神經(jīng)內(nèi)科癥狀

神經(jīng)內(nèi)科1五大癥狀2十大病因1整理ppt1癱2整理ppt3

癱瘓paralysis癱瘓是隨意運動功能的減低或喪失上運動神經(jīng)元性癱瘓分類下運動神經(jīng)元性癱瘓肌源性癱瘓3整理ppt4運動傳導(dǎo)徑路4整理ppt5

一、痙攣性癱瘓

spasticparalysis

5整理ppt6上運動神經(jīng)元性癱瘓

paralysisofuppermotorneuron中樞性癱瘓

centralparalysis硬癱6整理ppt7paralysisof

uppermotorneuron

★指大腦額葉中央前回運動區(qū)的大錐體細胞及其軸突形成的下行錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)病變所致的癱瘓7整理ppt8

上運動神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c（一）癱瘓分布特點（二）臨床表現(xiàn)特點（三）肌電圖檢查特點8整理ppt9

（一）癱瘓分布特點

單癱

偏癱

截癱

四肢癱瘓9整理ppt10單癱monoplegia指一個肢體的癱瘓★常由于皮質(zhì)運動區(qū)的局灶損害而造成10整理ppt11偏癱hemiplegia一側(cè)肢體的癱瘓★常由一側(cè)錐體束的損害造成11整理ppt12截癱

paraplegia指雙下肢的痙攣性癱瘓★常由胸段脊髓中下行的雙側(cè)錐體束損害造成12整理ppt13四肢癱指四個肢體的癱瘓★由于腦及脊髓內(nèi)支配四肢的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害造成13整理ppt14

（二）臨床特點★

1.肌張力增高，呈折刀樣或痙攣性

2.肌腱反射增強

3.錐體束征陽性(Babinskisign)

4.無肌肉萎縮及肌束震顫14整理ppt15

（三）肌電圖檢查表現(xiàn)特點

正常15整理ppt16

二、弛緩性癱瘓

flaccidparalysis16整理ppt17下運動神經(jīng)元性癱瘓

paralysisoflowermotorneurone周圍性癱瘓

peripheric

paralysis軟癱

softparalysis17整理ppt18paralysisoflowermotorneurone

指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其所發(fā)出的軸突損害時引起的癱瘓?！?/p>

下運動神經(jīng)元接受上運動神經(jīng)元、錐體外系及小腦系統(tǒng)各方面?zhèn)鱽淼臎_動,并將各方面的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至運動終板，引起肌肉收縮。18整理ppt19

下運動神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c（一）癱瘓分布特點（二）癱瘓的臨床特點（三）肌電圖檢查特點19整理ppt20

（一）癱瘓分布特點癱瘓呈節(jié)段性分布或周圍性分布★癱瘓與節(jié)段性神經(jīng)支配或周圍神經(jīng)支配相一致★20整理ppt21

（二）癱瘓的臨床特點★1.肌張力降低2.腱反射減弱或消失3.錐體束征陰性4.早期出現(xiàn)肌肉萎縮，可伴有肌束震顫21整理ppt22

（三）肌電圖檢查特點神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢出現(xiàn)失神經(jīng)電位22整理ppt23★上、下運動神經(jīng)元性癱瘓的臨床鑒別要點

表現(xiàn)

上運動神經(jīng)元癱瘓

下運動神經(jīng)元癱瘓

肌萎縮

無

有

肌束震顫

無

有

腱反射

增強

減弱或消失

肌張力

增高，呈痙攣性

降低

病理征

＋

－

癱瘓分布廣泛

局限23整理ppt24

三、癱瘓的定位診斷24整理ppt25★（一）上運動神經(jīng)元性癱瘓

1.皮質(zhì)運動區(qū)

2.皮質(zhì)下白質(zhì)

3.內(nèi)囊internalcapsule

4.腦干brainstem

5.脊髓spinalcord25整理ppt261.皮質(zhì)運動區(qū)●病灶對側(cè)單癱★

病灶對側(cè)局部抽搐★26整理ppt27

2.皮質(zhì)下白質(zhì)對側(cè)單癱★對側(cè)不均等性偏癱★27整理ppt283.內(nèi)囊28整理ppt29

一側(cè)內(nèi)囊損害時，引起對側(cè)“三偏綜合征”即病變對側(cè)偏癱－－錐體束受累病變對側(cè)偏身感覺障礙－－丘腦輻射受累病變對側(cè)同向性偏盲－－視輻射受累★29整理ppt304.腦干

一側(cè)腦干損害時，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征即病變水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱瘓病變水平以下對側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱瘓★30整理ppt314.腦干Webersyndrome中腦大腦腳病變病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓對側(cè)偏癱31整理ppt32

雙側(cè)腦干損害，產(chǎn)生病變平面雙側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱，病變平面以下腦神經(jīng)及四肢中樞性癱瘓4.腦干32整理ppt33

5.脊髓spinalcord半切損害橫貫性損害33整理ppt34半切損害34整理ppt35半切損害★病變水平以下同側(cè)深感覺障礙同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓對側(cè)淺感覺障礙35整理ppt36

橫貫性損害★病變水平以下肢體癱瘓各種感覺缺失自主神經(jīng)功能障礙36整理ppt37

高頸髓(C1～C4)

橫貫性損害部位頸膨大(C5～T2)胸髓(T3～T12)

腰膨大(L1～S2)

脊髓不同平面損害時出現(xiàn)的肢體癱瘓是不同37整理ppt38

高頸髓－－四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓

(雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害)

雙上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓頸膨大

(雙側(cè)脊髓前角細胞損害)

雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓

(雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害)

胸髓－－雙下肢上運動神經(jīng)元癱(雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害)

腰膨大－－雙下肢下運動神經(jīng)元癱

(雙側(cè)脊髓前角細胞損害)38整理ppt39★

(二)下運動神經(jīng)元性癱瘓

1.脊髓前角細胞

2.前根

3.神經(jīng)叢

4.周圍神經(jīng)39整理ppt401.脊髓前角細胞癱瘓呈節(jié)段型分布無感覺障礙及疼痛代表性疾病是什么？40整理ppt41

急性發(fā)?。杭顾杌屹|(zhì)炎代表性疾病慢性起?。哼M行性脊肌萎縮癥41整理ppt422.前根

癱瘓呈節(jié)段型分布伴有根性疼痛常見于脊髓外腫瘤42整理ppt433.神經(jīng)叢

常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓同時伴有感覺障礙及植物神經(jīng)功能障礙

多見于非特異性炎癥，如臂叢神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)為肩部和上肢劇烈疼痛，并出現(xiàn)上肢肌無力、反射減弱或消失、感覺過敏或感覺異常、感覺減退等43整理ppt444.周圍神經(jīng)

該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮區(qū)的感覺障礙

單神經(jīng)損害，如橈神經(jīng)麻痹。多發(fā)性神經(jīng)損害，如多發(fā)性神經(jīng)病。44整理ppt45橈神經(jīng)損害時，其所支配的肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇長展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出現(xiàn)腕下垂。因橈神經(jīng)是混合神經(jīng)，故同時伴有如圖所示的感覺障礙分布。45整理ppt46

多發(fā)性神經(jīng)病，也叫末梢神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)是四肢對稱性軟癱及末梢型感覺障礙。46整理ppt2痛47整理ppt疼痛是全球普遍存在的一種疾病癥狀。疼痛按照病理生理學(xué)分類，可分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和混合性疼痛三類。慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。

48整理ppt疼痛病理學(xué)分類神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛1.RobertH.Dworkin,etal.TheClinicalJournalofPain.2002(18):343–3492.TheMerckManuals.Typesofpain.August200749整理ppt神經(jīng)病理性疼痛患病率高，亟待解決50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個月后，50%會發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛24%糖尿病患者患有糖尿病性周圍神經(jīng)痛高達20%行乳房切除術(shù)的患者患術(shù)后神經(jīng)痛1/3的腫瘤患者患有神經(jīng)病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛)7%的腰背痛為神經(jīng)病理性疼痛RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,1250整理ppt疼痛對患者的影響51整理ppt焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀

焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,1252整理ppt三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺神經(jīng)病

醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常見類型53整理ppt卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛常見類型54整理ppt神經(jīng)病理性疼痛的治療進展對傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物作用的重新評價傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛不僅無效而且不安全55整理ppt治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林和去甲替林對各種不同疼痛均有效，尤其對神經(jīng)病理性疼痛具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用在中。但因為三環(huán)類抗抑郁藥具有抗膽堿能的性質(zhì)所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。

56整理ppt新一類抗抑郁藥物

5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）較三環(huán)類抗抑郁藥更易耐受且不良反應(yīng)少。研究證實洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。57整理ppt鈣離子通道α2-δ配體拮抗劑

普瑞巴林同位于初級傳入傷害性感受器末端的鈣離子通道結(jié)合，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。這兩個藥物療效顯著、副作用較少、耐受性好已經(jīng)逐漸成為首選。但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。58整理ppt局部應(yīng)用利多卡因

利多卡因通過非特異性阻斷疼痛異位外周傳入纖維鈉通道減輕疼痛，不會引起皮膚麻木。利多卡因局部使用沒有相關(guān)的全身性吸收，風(fēng)險較小，只有局部的副作用，如紅斑或皮疹。對于局灶性外周神經(jīng)性疼痛，利多卡因是合適的選擇。雖然大多數(shù)臨床試驗中的病人合并觸摸痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但利多卡因的確可以緩解無觸摸痛患者的疼痛。

59整理ppt治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥物曲馬多60整理ppt治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦三線用藥抗癲癇藥物：卡馬西平奧卡西平拉莫三嗪抗抑郁藥物：西酞普蘭和帕羅西汀在治療中具有一定作用，氟西汀卻沒有作用美西律和辣椒素61整理ppt2010年英國NICE指南1唯一治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛均有效藥物：普瑞巴林2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟(EFNS)指南2痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)：普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環(huán)類抗抑郁藥中樞性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁2007年國際疼痛學(xué)會(IASP)專家共識3抗抑郁藥(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)局部麻醉藥(利多卡因)2007年加拿大疼痛學(xué)會(CPS)指南4三環(huán)類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁1.NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE2.N.Attal,elat.EuropeanJournalofNeurology2006(13):1153-11693.RobertH.Dworkin,elat.Pain.2007(132):237-2514.MoulinDel,elat.PainResManag.2007(12)1:13-2162整理ppt頭痛63整理ppt1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其它原發(fā)性頭痛5.歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛6.歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛7.歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛8.歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛9.歸因于感染的頭痛10.歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛11.歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒 口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛12.歸因于精神疾患的頭痛13.顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛14.其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛原發(fā)性繼發(fā)性IHS國際頭痛疾病分類（第二版）

ICHD－Ⅱ(2004)64整理ppt偏頭痛是致殘性疾病

WHO將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴重精神病舉例:

患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。一般AD患者的病程也就8年WHOGlobalBurdenofDisease2000study.65整理ppt偏頭痛（Migraine）病名混亂:仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如:血管性頭痛神經(jīng)性頭痛血管神經(jīng)性頭痛66整理ppt偏頭痛（Migraine）

偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆人群患病率約為5%～10%偏頭痛多在青春期或兒童期10-30歲起病,中年期（40-50歲）達患病高峰女性比男性多見2-3：150-80%患者有家族史（遺傳因素相關(guān)）67整理ppt1.1無先兆偏頭痛診斷標準A.至少5次發(fā)作符合標準B-DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：

1.單側(cè)

2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免體力活動（如散步或爬樓梯）D.在頭痛期間至少具備以下中的一條：

1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲E.不歸因于其它疾患68整理ppt偏頭痛的先兆定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機制:皮層擴散性抑制(CSD)臨床表現(xiàn):主要是視覺,體感,運動或言語的異常。視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點、亮線等;感覺異常為面-手分布持續(xù)時間:5-20分鐘,不超過60分鐘69整理ppt70整理ppt偏頭痛發(fā)作的誘因85%患者訴有誘因：環(huán)境因素：天氣、冷風(fēng)、太陽、噪雜環(huán)境、不流通空氣飲食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物生理因素：情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期71整理ppt偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,

生物反饋,認知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括：急性期治療和預(yù)防治療72整理ppt偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療:NSAIDs（阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）;巴比妥類;阿片類；用于預(yù)防的藥特異性治療:麥角類（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）;曲坦類（舒馬曲普坦、佐米曲普坦）選用方法：分層法階梯法使用時機：盡早止吐和促進胃動力藥（異丙嗪、胃復(fù)安）使用頻率：不宜多,避免藥物濫用73整理ppt偏頭痛急性期治療各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù)74整理ppt2008底年，由默克公司原研，目前臨床試驗證明效果最佳的曲普坦類藥物——歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準由湖北華源世紀藥業(yè)生產(chǎn)在中國境內(nèi)上市，彌補了國內(nèi)偏頭痛治療曲普坦類藥物的市場空白，2009年經(jīng)專家推薦入選《國家醫(yī)保目錄》，2011年被中華醫(yī)學(xué)會頒布的《中國偏頭痛診斷治療指南》推薦為“治療偏頭痛一線用藥首選”，被國內(nèi)患者普遍接受，展現(xiàn)出無限的市場潛力。75整理ppt利扎曲普坦是美國頭痛聯(lián)盟《偏頭痛循證指南》（2000）Ⅰ級推薦、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟《偏頭痛藥物治療指南》Ⅰ級推薦、2011版《中國偏頭痛診斷治療指南》首選用藥（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)），占全球抗偏頭痛藥物16.5%的市場份額。與傳統(tǒng)藥物相比，利扎曲普坦治療偏頭痛療效更快速有效，特別是在用藥兩小時內(nèi)，其頭痛緩解率與消失率高達94.55%和74%。76整理ppt偏頭痛預(yù)防性治療適應(yīng)癥：近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛77整理ppt偏頭痛預(yù)防性治療原則：排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物從小劑量開始,逐漸加量4-8周評估療效堅持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望78整理ppt偏頭痛預(yù)防性治療偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇

鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)

β受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)

抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)

抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)

5-HT拮抗劑(苯噻啶)

其他:維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂79整理ppt緊張型頭痛

Tension-typeheadache

80整理ppt緊張型頭痛（Tension-typeheadache）屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱：緊張性頭痛（Tensionheadache）肌肉收縮性頭痛（Musclecontractionheadache）精神性頭痛、心因性頭痛應(yīng)激性頭痛………81整理ppt緊張型頭痛

（Tension-typeheadache）是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛，是神經(jīng)內(nèi)科門診中最常見的慢性頭痛；隨著生活節(jié)奏的加快，社會壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達30～78％82整理ppt臨床表現(xiàn)年齡/性別：典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長，患病率增加；女＞男（6：4）部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可；性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛，緊束感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿感，枕頸部發(fā)緊僵硬感程度：輕或中度，生活、工作不受影響病程：大多較長，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作

體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點，捏壓肌肉覺舒適83整理ppt臨床表現(xiàn)部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可；84整理ppt診斷標準——共同點（HIS,2004）

A.

符合B～D，至少10次發(fā)作；

B.

頭痛持續(xù)30min～7d；（如為慢性：數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解）

C.

至少有下列4項中的2項頭痛特征（2/4）：1.部位：雙側(cè)頭痛2.性質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動性）

3.程度：輕或中度

4.加重因素：日?；顒樱ㄐ凶?、爬樓梯）不會加重

D.

符合下列2項：

1.無惡心和嘔吐

2.無畏光、畏聲，或不超過1項

E.

不能歸因于其他疾病85整理ppt病因與發(fā)病機制

不清——緊張？周圍性疼痛機制

肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢不良）→顱周肌肉/肌筋膜收縮

→發(fā)作性緊張型頭痛；

心理緊張→應(yīng)急、緊張、抑郁→持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮中樞性疼痛機制脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異?！跃o張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性形式后常沒有明顯的心理因素）86整理ppt治療許多治療藥物與偏頭痛相同。急性發(fā)作期：對乙酰氨基酚（撲熱息痛0.5～1g，4h后可重復(fù)用），阿司匹林（0.3～0.6g,4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；預(yù)防性治療：（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性）三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林），5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mgqd，氟西汀20mg

qd晨服，帕羅西汀20-40mg·d-1,

西酞普蘭20mg，晨服或晚服），及黛力新、路優(yōu)泰（300mg,tid）等肌松劑:

巴氯芬10mgbid-tid，妙納50mg

tid×2-3w中藥：頭痛寧膠囊，羅通定片非藥物療法：心理疏導(dǎo),松弛治療,物理治療,生物反饋,針灸87整理ppt叢集性頭痛

(clusterheadache)

88整理ppt叢集性頭痛屬原發(fā)性頭痛，罕見表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月89整理ppt臨床表現(xiàn)年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男＞女（4-9.5:1）家族史：部分患者有(5%)部位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部（V1分布區(qū)）性質(zhì)：尖銳、爆炸樣，非搏動性程度：劇痛，極重，焦躁，

擊頭，撞墻，

十分痛苦

90整理ppt臨床表現(xiàn)發(fā)作頻度：成串發(fā)作（群集性），隔日一次～8次/d×數(shù)周～數(shù)月（2w-3m）發(fā)作時間：春or/＆秋，幾乎于每日同一時間（日周期）（常在晚上睡中疼醒）持續(xù)時間：15min～3h先兆癥狀：無，突然發(fā)生伴隨癥狀：同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀（結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進癥狀；瞳孔縮小、眼瞼下垂等Horner征）少有惡心、嘔吐91整理ppt診斷標準A.符合B-D,至少發(fā)作過5次B.重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15min～3h（若不治療）；C.頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一：

①

結(jié)膜充血、流淚；②

鼻充血堵塞、流涕；③

前額及面部出汗；④

瞳孔縮小或/和眼瞼下垂

⑤

眼瞼水腫；

⑥

躁動不安D.發(fā)作頻度：隔日一次～8次/d×數(shù)周～數(shù)月（2w-3m）E.不能歸因于其他疾病92整理ppt分型叢集性頭痛叢集期持續(xù)時間無痛間歇期發(fā)作性～（episodic）7～365d×2次≥1mon慢性～（chronic）

＞1y＜1mon93整理ppt治療急性發(fā)作期：吸氧療法：首選，70%有效，吸入純氧（7-10ml/min,10-20min）5-HT1B/D受體激動劑：

舒馬曲普坦（英明格）6mgiH/噴鼻吸入

佐米曲普坦噴鼻吸入,片2.5mg,服藥間隔﹥2h,﹤10mg/24h二氫麥角胺：iv，（心腦血管病、高血壓禁忌）4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解94整理ppt治療預(yù)防性治療維拉帕米：異搏定120mg

tid-qid，有效率達85%鋰制劑：開始劑量為300mg/d，在預(yù)期頭痛發(fā)作開始之前數(shù)小時服用；數(shù)日后增至300mgbid（平均劑量），也可減少至150mgbid；一般用量為小劑量300～900mg/d糖皮質(zhì)激素：潑尼松20-60mg/d，第2w逐漸減量停藥其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等95整理ppt

鑒別診斷——臨床特點原發(fā)性頭痛的共同特點：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征（IHS標準）體格檢查正常無器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛96整理ppt鑒別診斷緊張型頭痛與偏頭痛

可轉(zhuǎn)化、共病、重疊、交叉97整理ppt3麻引起手腳麻木的原因一般有以下四個方面：一是患有糖尿病的人會出現(xiàn)手腳麻木。只要身體任何部位經(jīng)常出現(xiàn)麻木、酸痛、腫脹，就要及時檢查血糖，老年人尤其要注意。二是藥物或化學(xué)制劑引起的麻木。如感冒或拉肚子時，服用了黃連素或痢特靈后，會引起手腳麻木；在含有氫、砷、二硫化碳等環(huán)境中呆時間長了，也會出現(xiàn)手腳麻木。三是神經(jīng)炎引起的麻木。神經(jīng)炎最常見的病癥即手腳麻木、肌肉萎縮、四肢無力。如果拉肚子或感冒達半個月之久，就會引起神經(jīng)炎。四是四肢分散性地出現(xiàn)麻木。四肢不是同時出現(xiàn)麻木，而是分散出現(xiàn)，這種情況就是局部神經(jīng)受到了刺激，如醉酒后的中風(fēng)、昏迷引起對頭部神經(jīng)刺激、老年人拄拐棍對手神經(jīng)的刺激、頸椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神經(jīng)刺激導(dǎo)致的腿麻木等。98整理ppt手腳麻木不能對癥治療，而是要對病因治療。不管是什么原因引起的手腳麻木，都應(yīng)該首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行檢查，判斷神經(jīng)有無損害，受過何種刺激。若是神經(jīng)方面的問題，還需要作肌電圖檢查，進一步確認神經(jīng)受損程度、范圍、性質(zhì)等。如果是其他原因引起的手腳麻木，則再轉(zhuǎn)到其他相關(guān)科室治療。99整理ppt4暈100整理ppt內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基底動脈供血不足VBIorPCI耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛101整理ppt“暈”的相關(guān)概念頭 昏頭 暈暈厥眩 暈失衡頭重腳輕頭暈102整理ppt頭暈:Dizziness陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運動錯覺)；大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗過頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈

103整理ppt眩暈(頭暈)的分類非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等;癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無力等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮狀態(tài)104整理ppt頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)TIA<10%眩暈的少見原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)美尼埃病椎基底動脈腦梗塞前庭神經(jīng)(元)炎105整理ppt頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈：Dix-Hallpike試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點:數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s；可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；106整理ppt良性陣發(fā)性位置性眩暈概述良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV),是指在某一特定頭位時誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征107整理ppt良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的病例，多見于中年人癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時最明顯短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無聽力喪失變位眼震試驗陽性本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個月以上為頑固性108整理ppt病因大多數(shù)BPPV病例無原因可循，可為特發(fā)性最常見的明確病因是頭部外傷，耳石?。好月钒l(fā)生老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規(guī)管誘發(fā)眩暈耳部疾病：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內(nèi)耳供血不足：動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進入半規(guī)管109整理ppt手法復(fù)位治療的基本原理通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對壺腹嵴的作用，達到治療的目的110整理pptEpley管石復(fù)位法111整理ppt頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可為)，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女:男=4-5:1,年齡20~50歲112整理ppt頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。113整理ppt頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點椎基底動脈TIA或VBI(椎基底動脈供血不足)患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24h,多數(shù)在1小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。114整理ppt

血流速度快=VBI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？115整理ppt頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因116整理ppt頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱117整理ppt頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點梅尼埃病(Ménière)病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下118整理ppt頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運動障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛119整理ppt5抽-癲癇120整理ppt癲癇持續(xù)狀態(tài)：概念的改變121整理ppt癲癇持續(xù)狀態(tài)新的定義：凡是超過常見癲癇類型發(fā)作的時間均為癲癇持續(xù)狀態(tài)。原來定義：癲癇持續(xù)發(fā)作超過30分鐘，且在兩次發(fā)作間期意識不恢復(fù)的為癲癇持續(xù)狀態(tài)。122整理ppt二，神經(jīng)內(nèi)科的診斷思路123整理ppt1定位診斷腦脊髓周圍神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭肌肉124整理ppt2定性診斷_Midnights“Midnights”原則：

M--metablism，代謝性

I--inflammation，炎癥

D--degeneration，變性

N--neoplasm，腫瘤[美][?ni??pl?z?m贅生物，（腫）瘤；腫瘤；新生物

I--infection，感染

G--gland，腺體，內(nèi)分泌[美][ɡl?nd

H--hereditary，遺傳t;toxic中毒trauma外傷

S-Stroke中風(fēng)

125整理ppt記住“Midnights”原則，可以針對臨床實際病例輕松進行病因大類的排除鑒別診斷，完成風(fēng)兄提出的“收縮圈”過程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導(dǎo)上的遺漏。可以說定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體126整理ppt2011年1月份CPC討論病例

病例一

患者男性,17歲。主訴:行走困難、言語不清進行性加重2年4個月。

患者2007年8月被家人發(fā)現(xiàn)走路姿勢異常,表現(xiàn)為左上肢屈曲,左下肢拖曳;并出現(xiàn)言語緩慢,注意力不集中,學(xué)習(xí)成績下降。癥狀進行性加重,逐漸四肢僵硬,活動不靈活,行走不穩(wěn),言語表達困難,吞咽因難和飲水嗆咳。先后就診于多家醫(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆狀核、丘腦,雙側(cè)側(cè)腦室旁可見對稱性的斑片狀長T1、長T2異常信號影,邊界欠清晰。2009年2月19日腹部B超報告:肝臟輕度彌漫性改變。2009年10月16日EEG:未見正常背景活動,彌漫性慢波；雙側(cè)半球彌漫性棘慢波,雙側(cè)額部明顯。2009年10月16日:血銅藍蛋白0.27g/L。外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進行性加重?，F(xiàn)不能言語，臥床，生活不能自理。于2009年12月23日收入我院。

既往史：體健。否認家族遺傳病史及相似病史127整理ppt查體:T36℃,P70次/分,R18次/分,Bp90/65mmHg消瘦,營養(yǎng)差,臥床。查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。左側(cè)角膜潰瘍、左結(jié)膜充血。角膜未見K-F環(huán)。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及。脊柱、四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:輕度嗜睡,表情呆滯,言語不能,