

AGII級：具有自限性胃腸道功能障礙或衰竭的風(fēng)險，在臨床上被認(rèn)

為是損傷后出現(xiàn)的胃腸道癥狀，具有暫時性和自限性，如腹部手術(shù)后

第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐，術(shù)后無腸鳴音，休克早期腸動力減弱等。一

般情況下不需要對胃腸道癥狀進(jìn)行特殊干預(yù)，推薦在損傷后24-48h

內(nèi)開始行早期EN。

AGIn級：發(fā)生需要干預(yù)的胃腸道功能障礙，胃腸道不能進(jìn)行充分地

消化和吸收，以滿足身體的營養(yǎng)和液體需求，如胃輕癱伴有胃殘留或

反流，下消化道癱瘓，腹瀉，腹內(nèi)高壓(intra-abdominal

hypertension,IAH)I級[腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)

12-15mmHg(1mmHg=0.133kPa)],胃內(nèi)容物或大便中可見血液。

如果在嘗試喂養(yǎng)的72h內(nèi)不能通過腸內(nèi)途徑達(dá)到每天至少20

kcal/kg的營養(yǎng)目標(biāo)，則為喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)采用促動力療法，并定期

評估考慮低劑量若促動力療法無效，應(yīng)考慮延遲喂養(yǎng)。

EN0

AGIm級：胃腸道功能衰竭，且無法通過干預(yù)恢復(fù)功能胃腸功能喪失。

或盡管進(jìn)行了干預(yù)，胃腸功能仍未恢復(fù)，且一般情況沒有改善。如治

療后喂養(yǎng)不耐受仍持續(xù)存在，GRV高，持續(xù)的胃腸癱瘓，腸擴(kuò)張發(fā)生

或惡化，IAH進(jìn)展到II級(IAP15-20mmHg),腹部灌注壓

低于早期

(abdominalperfusionpressure,APP)60mmHg0PN

(7d內(nèi))輔助少量EN,可能有利于減少此類患者醫(yī)院感染發(fā)生。

AGIIV級：胃腸損傷進(jìn)展為直接和立即危及生命的臨床狀況、MODS

和休克進(jìn)展惡化。如腸缺血壞死，消化道出血導(dǎo)致失血性休克，需要

減壓的ACS等。此類患者無法通過EN保守治療獲益，在給予PN的

同時應(yīng)積極處理原發(fā)病。

每天監(jiān)測患者GRV,觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等對EN不耐受的臨

床表現(xiàn)，但不應(yīng)將GRV作為患者是否耐受EN的唯一標(biāo)準(zhǔn)。如果GRV

<500mL/6h且沒有其他不耐受EN的表現(xiàn),應(yīng)避免停用EN。不能

僅僅因患者發(fā)生腹瀉而中止EN。應(yīng)在查找腹瀉病因并給予適當(dāng)治療的

同時繼續(xù)堅持應(yīng)積極采取應(yīng)對措施以降低患者接受過程中的

EN0EN

誤吸風(fēng)險。在高誤吸風(fēng)險患者中，可選擇促胃動力藥物進(jìn)行治療。

推薦10:引入AGI概念，根據(jù)AGI評級采取不同營養(yǎng)治療策略。

5特殊臨床狀況下的營養(yǎng)治療

5.1危重癥患者的營養(yǎng)治療

2009年，美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會

(ASPEN)成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南推薦在成人

危重癥患者中進(jìn)行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(是指以

trophicfeeding,TF)0TF

41.84-83.68kJ/h(10-20kcal/h)或10-30mL/h的輸注速率給予

患者EN支持。TF可以防止消化道黏膜萎縮，但不能達(dá)到全量EN治

療所取得的營養(yǎng)治療效果。TF作為一種營養(yǎng)支持策略，給予患者允許

性低熱量EN，雖對改善患者臨床預(yù)后作用有限，但對于多數(shù)患者來說

胃腸耐受性良好，有利于維護(hù)胃腸耐受性差患者完好的腸道黏膜屏障

功能。

因危重癥患者的高分解代謝狀態(tài)導(dǎo)致體質(zhì)量和肌肉迅速丟失，最終使

患者并發(fā)癥和病死率顯著增加。以目標(biāo)能量的15%-30%來確定蛋白

質(zhì)的攝入量不能充分地滿足機(jī)體對蛋白質(zhì)的實際需求。危重癥患者的

營養(yǎng)支持策略不但需要考慮能量攝入，還應(yīng)關(guān)注蛋白質(zhì)攝入是否達(dá)到

最優(yōu)。2016年成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南建議：除

提供能量外，還應(yīng)連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性，是否補(bǔ)充充足的蛋

白質(zhì)與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)。危重癥患者的蛋白質(zhì)需求量預(yù)計為

1.2-2.0g/(kg-d)(按實際體質(zhì)量計算)。

推薦11:對于胃腸耐受性差的危重癥患者，推薦滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。

推薦12:危重癥患者應(yīng)連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性，蛋白質(zhì)需求預(yù)

計為1.2-2.0g/(kg-d)(按實際體質(zhì)量計算).

5.2急性胰腺炎患者營養(yǎng)治療

初始營養(yǎng)評估應(yīng)充分考慮患者急性胰腺炎病情的嚴(yán)重程度。輕癥患者

不使用特殊營養(yǎng)支持治療。若患者可以耐受E