學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難情況調(diào)查表

附件1中山大學(xué)南方學(xué)院學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難情況調(diào)查表填寫要求：學(xué)生本人必須據(jù)實(shí)填寫下表：如有虛假，一經(jīng)查實(shí)，將給予相應(yīng)的處理。2、本調(diào)查表用黑色墨水筆或者黑色簽字筆填寫。3、院(系)要嚴(yán)格根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行審核。4、此表為學(xué)生申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款及各項(xiàng)資助措施所必備表格。學(xué)生如無(wú)需辦理國(guó)家助學(xué)貸款或享受國(guó)家、學(xué)校的各項(xiàng)資助，此表可不填寫。5、每學(xué)年進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)困難重新認(rèn)定時(shí)，學(xué)生需重新填寫此表。6、學(xué)工部、系、學(xué)生本人復(fù)印留存一份，原件用于家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定。系：年級(jí)：專業(yè)：學(xué)號(hào)：日期：年月日姓名性別出生年月民族政治面貌身份證號(hào)碼是否孤殘是否單親是否烈士子女畢業(yè)高中家庭所在地省(自治區(qū)、直轄市)市縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))現(xiàn)在家庭住址郵政編碼家庭人口數(shù)籍貫省市家庭電話(區(qū)號(hào))直系家庭成員姓名年齡關(guān)系現(xiàn)在何處工作及職務(wù)每月工作收入（元）家庭電話（區(qū)號(hào)）其他收入生源類別：○城市○城鎮(zhèn)○農(nóng)村家庭月人均收入：元/月學(xué)費(fèi)金額：元主要社會(huì)關(guān)系姓名年齡關(guān)系現(xiàn)在何處工作及職務(wù)每月總收入（元）家庭電話（區(qū)號(hào)）與你家經(jīng)濟(jì)聯(lián)系或供養(yǎng)情況家庭借貸款總額：元借貸來(lái)源：○親戚朋友借款○私人貸款○銀行貸款○其他困難原因（此欄由學(xué)生本人劃定）補(bǔ)充說(shuō)明院系審核□11.孤兒，無(wú)任何親友資助□12.孤兒，依靠有固定收入的親友撫養(yǎng)，但本人生活仍很困難?！?3.雙親均患重病而失去勞動(dòng)能力，且需長(zhǎng)期治療，家中幾乎沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源?！?4.單親，患重病而失去全部勞動(dòng)能力，且需長(zhǎng)期治療，家中幾乎沒(méi)經(jīng)濟(jì)來(lái)源。限選一項(xiàng)111213□1420.無(wú)父親(亡故或離異未再婚)21.父親因患重病而完全喪失勞動(dòng)能力(需要長(zhǎng)期治療)22.父親因患病而喪失部分勞動(dòng)能力(因此導(dǎo)致正常收入減少)23.父親因年邁(殘疾)而喪失全部勞動(dòng)能力24.父親因年邁(殘疾)而喪失部分勞動(dòng)能力(因此導(dǎo)致正常收入減少)25.父親(健康)無(wú)固定收入且收入低(因下崗等)限選一項(xiàng)20212223242530.無(wú)母親(亡故或離異未再婚)31.母親因患重病而完全喪失勞動(dòng)能力(需要長(zhǎng)期治療)32.母親因患病而喪失部分勞動(dòng)能力(因此導(dǎo)致正常收入減少)33.母親因年邁(殘疾)而喪失全部勞動(dòng)能力34.母親因年邁(殘疾)而喪失部分勞動(dòng)能力(因此導(dǎo)致正常收入減少)35.母親(健康)無(wú)固定收入且收入低(因下崗等)限選一項(xiàng)30313233343540.家中成員(除父母)長(zhǎng)期患病(需要長(zhǎng)期治療)41.家中成員(除父母)年邁(65歲以上，幾乎無(wú)任何收入)42.家庭人口多(5口或5口以上)，但勞動(dòng)力少(低于或等于20%)40414243.家中多子女上學(xué)①(高中2人以上不含本人)44.家中多子女上學(xué)②(初中2人或高中1人以上不含學(xué)生本人)限選一項(xiàng)434445.本人患重病(正在治療)(需醫(yī)院診斷)46.本人意外致殘(需醫(yī)院診斷)限選一項(xiàng)454651.家居老少邊窮地區(qū)或農(nóng)村貧困戶或城市低保家庭(需低保證明)52.家庭個(gè)體經(jīng)營(yíng)者破產(chǎn)負(fù)債(負(fù)債兩萬(wàn)以上)限選一項(xiàng)515253.家中遭受特大自然災(zāi)害(如：洪水造成糧食絕收且房屋倒塌)54.家中遭受嚴(yán)重自然災(zāi)害(如：洪水造成糧食幾乎絕收或房屋倒塌)55.家中遭受一般自然災(zāi)害(如：洪水造成糧食減產(chǎn))限選一項(xiàng)535455困難原因填寫說(shuō)明：1、學(xué)生在下表格左側(cè)欄中對(duì)應(yīng)存在的原因前面□劃√，否則不劃任何符號(hào)。2、院(系)困難生綜合評(píng)議工作組在下表右側(cè)欄內(nèi)對(duì)學(xué)生劃的原因進(jìn)行審核，如情況屬實(shí)，在對(duì)應(yīng)的欄上劃√，如與事實(shí)不符，在對(duì)應(yīng)的欄上劃×。父親單位意見(jiàn)每月總收入：元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時(shí)工或合同工等的工資、獎(jiǎng)金、福利、津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）。簡(jiǎn)述家庭經(jīng)濟(jì)狀況單位主管簽章：?jiǎn)挝宦?lián)系電話（區(qū)號(hào)）：?jiǎn)挝簧w章：年月日母親單位意見(jiàn)每月總收入：元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時(shí)工或合同工等的工資、獎(jiǎng)金、福利、津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）。簡(jiǎn)述家庭經(jīng)濟(jì)狀況單位主管簽章：?jiǎn)挝宦?lián)系電話（區(qū)號(hào)）：?jiǎn)挝簧w章：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道民政部門或縣級(jí)教育行政部門意見(jiàn)每月總收入：元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時(shí)工或合同工等的工資、獎(jiǎng)金、福利、津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）。簡(jiǎn)述家庭經(jīng)濟(jì)狀況單位主管簽章：?jiǎn)挝宦?lián)系電話（區(qū)號(hào)）：?jiǎn)挝簧w章：詳細(xì)通訊地址級(jí)郵編：