外科學(xué) 顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高

1精選課件顱腔內(nèi)容物體積增加。側(cè)臥位測(cè)量成年人平均腦脊液壓力超過1.96kPa〔相當(dāng)200mm水柱〕時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。2精選課件3精選課件4精選課件5精選課件【病因和機(jī)理】顱腔容積為1400~1500ml顱腔：腦組織腦脊液血液6精選課件7精選課件8精選課件腦脊液占10%〔150ml〕血液2~11%9精選課件10精選課件臨界容積5%內(nèi)容物體積增大或者顱腔容量縮小超過8~10%嚴(yán)重的顱高壓11精選課件正常顱壓成人70~200mmH2O兒童50~100mmH2O12精選課件引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小，顱骨異常增生、顱內(nèi)炎癥、腦積水、腦水腫、高血壓、顱內(nèi)血管性疾病、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲及顱內(nèi)腫瘤等。13精選課件14精選課件15精選課件16精選課件17精選課件18精選課件19精選課件在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，?dāng)顱內(nèi)病變的開展超過了這一調(diào)節(jié)的限度時(shí)，就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。其主要機(jī)理有①生理調(diào)節(jié)功能喪失；②腦脊液循環(huán)障礙；③腦血液循環(huán)障礙；④腦水腫。20精選課件顱內(nèi)壓增高的因素1、年齡2、病變的速度3、病變部位4、腦水腫程度5、全身系統(tǒng)性疾病21精選課件22精選課件顱內(nèi)壓增高后果六點(diǎn)：1、腦血流↓→腦缺血→死亡正常人每分鐘1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)23精選課件腦灌注壓70~90mmHgPa<40mmHg→自動(dòng)調(diào)壓失效→腦缺血顱內(nèi)壓↑=平均動(dòng)脈壓→嚴(yán)重腦缺血→腦死亡24精選課件2、腦疝：

A小腦幕切跡疝〔顳葉疝〕腳間池環(huán)池〔環(huán)繞中腦兩側(cè)〕→后疝四疊體池→后疝前疝+后疝→全疝雙側(cè)→環(huán)疝25精選課件B枕骨大孔疝〔小腦扁桃體疝〕26精選課件C大腦鐮下疝〔扣帶回疝〕27精選課件1．扣帶回疝；2．海馬鉤回疝；3．小腦扁桃體疝；4．硬膜外血腫28精選課件3、腦水腫：血管源性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫腦積水性腦水腫29精選課件腦水腫brainedema：腦回增寬，腦溝變窄變淺。30精選課件鉤回疝uncalherniation:海馬鉤回疝過大腦幕，壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。31精選課件小腦扁桃體疝tonsillarherniation：顱內(nèi)壓增高，小腦扁桃體疝入枕骨大孔，壓迫延髓引起死亡。圖示兩側(cè)小腦扁桃體可見明顯壓跡。32精選課件33精選課件顱內(nèi)壓增高致循環(huán)障礙

circulatorydisturbance：

左側(cè)鉤回疝壓迫大腦后動(dòng)脈，引起左視覺功能區(qū)梗死。34精選課件35精選課件顱內(nèi)壓增高致循環(huán)障礙

circulatorydisturbance：顱內(nèi)壓增高引起小腦幕邊緣壓迫大腦后動(dòng)脈，致雙側(cè)枕葉發(fā)生梗死。36精選課件37精選課件顱內(nèi)壓增高致循環(huán)障礙

circulatorydisturbance：

顱內(nèi)壓增高引起小腦幕邊緣壓迫大腦后動(dòng)脈，致雙側(cè)枕葉發(fā)生梗死。切面見梗死灶。38精選課件39精選課件4、庫欣(Cushing)反響1900年BP、HR、P、T、R40精選課件5、胃腸道功能紊亂下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血41精選課件6、神經(jīng)源性肺水腫下丘腦、延髓→腎上腺能神經(jīng)活性↑→血壓↑→左心室負(fù)荷↑→左心房、肺靜脈壓力↑→肺毛細(xì)血管壓力↑→液體外滲→肺水腫42精選課件【臨床表現(xiàn)】頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征。

43精選課件1.頭痛:初時(shí)較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨時(shí)加重是其特點(diǎn)，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部。急性顱內(nèi)壓增高者，由于腦室系統(tǒng)產(chǎn)生急性梗阻，所以頭痛極為劇烈，腫瘤內(nèi)出血，可產(chǎn)生突發(fā)而劇烈的頭痛。44精選課件2.嘔吐:嘔吐不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。位于后顱窩及第四腦到的病變較易引起嘔吐。

45精選課件3.視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，發(fā)生率約為60～70%。雖然有典型的眼底所見，但患者多無明顯自覺病癥，一般只有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺病癥只持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達(dá)30秒左右，稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見于慢性顱內(nèi)壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發(fā)作頻繁時(shí)提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。

46精選課件47精選課件4.其他病癥:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等病癥。顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)有生命體征變化:血壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調(diào)節(jié)機(jī)制的代償作用，以維持腦血液供給,呼吸慢可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所致,生命體征變化是顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)征兆,要警惕腦疝的發(fā)生。48精選課件5.腦疝:急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝.前者發(fā)生較快,有時(shí)數(shù)小時(shí)就可出現(xiàn),后者發(fā)生緩慢,甚至不發(fā)生。49精選課件【鑒別診斷】〔一〕顱腦損傷〔craniocerebralinjury〕任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內(nèi)血腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較遲出現(xiàn)，如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷后患者常迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴嘔吐。腦內(nèi)血腫可依部位不同而出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐發(fā)作等。顱腦CT能直接地確定顱內(nèi)血腫的大小、部位和類型，以及能發(fā)現(xiàn)腦血管造影所不能診斷的腦室內(nèi)出血。

50精選課件〔二〕腦血管性疾病〔cerebrovasculardisease〕主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見。一般起病較急，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為1-3日內(nèi)開展到頂峰?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊囊庾R(shí)障礙。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)常有顯著的血壓升高。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性。腦脊液壓力增高并常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。51精選課件〔三〕高血壓腦病〔hypertensiveencephalopathy〕高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急生全面性腦功能障礙。常見于急進(jìn)型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細(xì)胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時(shí)服用含酪胺的食物、鉛中毒、柯興氏綜合征等。常急聚起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上，舒張壓增高較收縮壓更為顯著。52精選課件常同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高病癥。神經(jīng)精神病癥包括視力障礙、偏癱、失語、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視神經(jīng)乳頭水腫。參診CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示彌漫性慢波，α節(jié)律喪失，對(duì)光刺激無反響。一般不做腰椎穿刺檢查。53精選課件〔四〕顱內(nèi)腫瘤〔intracranialtumours〕可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤。腦腫瘤引起顱內(nèi)壓的共同特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性的典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。在病程中病癥雖可稍有起伏，但總的趨勢(shì)是逐漸加重。54精選課件少數(shù)慢性顱內(nèi)壓增高患者可突然轉(zhuǎn)為急性發(fā)作。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部位可伴隨不同的病癥，如視力視野的改變，錐體束損害、癲癇發(fā)作、失語、感覺障礙、精神病癥、橋腦小腦角綜合征等。頭顱CT可明確腫瘤生長(zhǎng)的部位與性質(zhì)。55精選課件〔五〕腦膿腫〔brainabscess〕常有原發(fā)性感染灶、如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時(shí)可有急性炎癥的全身病癥，如高燒、畏寒、腦膜刺激病癥、白血球增高、血沉塊、腰椎穿刺激脊液白細(xì)胞數(shù)增多等。但在膿腫成熟期后，上述病癥和體征消失，只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，伴有或不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。56精選課件腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴(yán)重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑后邊緣影像明顯增強(qiáng)，呈壁薄而光滑之環(huán)形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。57精選課件〔六〕腦部感染性疾病〔braininfectionsdiseases〕腦部感染是指細(xì)菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎癥性疾病。呈急性或亞急性顱內(nèi)壓增高，少數(shù)表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，起病時(shí)常有感染病癥，如發(fā)熱、全身不適、血象增高等。局部病例有意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、肌陣攣及癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)開展至深昏迷。58精選課件有些病例可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，表現(xiàn)為呆滯、言語動(dòng)作減少、反響遲鈍或沖動(dòng)不安、言語不連貫，記憶、定向常出現(xiàn)障礙，甚至有錯(cuò)覺、幻覺、妄想及譫妄。神經(jīng)系統(tǒng)病癥多種多樣，重要特點(diǎn)為常出現(xiàn)局灶性病癥，如偏癱、失語、雙眼同向偏斜、局部性癲癇、不自主運(yùn)動(dòng)。其他尚可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。59精選課件〔七〕腦積水〔hydrocephalus〕由于各種原因所致腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液不斷增加，同時(shí)腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少，腦室擴(kuò)大并伴有顱壓增高時(shí)稱為腦積水，也稱為進(jìn)行性或高壓力性腦積水。在不同的時(shí)期其臨床表現(xiàn)亦不同。嬰兒腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月頭顱迅速增大，同時(shí)鹵門擴(kuò)大并隆起、張力較高，顱縫分開、頭形變圓、顱骨變薄變軟。頭部叩診呈“破壺音〞，重者叩診時(shí)有顫抖感，額極頭皮靜脈怒張。60精選課件腦顱很大而面顱顯得很小，兩眼球下轉(zhuǎn)露出上方的鞏膜，患兒精神不振、遲鈍、易激惹、頭部抬起困難?？捎谐榇ぐl(fā)作、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等病癥。腦室造影可見腦室明顯擴(kuò)大。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、準(zhǔn)確地觀察腦室的大小并可顯示腦室周圍的水腫程度。61精選課件62精選課件63精選課件64精選課件65精選課件〔八〕良性顱內(nèi)壓增高〔benignintracraunialhypertension〕又名“假性腦瘤〞，系患者僅有顱內(nèi)壓增高病癥和體征，但無占位性病變存在。病因可能是蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水、靜脈竇血栓等，但經(jīng)常查不清。臨床表現(xiàn)除慢性顱內(nèi)壓增高外，一般無局灶性體征。

66精選課件〔九〕其他全身性疾病引起的顱內(nèi)壓增高的情況在臨床上也相當(dāng)多見。如感染中毒性腦病、尿毒癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病開展到嚴(yán)重程度均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。結(jié)合疾病史及全身檢查多能做出明確的診斷。67精選課件

非手術(shù)治療

1:脫水治療：

通過提高血內(nèi)滲透壓及利隸的方法到達(dá)使腦組織內(nèi)水分及腦脊液減少從而起到降低顱內(nèi)壓的目的。常用的脫水劑有：20％甘露醇溶液250ml，1－3g/kg，每4－6小時(shí)一次靜滴，亦可同甘露醇交替使用；25％白蛋白注射液20ml靜注，每日1－2次，借提高血液膠體滲透壓減輕腦水腫；50％甘油鹽水口服液，1－2ml/kg/次，每日3－4次，可用于緩慢降低顱壓。68精選課件常用利尿劑有：呋喃苯胺酸〔速尿〕20-40mg，每日2－3次，應(yīng)以小劑量開始，并注意補(bǔ)鉀；醋氮酰胺〔乙酰唑胺〕250mg，每日2－4次，環(huán)戊甲噻嗪250mg，每日1－2次；雙氫克尿噻25mg，每日2－3次，注意有誘發(fā)高血糖之可能。應(yīng)予指出，采用強(qiáng)力脫水，雖可迅速緩解顱內(nèi)高壓，但這種效果難以持久，甚至尚有反跳現(xiàn)象，致使顱內(nèi)壓力反而高于脫水之前，故宜于相對(duì)平穩(wěn)地保持脫水狀態(tài)為佳。須知，不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)力脫水可促使顱內(nèi)出血或引起遲發(fā)性血腫，亦可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，加重心、腎功能損害，值得注意。

69精選課件2:激素治療：

主要是利用糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)的作用減少了因自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反響，從而降低腦血管通透性、恢復(fù)血管屏障功能、增加損傷區(qū)血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，使腦水腫得到改善。常用地塞米松10mg,每日1－2次靜滴。70精選課件近年來有主張采用3-6mg/kg的大劑量地塞米松治療急性腦損傷，在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中取得成效。其次是利用性激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制其分解代謝，以對(duì)抗糖皮質(zhì)激素的蛋白作用。常用有丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍，25-50mg每周2次肌注。女性病人應(yīng)加用乙烯雌酚1mg。71精選課件3:氧氣治療：采用過度通氣和高壓氧吸入提高血液中氧的含量，降低二氧化碳分壓，使細(xì)胞外液的PH值增加，腦血管收縮、腦血容量減少，加快顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

72精選課件4:過度換氣：

借輔助呼吸、間斷性正壓呼吸或正負(fù)壓通氣等方法，將PaCO2降至3.33-4.0kPa(25-30mmHg)，氣管內(nèi)壓不超過2.6kPa(20mmHg)，可以獲得持續(xù)5小時(shí)的降壓效果，尤其是顱腦外傷早期，因腦血容量增加而致顱內(nèi)高壓時(shí)，更為有效，是首選的降壓措施。但須注意PaCO2不能低于3.33kPa〔25mmHg〕，以免加重腦損害。

73精選課件5:高壓氧吸入：

在高壓氧艙中呼吸，因肺泡與肺靜脈氧分壓差的增大，血氧彌散量可增加近20倍，從而大大提高組織氧含量，中因腦缺血、缺氧所致腦水腫的惡性循環(huán)，對(duì)防治顱腦外傷后腦水腫的開展和減輕顱腦外傷后遺癥有重要作用，但對(duì)疑有顱內(nèi)活動(dòng)性出血的病人，不宜采用高壓氧治療。74精選課件6:冬眠降溫治療：

適用于嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干及／或丘腦下部損傷伴發(fā)高熱和去腦強(qiáng)直的病人。目的在于控制高熱以降低腦代謝率和腦耗氧量，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧的耐受性，減少腦血容量和顱內(nèi)靜脈壓，改善細(xì)胞膜的通透性，防止腦水腫的開展。75精選課件常用藥物有：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg及杜冷丁100mg〔I號(hào)合劑，小兒按0.5-1mg/kg計(jì)算〕；或海德琴0.6mg、異丙嗪50mg及杜冷丁〔II號(hào)合劑〕。加在500ml5％葡萄糖溶液中滴注，待病人植物神經(jīng)得到顯著抑制、御寒反響減弱或消失后，逐漸開始物理降溫。通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6.7%，降溫深度依病情而定，以32℃－34℃為宜，過高達(dá)不到降溫目的，過低有發(fā)生心室纖顫的危險(xiǎn)。降溫過程中切忌發(fā)生寒戰(zhàn)、凍傷及水電解質(zhì)失調(diào)，一般持續(xù)3－5天即可停止物理降溫，使病人自然復(fù)溫，逐漸減少用藥乃至停藥。復(fù)溫困難時(shí)可加用電熱毯，亦可給予少量阿托品、乙酰膽堿、腎上腺素或組織胺，以促進(jìn)體溫的上升。76精選課件手術(shù)治療

一:病因治療,如去除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤.

77精選課件78精選課件79精選課件80精選課件81精選課件82精選課件83精選課件84精選課件術(shù)前CT85精選課件術(shù)前MRI86精選課件術(shù)后87精選課件腦血腫術(shù)前88精選課件腦血腫術(shù)后89精選課件二:姑息性手術(shù)

1:腦室外引流術(shù).90精選課件91精選課件2:腦脊液分流術(shù)

92精選課件93精選課件94精選課件3:減壓術(shù)95精選課件96精選課件97精選課件98精選課件典型病例一

主訴：硬板砸傷頭部1小時(shí)余

病史：患者青年男性，下午15：00由于未帶平安帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部，當(dāng)時(shí)暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，路途中病人意識(shí)轉(zhuǎn)為清楚，15：30至我院急診科，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，右頂部可見頭皮腫脹，無裂口，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)病理征陽性，余無特殊。15：45行CT檢查，在行CT檢查過程中，發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)障礙逐漸加重，后呼之不應(yīng)〔CT結(jié)果如以下圖〕，返急診科查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反響消失，左側(cè)正常，左側(cè)肢體偏癱，16：10急入腦外科。

個(gè)人史：未婚，無特殊傳染病史。

99精選課件體格檢查：體溫36.5℃,脈搏65次/分,呼吸18次/分。淺昏迷，GCS7分。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反響消失，左側(cè)正常，右側(cè)肢體痛刺激定位，左上肢痛刺激無反響，左下肢痛刺激過伸，右側(cè)肌張力正常，左側(cè)肌張力下降，感覺檢查無法進(jìn)行，左下肢巴氏征陽性，腦膜刺激癥陰性。

診治經(jīng)過：入院后急診予術(shù)前檢查并術(shù)前準(zhǔn)備后，急入手術(shù)室，行開顱血腫去除術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)好(見圖二)。

思考題:該病人的受傷機(jī)制？診斷？臨床表現(xiàn)？治療？

100精選課件術(shù)前

101精選課件術(shù)后102精選課件分析：該病人為硬板砸傷，其受傷機(jī)制為直接、加速損傷；根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT片診斷為：急性右頂部硬膜外血腫、右頂骨骨折；其臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高癥明顯；2、有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過程，有中間清醒期；3、血腫的對(duì)側(cè)可出現(xiàn)遲發(fā)性偏癱，失語及錐體束征；4、一側(cè)瞳孔散大，光反射減弱消失，一般認(rèn)為瞳孔散大為腦疝形成的表現(xiàn)；治療原那么為急診去除血腫，病人預(yù)后好103精選課件典型病例二

主訴：酒后駕車致傷頭部2小時(shí)

病史：患者中年男性，夜間22：00左右因酒后駛摩托車撞至前方障礙物，后摔倒，右枕部著地，隨即昏迷不醒，嘔吐，傷后半小后左右被路人發(fā)現(xiàn)呼“120〞送入我院急診科。急診予術(shù)前準(zhǔn)備并脫水治療后行CT檢查而入我科?！睠T結(jié)果如以下圖〕，并急入腦外科院。

個(gè)人史：未婚，無特殊傳染病史。

104精選課件體格檢查：體溫37.5℃,脈搏75次/分,呼吸26次/分。淺昏迷，神志淺昏迷，GCS5分，