腦卒中后遺癥期服務(wù)規(guī)范

腦卒中后遺癥期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了腦卒中后遺癥期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)規(guī)范的術(shù)語和定義、基本要求，服務(wù)人員、服務(wù)崗位、質(zhì)量管理、安全管理和持續(xù)改進。本標(biāo)準(zhǔn)適用于具有康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)、操作指導(dǎo)功能的醫(yī)院；社會各街道、社區(qū)服務(wù)中心；義工、志愿者組織機構(gòu)、服務(wù)中心；2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T15624服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南第一部分：總則GB/T17242投訴處理指南2.1.1GB/T19001質(zhì)量管理體系要求2.1.2GB/T20647社區(qū)服務(wù)指南第8部分：家政服務(wù)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1顧客接受產(chǎn)品或服務(wù)的組織或個人。3.2腦卒中是指急性腦血管病，是由各種血管性病因（包括出血和缺血）引起的急性或局灶性腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時。通常指包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等在內(nèi)的一組疾病。3.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是把專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)檢查和先進設(shè)備與康復(fù)訓(xùn)練、日常學(xué)習(xí)、日常飲食、生活養(yǎng)老等專業(yè)相融合。以醫(yī)療為保障，以康復(fù)為支撐，邊醫(yī)邊養(yǎng)、綜合治療。3.4康復(fù)是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會。3.5康復(fù)訓(xùn)練是指機體在受到損傷之后，進行一些有利于身體恢復(fù)或者是改善功能的身體活動3.6言語障礙是指?組成言語的聽?、說、讀、寫四個主要方?面的功能單獨?或二個以上共?同受損。3.7運動障礙是指各種原因?qū)е碌摹半S意”運動和“不隨意”運動障礙?？煞譃檫\動減少性障礙和運動增多性障礙。大多數(shù)運動障礙病與基底節(jié)或與其聯(lián)系纖維的病理改變有關(guān)。3.8風(fēng)險發(fā)生危險事件或有害暴露的可能性，與隨之引發(fā)的人身傷害或健康損害的嚴(yán)重性的組合。3.9風(fēng)險評價對危險源導(dǎo)致的風(fēng)險進行評估、對現(xiàn)有控制措施的充分性加以考慮以及對風(fēng)險是否可接受予以確定的過程。[GB/T28001-2011,3.22]4基本要求4.1服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具有從事康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)的相應(yīng)營業(yè)執(zhí)照和經(jīng)營資質(zhì)。4.2具有與業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的固定工作場所。配備必要的辦公設(shè)備。4.3服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具有培訓(xùn)大綱，專業(yè)培訓(xùn)教師及相應(yīng)培訓(xùn)場所。培訓(xùn)場地應(yīng)將理論、操作分別設(shè)置，面積應(yīng)不少于200平方米。4.4具有與業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的服務(wù)人員和管理人員。4.5應(yīng)制定完善的管理制度、勞動紀(jì)律、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、個性化康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)檔案。4.6過程中使用的各種器械、用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建立與服務(wù)相配套的組織結(jié)構(gòu)。并按國家、地方以及行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建立各級、各類服務(wù)質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實施和保持，并持續(xù)改進其有效性。4.7服務(wù)機構(gòu)應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，并進行演練4.8服務(wù)人員應(yīng)統(tǒng)一服裝，規(guī)范語言、行為和操作流程。5.服務(wù)人員5.1總則5.1.1應(yīng)基于適當(dāng)?shù)慕逃?、培?xùn)、技能和經(jīng)驗，確定各服務(wù)崗位人員的康復(fù)訓(xùn)練操作能力。5.1.2應(yīng)為崗位服務(wù)人員提供必要的專業(yè)服務(wù)培訓(xùn)，或采取其他獲得所需能力的措施，保證員工有能力完成康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)工作。5.1.3培訓(xùn)應(yīng)有文字記錄并保存，具體包括培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、完成日期、培訓(xùn)老師、培訓(xùn)簽到和培訓(xùn)考核。5.1.4應(yīng)確保服務(wù)人員認(rèn)識到所從事康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)性和重要性，以及為實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)作出貢獻。5.1.5應(yīng)保持服務(wù)人員教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)驗的適當(dāng)記錄，建立服務(wù)人員檔案，包括員工信息、培訓(xùn)記錄、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、獎懲記錄等。5.2服務(wù)機構(gòu)管理人員條件5.2.1應(yīng)具有相關(guān)專業(yè)大專以上學(xué)歷，并取得相關(guān)從業(yè)資格證書或崗位證書。5.2.2應(yīng)熟知康復(fù)訓(xùn)練各系統(tǒng)服務(wù)崗位的工作內(nèi)容及要求。5.2.3應(yīng)具有醫(yī)院、街道、社區(qū)、志愿者工作的管理經(jīng)驗。5.2.4根據(jù)腦卒中后遺癥期康復(fù)訓(xùn)練需求的服務(wù)規(guī)模，應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的多種類型的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)崗位。5.3康復(fù)訓(xùn)練人員條件5.3.1負(fù)責(zé)康復(fù)培訓(xùn)教師應(yīng)具有專業(yè)職稱證書。康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)技術(shù)較強的崗位應(yīng)具有大專以上學(xué)歷。5.3.2服務(wù)人員應(yīng)取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)證書、職業(yè)技能資格證書，或經(jīng)過國家統(tǒng)一組織的專業(yè)培訓(xùn)合格證書。5.3.3服務(wù)人員應(yīng)身體健康。宜應(yīng)有健康證或近期體檢合格表。6.服務(wù)內(nèi)容服務(wù)人員應(yīng)熟練掌握常用康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，經(jīng)過定期定時培訓(xùn)后達到康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)同質(zhì)化，為服務(wù)顧客提供專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。6.1運動障礙康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容6.1.1應(yīng)掌握基本的康復(fù)訓(xùn)練、分級標(biāo)準(zhǔn)。6.1.1.1肌力分級標(biāo)準(zhǔn)肌力分級標(biāo)準(zhǔn)（6級法）分級項目0級完全癱瘓1級只能見到肌肉收縮，但不足以引起肢體的運動2級肢體只能沿床面伸屈水平運動，不能克服重力抬離床面3級肢體能抬離床面，但不能抵抗施加的阻力作用4級肢體能抵抗阻力，但力量比正常力量弱5級正常6.1.1.2肌力測定標(biāo)準(zhǔn)：6.1.1.2.10級：肌肉無收縮（完全癱瘓）6.1.1.2.2Ⅰ級：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）6.1.1.2.3Ⅱ級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能夠?qū)沟匦囊?重度癱瘓)6.1.1.2.4Ⅲ級：能夠?qū)沟匦囊σ苿雨P(guān)節(jié)，但不能夠?qū)棺枇Γㄝp度癱瘓）6.1.1.2.5Ⅳ級：能對抗地心引力運動肢體且對抗一定強度的阻力（接近正常）6.1.1.2.6Ⅴ級：能抵抗強大的阻力運動肢體（正常） 6.1.2運動障礙康復(fù)訓(xùn)練選擇各種訓(xùn)練內(nèi)容、項目應(yīng)能夠根據(jù)運動障礙的肌力等級和分級標(biāo)準(zhǔn)進行康復(fù)訓(xùn)練選擇。應(yīng)能夠根據(jù)運動障礙和肌力等級的不同制定訓(xùn)練計劃。6.1.3完全或不安全癱瘓所有康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以服務(wù)人員功能性被動訓(xùn)練為主。6.1.4被動肢體訓(xùn)練應(yīng)以患者耐受能力為準(zhǔn)，避免過度用力造成二次損傷。6.1.5輕度癱瘓或單則肢體運動障礙應(yīng)以輔助運動訓(xùn)練為主。6.1.5.1每次肢體訓(xùn)練時間應(yīng)控制在3-5分鐘，各關(guān)節(jié)、指節(jié)部位訓(xùn)練2-3次。6.1.6能夠根據(jù)老人運動障礙的不同程度選擇輔助設(shè)備。6.1.6.1肢體訓(xùn)練用輔助設(shè)備：輪椅、支撐架、沙袋、腳踝康復(fù)訓(xùn)練器6.1.6.2手部訓(xùn)練輔助設(shè)備：分指握力球、五指握力球、手指屈伸伸指力器和拉力握力器、手指按摩分指板器。6.1.7運動障礙康復(fù)訓(xùn)練的流程及要求6.1.7.1意識清醒者康復(fù)訓(xùn)練6.1.7.1.1輔助意識清醒康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)以提高患者自主運動訓(xùn)練為主，輔助運動為輔。6.1.7.1.2輔助意識清醒康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)保持室內(nèi)環(huán)境安靜，無干擾及吸引患者注意力噪音。6.1.7.2上肢康復(fù)訓(xùn)練的具體流程及要求6.1.7.2.1床上訓(xùn)練應(yīng)能夠根據(jù)不同臥位姿勢采取正確的肢體擺放臥位。6.1.7.2.2伸肘訓(xùn)練：取仰臥位。輔助患者努力伸直肘關(guān)節(jié)?？蛇M行主動伸肘后，令其反復(fù)做伸曲肘、摸對側(cè)肩的訓(xùn)練。肩不能控制前屈位時應(yīng)給予幫助。6.1.7.2.3雙上肢上舉：仰臥位，在下肢良好體位下雙手掌相觸，手指交叉相握，用健臂帶動使肘伸直，做全范圍的肩前屈運動。前屈終點手掌翻轉(zhuǎn)，使患側(cè)前臂旋后，肩外旋。6.1.7.2.4患肩由被動逐漸增加主動程度。6.1.7.2.5患側(cè)上肢上舉：幫助患者肘關(guān)節(jié)伸直，帶動患側(cè)上肢上舉。獨立活動可訓(xùn)練上舉90°位的穩(wěn)定控制，6.1.7.2.6鼓勵伸肘和肩向上挺住。待控制能力提高后進行小范圍有控制的活動，直到全范圍的活動，并能控制在任何角度。6.1.7.2.7肘關(guān)節(jié)旋前、旋后活動：因旋前肌緊張造成旋后困難，輔助訓(xùn)練人員持續(xù)牽拉旋前肌后快速牽拉旋后肌，而后令患者做手掌向上翻的前臂旋后動作。6.1.7.2.8坐位下的上肢訓(xùn)練：聳肩運動和上肢反射抑制肢位下的肩胛活動。上肢上舉和患肢獨立主動上舉訓(xùn)練等臥位時的上肢訓(xùn)練，也應(yīng)該在坐位下繼續(xù)進行。6.1.7.3下肢康復(fù)訓(xùn)練的具體流程及要求6.1.7.3.1起坐訓(xùn)練：輔助患者由側(cè)臥位開始，健足推動患足，將小腿移至床緣外?；紓?cè)坐起時，將健側(cè)手掌插在患側(cè)腋部支撐，用力推動軀干，手掌邊推動邊后撤，同時軀干用力側(cè)屈至坐起。6.1.7.3.2牽伸軀干肌：仰臥位，患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，輔助訓(xùn)練者同時下壓患膝和作用于患肩，使患側(cè)軀干肌受到緩慢持續(xù)牽拉，使痙攣的肌肉放松，控制拇指關(guān)鍵點降低手屈肌的痙攣，此位置下訓(xùn)練手指伸展。6.1.7.3.3骨盆帶擺動：仰臥立膝位，輔助患者雙膝一同從一側(cè)向另一側(cè)擺動?；紓?cè)跟上健側(cè)髖由外旋位向內(nèi)旋位擺動。6.1.7.3.4仰臥位屈膝運動：患者取平躺面朝上臥位。輔助訓(xùn)練從下膝由伸展位開始做屈膝運動，足跟不能離開床面。不可強行屈膝伸展，應(yīng)循序漸進的增加輔助屈伸強度。6.1.7.3.5俯臥位屈膝：患者取平躺面朝下臥位。輔助患者髖關(guān)節(jié)為伸展?fàn)顟B(tài)，向后鉤腿屈膝，輔助訓(xùn)練者應(yīng)控制輔助用力，不可因用力過度造成二次損傷。6.1.7.3.6坐－站起訓(xùn)練：患者坐于床邊或椅子上，輔助訓(xùn)練者利用簡易康復(fù)用具指導(dǎo)其重心向前移到足前掌部，伸膝伸髖，抬臀離開床面后挺胸直立。6.2吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容吞咽障礙是因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損而不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。6.2.1吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)掌握基本的飲水訓(xùn)練、分級標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙評估：使用洼田飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽試驗進行評估分級方法1級為吞咽功能正常5秒內(nèi)30ml溫水一飲而盡，無嗆咳。2級為可疑吞咽異常5秒以上完成吞咽，1次飲盡無嗆咳或分多次以上飲盡無嗆咳。

3級為輕度吞咽功能障礙5秒內(nèi)1次飲完，有嗆咳。4級為中度吞咽功能障礙5～lO秒內(nèi)分2次以上飲完，有嗆咳。5級為重度吞咽功能障礙嗆咳多次發(fā)生，10秒內(nèi)不能飲完。6.2.2能夠根據(jù)飲水分級標(biāo)準(zhǔn)進行食物選擇。6.2.2.1密度均勻。6.2.2.2適當(dāng)黏性而不易松散6.2.2.3易變形，以利于通過口腔和咽部6.2.2.4不易在黏膜上殘留6.2.2.5以偏涼食物為宜，因為冷刺激能有效強化吞咽反射。在進食時，可將食物調(diào)成糊狀，使食物易于形成食團，利于吞咽。6.2.3能夠根據(jù)老人飲食障礙的不同程度選擇進食餐具。6.2.3.1需要喂食，應(yīng)選用羹面小、淺，柄長的匙羹，方便喂食。6.2.3.2抓握能力弱的老人應(yīng)選用手柄粗的餐具，便于抓握穩(wěn)妥。6.2.4輔助進食體位選擇6.2.4.1能坐起來的患者，盡量在坐位下進食。6.2.4.2不能坐起的患者，一般應(yīng)采用半坐臥位，使軀干置于30°-60°半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)頸下、肩部以小軟枕或毛巾墊起，喂食者位于病人健側(cè)。6.2.4.3頭部稍前屈，以健側(cè)吞咽。禁忌仰臥位進食。6.2.4.4吞咽時避免仰頭，有必要，則指導(dǎo)老人使用微低頭姿勢吞咽。6.2.5經(jīng)口進食訓(xùn)練6.2.5.1體位：進食的體位坐位或取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于病人健側(cè)。6.2.5.2食物的形態(tài)：根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為五類，即稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀，半固體如軟飯，固體如餅干、堅果等。6.3進食流程及速度6.3.1進食速度控制進食一口量，全程30-40分鐘。應(yīng)從少量開始：（流質(zhì)1-4ml），逐漸增加。流質(zhì)：1-20ml；果凍：5-7ml；糊狀：3-5ml；肉團：2ml。6.3.2進食流程6.3.2.1服務(wù)人員應(yīng)根據(jù)老人吞咽障礙以及肢體運動能力采取相應(yīng)坐位、臥位。6.3.2.2患者臥位時，服務(wù)人員應(yīng)站立患者飲食吞咽的健側(cè)。6.3.2.3將食物吞咽健側(cè)送至舌根部，囑咐患者做吞咽動作，速度宜慢。6.3.2.4輔助進食時，應(yīng)確定食物咽下后再喂下一口。6.3.2.5進食結(jié)束應(yīng)將口腔食物殘渣清理干凈。6.4日常生活活動的指導(dǎo)訓(xùn)練內(nèi)容服務(wù)人員對顧客進行肢體移動、進食吞咽、穿脫服裝、清潔衛(wèi)生、如廁動作、二便管理、淋?。ú捎米弧⒄玖⑽唬┛祻?fù)訓(xùn)練。6.5言語障礙的康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容6.5.1口語表達能力的康復(fù)訓(xùn)練，先要進行舌肌、面肌、軟愕和聲帶運動的訓(xùn)練，以使語言肌肉的功能得以恢復(fù)。6.5.2發(fā)音訓(xùn)練最簡單的方法是結(jié)合日常生活令患者與人交談。6.5.3理解障礙的康復(fù)辦法是教患者看訓(xùn)練者發(fā)音時的口唇動作與聲音的聯(lián)系，并配以物或圖，以達到理解目的。6.5.4文字理解能力的康復(fù)訓(xùn)練，讓患者看物或畫，或以指字復(fù)述的方式進行朗讀訓(xùn)練。6.5.5書寫的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)從寫患者的姓名開服務(wù)人員通過口型變化訓(xùn)練吐字。6.6康復(fù)訓(xùn)練輔助設(shè)備的操作流程和注意事項6.6.1輪椅使用的正規(guī)操作流程和康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)。6.6.2助行器使用的指導(dǎo)訓(xùn)練技術(shù)。6.6.3握力器的正確使用和康復(fù)訓(xùn)練操作流程。7服務(wù)崗位7.1總則7.1.1具體康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)崗位的設(shè)立應(yīng)滿足服務(wù)人員的康復(fù)訓(xùn)練需求?？砂凑栈颊卟煌到y(tǒng)功能障礙分別設(shè)置言語功能、肢體運動功能、吞咽功能、意識恢復(fù)等服務(wù)崗位。7.1.2應(yīng)明確各崗位的工作目標(biāo)、崗位職責(zé)和崗位工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范作業(yè)流程。7.2言語功能訓(xùn)練崗位根據(jù)言語功能喪失程度不同，設(shè)置語言識別（聽）、口語表達（說）、口唇吐字（讀）、文字書寫（寫）等訓(xùn)練崗位7.3肢體運動功能訓(xùn)練崗位根據(jù)肢體運動功能喪失程度不同，設(shè)置床上運動、上肢肢體運動、下肢肢體運動、細(xì)小關(guān)節(jié)運動等訓(xùn)練崗位。7.4吞咽功能訓(xùn)練崗位根據(jù)吞咽、咀嚼功能喪失程度，設(shè)置飲食用具、吞咽功能、咀嚼動作、下咽方向、食物軟硬稠稀等訓(xùn)練崗位。7.5康復(fù)訓(xùn)練輔助設(shè)備使用培訓(xùn)崗位輪椅、助行器、握力器等設(shè)備的裝卸、安裝輔助使用。8質(zhì)量管理8.1服務(wù)組織應(yīng)建立、實施質(zhì)量管理體系，并持續(xù)改進其有效性。8.2應(yīng)制定質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，編制質(zhì)量手冊和其他必備的相關(guān)管理文件。8.3應(yīng)與服務(wù)人員協(xié)商崗位并簽訂服務(wù)合同。8.4應(yīng)按康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)的類型制定相應(yīng)崗位職責(zé)和工作范疇、操作流程。確定服務(wù)的工作環(huán)境。8.5應(yīng)根據(jù)患者需求制定培訓(xùn)計劃、崗位職責(zé)、操作流程、獎懲制度等。8.6應(yīng)隨時根據(jù)患者的各種需求更改服務(wù)目標(biāo)、要求。8.7應(yīng)建立處理突發(fā)事件預(yù)案，減少額外的、臨時性的意外傷害概率。9安全管理9