益活清下法治療重癥胰腺炎并發(fā)高熱的臨床研究

益活清下法治療重癥胰腺炎并發(fā)高熱的臨床研究

在嚴重的急性胰腺感染期間，60%左右的患者出現(xiàn)發(fā)熱，一些患者出現(xiàn)高燒，并持續(xù)很長時間，出現(xiàn)明顯的全身炎癥反應綜合征（sisr）。可發(fā)展為多器官功能不全和多器官功能不全（pms）。因此，如何根據(jù)不同的原因處理感染期的發(fā)熱非常重要，并有必要確定是否感染的適當治療方法。我科長期進行中西醫(yī)結(jié)合治療急重癥胰腺炎的研究,取得較好的臨床治療經(jīng)驗。從1999年1月至2004年5月我科共收治急性胰腺炎患者3268例次,其中67例重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)高熱,根據(jù)其是否并發(fā)感染分為非感染組和感染組,分別采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療和手術治療方法,取得了較好的臨床效果,并為嚴格掌握手術指征和時機作了大膽的探索,現(xiàn)報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及性別入院本組67例患者中男性39例,女性28例,年齡25～78歲,中位年齡46歲,均以腹痛腹脹入院。其中有膽道病史者38例,飲酒史者13例,原因不明者16例。1.2重癥急性胰腺胰腺感染合并感染按中華醫(yī)學會胰腺外科學組1996年急性胰腺炎診治規(guī)范和Ranson指標,結(jié)合病史、癥狀、體征和實驗室檢查診斷為SAP。在治療過程中均出現(xiàn)不低于39℃的高熱,持續(xù)時間3天至18天不等,伴或不伴胰腺和/或胰周感染的患者,并排除肺部感染,膽道感染和尿路感染等其他部位感染;所有患者都進行CT檢查,并根據(jù)CT結(jié)果在B超引導下穿刺抽液培養(yǎng),同時進行血常規(guī)、生化和血氣分析檢查。CT檢查見胰腺或者胰周有“氣泡征”,穿刺抽取物培養(yǎng)陽性者診斷為重癥急性胰腺炎胰腺壞死合并感染;雖有體溫超過39℃,血象升高,但CT檢查僅見胰腺壞死,腹腔或/和胸腔積液,沒有“氣泡征”,穿刺抽取物培養(yǎng)陰性者臨床診斷為胰腺壞死未合并感染。1.3血象及熱痛情況所有患者均有腹痛腹脹,伴惡心嘔吐,在治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱或者伴有寒戰(zhàn),汗出,心慌氣緊,一般情況無明顯好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)差;體溫超過39℃,呼吸心率增快,腹部脹滿疼痛,壓痛反跳痛、肌緊張,或見腹壁和腰肋部皮膚青紫、瘀斑,甚至局部舯塊,紅腫熱痛明顯;血象升高并持續(xù)較長時間不降;CT檢查胰腺壞死,伴有或沒有“氣泡征”,腹腔或/和胸腔積液穿刺抽取物培養(yǎng)陽性或陰性(見表1)。1.4部分未感染病例一般資料無明顯下降,ct對于ct和ct發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)很胰腺壞死合并感染,或經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)而患者愿意進行手術治療者,以及部分未感染病例,經(jīng)保守治療后體溫無明顯下降,一般情況不斷惡化,血象持續(xù)較高水平,CT發(fā)現(xiàn)膿腫無縮小,或者不斷擴大、擴散,并發(fā)嚴重的出血、穿孔或嚴重腸梗阻者中轉(zhuǎn)手術治療。1.5酶及糖代謝動態(tài)監(jiān)測生命體征,重點是體溫、血象,肝腎功能、血和尿淀粉酶、脂肪酶,電解質(zhì)、血糖、血氣分析和大小便常規(guī);動態(tài)進行B超檢查,每周進行增強CT掃描,了解胰腺及胰周病變情況,并進行BalthazarCT分級評分和病情嚴重程度判斷,以決定是否繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合保守治療。1.6綜合效果指標主要觀察兩組患者體溫控制,即體溫降低到38℃以下所需要的平均時間和病死率。1.7音信系統(tǒng)醫(yī)學統(tǒng)計計量資料結(jié)果均以xˉ±sxˉ±s表示,采用PEMS3.1forWindows醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行t檢驗;計數(shù)資料用四格表χ2檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。2治療方法2.1生命體征不良反應采用我院蔣俊明教授創(chuàng)的“益活清下”綜合療法:吸氧H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵阻滯劑﹑有效補充血容量﹑維持循環(huán)穩(wěn)定及水電解質(zhì)和酸堿平衡﹑對癥止痛,腹脹嘔吐明顯時予胃腸減壓,并密切監(jiān)護生命體征變化和水電解質(zhì)、酸堿平衡。2.2合成三代頭孢菌素使用能穿過血胰屏障并在胰腺組織內(nèi)到達有效抑菌濃度的抗生素預防感染,如喹諾酮類的氧氟沙星、左氧氟沙星等,某些三代頭孢菌素如頭孢噻肟,以及泰能等;脂肪乳、氨基酸、維生素和微量元素等積極營養(yǎng)支持;出現(xiàn)呼吸窘迫時,給予短療程大劑量的糖皮質(zhì)激素(地塞米松30～60mg/d,用藥3天左右)治療,必要時行機械呼吸支持治療。2.3華西醫(yī)科大學制藥根據(jù)益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下等治療原則,用生脈注射液(紅參、麥冬、五味子組成,10mL/支,華西醫(yī)科大學制藥廠生產(chǎn),批號:021209-1)40mL/d,靜脈滴注每日1次?？诜兴幰韵煞交蠲嫼咸壹t四物湯為主方加皂刺等以清熱解毒,活血化瘀,托里透膿。腰肋部紅腫疼痛者,外敷六合丹(丹參、紅花、芍藥等制成膏劑)以活血鎮(zhèn)痛。1.4術后并發(fā)癥的預防手術前不嚴格禁食,胃腸道功能恢復者鼓勵盡早進食;并嚴密監(jiān)測患者的生命體征和腹部癥狀體征變化,動態(tài)CT檢查以監(jiān)測胰腺及腹腔感染的發(fā)生。圍手術期在前述“益活清下”綜合療法基礎上,加強營養(yǎng)支持、抗感染和中藥解毒排膿治療和重要臟器功能的監(jiān)測,為手術創(chuàng)造條件。手術采用我院首創(chuàng)的經(jīng)腰肋部的腹膜后引流法,加強術后換藥和監(jiān)護,部分病例在ICU治療。后期因假性囊腫壓迫導致消化道梗阻者進行擇期手術治療。3重癥急性胰腺合并感染3.1非感染組患者在治療過程中均出現(xiàn)體溫不低于39℃的高熱,最長持續(xù)時間15天,血象WBC均大于20╳109/L,不少患者高達40或者50╳109/L;腹膜炎體征較明顯,有一半以上患者累及2個或2個以上的象限;多數(shù)患者有胸腔積液,所有患者均有腹腔積液(見表1)。CT檢查均見胰腺或和胰周/腹膜后脂肪壞死存在,但沒有胰腺或者胰周“氣泡征”、穿刺液培養(yǎng)陰性而診斷為重癥急性胰腺炎未合并感染(非感染組)41例,其中2例因發(fā)生多器官功能衰竭而急癥手術后死亡,39例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療后體溫逐漸下降,平均在7.5±3天內(nèi)降至38℃以下;一般情況明顯好轉(zhuǎn),其中6例因假性囊腫導致梗阻而在一般情況顯著好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn)定時(4～6周后)進行擇期囊腫內(nèi)引流術,術后恢復良好而未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥,并能順利進食(見表2)。3.2在治療過程中均出現(xiàn)體溫不低于39℃的高熱,最長者持續(xù)18天,CT檢查均見胰腺或和胰周/腹膜后脂肪壞死存在,胰腺內(nèi)或者胰周/假性囊腫內(nèi)“氣泡征”、穿刺液培養(yǎng)陽性而診斷重癥急性胰腺炎合并感染共26例(感染組),與非感染組相似,多數(shù)患者血象顯著升高,有明顯的腹膜炎體征和胸腹腔積液(見表1),兩組之間沒有顯著差異。其中2例因為經(jīng)濟原因自動出院,20例行胰腺壞死組織清除、膿腫引流手術后體溫在12天±4天內(nèi)下降到38℃以下,較非感染組時間明顯延長;其中19痊愈出院(2例因呼吸衰竭曾中轉(zhuǎn)ICU治療),1例因感染不能控制、出現(xiàn)胰瘺反復出血不止而發(fā)生多器官衰竭死亡,3例患者不愿手術,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行抗感染治療,并加強中藥清熱除濕,解毒排膿治療后僅殘留較小的假性囊腫或胰周少量積液而好轉(zhuǎn)出院,堅持服用六君子湯為主方加減的中藥半年左右,以健脾益氣,托里透膿,分別隨訪1年,3年半和5年,均未復發(fā)(參見表2)。3討論3.1并發(fā)癥的預防重癥急性胰腺炎大量炎性滲出、壞死組織作用下產(chǎn)生各種細胞因子和炎性介質(zhì)如TNF-α,白介素和前列腺素等,作用與機體而出現(xiàn)明顯的SIRS,表現(xiàn)為發(fā)熱,白細胞計數(shù)升高,呼吸加快等,少數(shù)病例出大于39℃的高熱,持續(xù)時間3天至18天不等;此時再繼發(fā)壞死胰腺組織感染、胰周感染或者假性囊腫伴感染而形成膿腫,進展為膿毒血癥(Sepsis),并可能發(fā)展演變而導致多器官功能不全或者衰竭。目前認為進入感染期后有60%左右的患者出現(xiàn)發(fā)熱,少數(shù)患者會出現(xiàn)高熱并持續(xù)較長時間,其中只有18%左右是感染性壞死,非胰腺感染占38%,急性胰腺炎本身導致發(fā)熱約22%,其他占10%。說明非感染性發(fā)熱為主,對這些非感染性壞死是否需要手術尚無一致意見。因而發(fā)熱成為SAP的一個手術指征,但術中未見感染征象,并導致術后感染,出血、胰瘺等并發(fā)癥,增加了手術率以及相關的手術風險性和經(jīng)濟負擔。SAP伴有胰腺壞死時很容易發(fā)生胰腺感染,且與壞死范圍和病程相關。CT檢查發(fā)現(xiàn)“氣泡征”和B超或CT引導下的穿刺抽液細菌培養(yǎng)是目前公認的感染診斷標準,感染性壞死應該手術治療以清除壞死組織、徹底引流并反復沖洗,延遲手術可能導致更高的病死率。本組SAP并感染的患者多數(shù)采用我院首創(chuàng)的壞死組織清除及經(jīng)腹膜后引流并積極營養(yǎng)支持,抗感染治療后取得很好的臨床效果,這與文獻報道的一致,即SAP并發(fā)感染是外科干預的絕對指征,應該積極手術治療。但本組中有4例患者CT掃描發(fā)現(xiàn)典型的“氣泡征”,B超引導下穿刺抽液培養(yǎng)出大腸桿菌,SAP并發(fā)感染診斷明確,但患者不愿接受手術治療,經(jīng)過營養(yǎng)支持,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果先后使用悉復歡、甲硝唑、凱復隆、先鋒V、丁胺卡那、泰能等抗感染;口服中藥以仙方活命飲、五味消毒飲和桃紅四物湯為主方加皂刺等以清熱解毒,活血化瘀,托里透膿;腰肋部發(fā)紅、腫脹疼痛者,外敷六合丹以活血鎮(zhèn)痛等中西醫(yī)結(jié)合保守治療后逐漸緩解,體溫正常,能正常進食,CT動態(tài)復查見感染灶消失,僅遺留殘余積液或囊腫,分別隨訪半年,1年,3年和5年未再復發(fā)。說明大部分感染病例需要通過手術治療外,確有少數(shù)感染病例可以通過中西醫(yī)結(jié)合保守治療得到康復,避免了手術,減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,但失敗的風險也大,應向患者及家屬交待清楚,并盡可能積極手術治療。3.2中醫(yī)對于假性囊腫的治療重癥急性胰腺炎屬于中醫(yī)的“陽明腑實”證,并發(fā)高熱多系熱毒血瘀水結(jié),壅滯不解,甚至熱盛肉腐,成癰成膿,纏綿難愈。SAP伴發(fā)熱尤其是高熱,而沒有感染的確切證據(jù)時不需要積極手術治療。本組中41例未并發(fā)感染的患者中多數(shù)伴有血象升高,2個或2個以上象限受累的腹膜炎體征以及廣泛的胸腹腔積液,其中2例因出現(xiàn)MODS而手術后死亡外,其余39例患者都采用中西醫(yī)結(jié)合保守療法,經(jīng)過積極支持、預防性抗感染、中藥仙方活命飲與托里透膿散加減口服并六合丹外敷等以清熱解毒,活血化瘀治療后好轉(zhuǎn),體溫下降也比感染組要快;其中6例患者因假性囊腫壓迫導致消化道梗阻而于4～6周后擇期行囊腫內(nèi)引流術,取得了良好的臨床效果,大大降低了早期手術率和總體手術率,減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生,降低了病死率,說明大多數(shù)伴有高熱的非感染性壞死可以通過中西醫(yī)結(jié)合保守治療獲得康復,而不需要積極的手術治療。但仍應該嚴密監(jiān)測患者的一般情況、生命體征和器官功能狀況,若積極的保守治療后病情仍不斷惡化,或繼發(fā)感染時應盡早手術,以免耽誤手術時機?？傊?中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的療效已經(jīng)得到公認,并且貫穿整個治療過程的始終。我們以溫病理論為指導進行熱病辨證論治,分為氣分證期,血分證期,臟衰期和恢復期。病程早期屬于氣分證期,分為脾胃濕熱、肝膽濕熱、胃腸結(jié)熱、結(jié)胸證等等,以“通、下”為主,大承氣湯、柴芩承氣湯為主方加減,具有促進胃腸運動,恢復蠕動功能;改善腸壁血液供應,保護腸道黏膜屏障,減少細菌移位,從而防止或者減輕內(nèi)毒素血癥;改善臟器微循環(huán),尤