醫(yī)院病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)控

醫(yī)院病歷書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)控

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)表

1.住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)包括五個(gè)局部55項(xiàng)內(nèi)容，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。

2.住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級(jí)：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～

1、主訴與現(xiàn)病史不符，不能導(dǎo)致第一診斷。

2、現(xiàn)病史描述缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。

3、體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征。

4、專科檢查記錄需要記錄?？铺貏e狀況，并留意查體精確、與臨床實(shí)際相符合。

5、初步診斷書(shū)寫留意疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，不得臆造疾病名稱。

6、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽寫全名，留意清楚可認(rèn)和主治醫(yī)師應(yīng)72小時(shí)內(nèi)書(shū)寫確定診斷，確診日期。

【病程記錄】

1、對(duì)患者應(yīng)按規(guī)定時(shí)間記錄病情，詳細(xì)詳見(jiàn)核心制度。

2、患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月應(yīng)有一次階段小結(jié)。

3、治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者消失的特別表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不準(zhǔn)時(shí)，延誤病情等等。

4、檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未依據(jù)患者病情準(zhǔn)時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未準(zhǔn)時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。

5、病情變化時(shí)未記錄詳細(xì)變化狀況、病情變化的緣由及實(shí)行相應(yīng)措施等，或?qū)嵭辛讼鄳?yīng)的措施而沒(méi)有記錄。

6、檢查結(jié)果特別在病程記錄中未能準(zhǔn)時(shí)分析緣由，亦無(wú)處理意見(jiàn)。

7、患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)潔，不能表達(dá)治療的意義。

8、病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改緣由，或?qū)嵭衅渌委煼绞降囊罁?jù)。

9、主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)依據(jù)不同患者的病情進(jìn)展重點(diǎn)分析，不行僅以一句“同意目前診斷”詞語(yǔ)代替查房意見(jiàn)。

10、請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師填寫會(huì)診記錄，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的狀況。

11、進(jìn)展各類穿刺、插管等操作必需在操作當(dāng)天的病程中具體記錄操作前的預(yù)備、操作過(guò)程、結(jié)果及患者一般狀況、術(shù)后留意事項(xiàng)等。

12、術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者并有記錄，留意患者一般狀況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中留意事項(xiàng)等等。

13、手術(shù)記錄不為手術(shù)者書(shū)寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見(jiàn)描述不詳細(xì)；手術(shù)過(guò)程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本很多目、無(wú)去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不詳細(xì)。

14、術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程錄每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后狀況的病程記錄。

2、檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者，患者應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)展各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查工程名稱、時(shí)間、方法及結(jié)果。

附件3運(yùn)行病歷診療質(zhì)量檢查表

科室：病人姓名：床號(hào)：住院號(hào)：

檢查者：

序號(hào)檢查內(nèi)容是否備注1現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演化、診療過(guò)程,與主訴、體格檢查、初步診斷相全都鑒別時(shí)，應(yīng)盡量包括全部可能的疾病，