淺談張仲景脈法的運(yùn)用

淺談仲景脈法的運(yùn)用1脈法概要《傷寒雜病論》包抱傷寒和雜病兩部分，平脈辨證乃其辨證論治之精髓。《傷寒論》凡22篇，其中《平脈法》，《辨脈法》兩面篇，著重?cái)⑹隽嗣}學(xué)的理論及實(shí)踐；辨六經(jīng)病各篇，合398條，113方，其中脈證并舉的有135條之多，共敘述了60種脈象（單脈18種，相兼脈42種）?！督饏T要略方論》共三卷25篇，涉及40多個(gè)疾病，載方205首（其中四首只載方名而未見(jiàn)藥味，不涉及后三篇），脈證并舉者有120余處（敘述單脈18種，相兼脈51種）。此書(shū)中非脈學(xué)專書(shū)，但對(duì)脈象的敘述已基本開(kāi)成體系，它既不同于《經(jīng)》的理論敘述，雙有異于后世諸家之論，含有理論與實(shí)踐相結(jié)合之辨治特色。（1）

以陰陽(yáng)為辨脈總綱。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)不僅是辨證的總綱，并且也是辨脈之總綱。仲景首先將脈分為陰脈陽(yáng)脈，然后借以分辨陰證陽(yáng)證。如《辨脈法》問(wèn)曰：“脈有陰陽(yáng)，何謂也？答曰：凡脈大浮數(shù)動(dòng)滑，此名陽(yáng)也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死?！庇秩纭皢?wèn)曰；脈有陽(yáng)結(jié)陰結(jié)者，何以別之，答曰；其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也。。。。。。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名陰結(jié)也”?？梢?jiàn)仲景脈法應(yīng)用陰陽(yáng)的大致，首先以脈象分陰陽(yáng)。如浮、大、數(shù)、動(dòng)、滑為陽(yáng)脈，沉、澀、弱、弦微為陰脈。所謂陽(yáng)脈，即以脈來(lái)有力，較平脈有余，為太過(guò)之脈；所謂陰脈，即脈來(lái)無(wú)力，較平脈局限性，為不及之脈。有余之脈，多為陽(yáng)證明證；局限性之脈，多為陰證虛證。另首先，診脈部位分陰陽(yáng)，以寸脈為陽(yáng)，尺脈為陰。寸主上焦，如寸口微，上焦陽(yáng)局限性，無(wú)以溫煦肌表，故惡寒；尺脈弱，下焦陰局限性，陰虛而發(fā)熱，據(jù)此可診為陰陽(yáng)俱局限性，而致惡寒發(fā)熱（《辨脈法》）。還能夠浮沉取法分陰陽(yáng)，如陽(yáng)浮而陰弱，辨寸口脈之浮沉，浮取為陽(yáng)，沉取為陰，陽(yáng)浮則為衛(wèi)氣強(qiáng)，故見(jiàn)發(fā)熱，陰弱則為營(yíng)氣虛，陽(yáng)不斂汗，故汗自出（《傷寒論》第三12條）?？傊?，陰陽(yáng)用之于脈法，可分脈象之陰陽(yáng)、證候之陰陽(yáng)、取脈部位之陰陽(yáng)、取法浮沉之陰陽(yáng)，從而分辨病在表、在里、在氣、在營(yíng)、在上、在下等不同狀況，故陰陽(yáng)為脈法之總綱。（2）

脈與四時(shí)對(duì)應(yīng)。四時(shí)氣候之變化，對(duì)人體生理病理有著一定的影響，脈象也有對(duì)應(yīng)的變化關(guān)系，這種天人對(duì)應(yīng)的觀點(diǎn)，是中醫(yī)整體觀的容之一。《經(jīng)》對(duì)此敘述甚為詳盡，在《傷寒雜病論》中，因時(shí)辨脈的思想也是有敘述。如《平脈法》曰：“春弦秋浮冬沉夏洪”又云：“問(wèn)曰：二月得毛浮脈，何以處言秋當(dāng)死？師曰：二月之時(shí)肺當(dāng)濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝屬木，脈應(yīng)濡弱，反得毛浮者，是肺脈也，肺屬金，金來(lái)克木，故知秋死。他皆仿此。”從而體現(xiàn)了應(yīng)時(shí)辨脈的特點(diǎn)。由于中時(shí)氣候不同，人體五臟各有當(dāng)旺之時(shí)，故五臟氣血盛衰于脈中亦可察見(jiàn)。四時(shí)脈象有微小的變化，這是正常的生理現(xiàn)象。如春主肝，其脈微弦；夏主心，其脈微洪；秋主肺，其脈微毛；冬主腎，其脈微沉。反之，若脈與四時(shí)不對(duì)應(yīng)，有太過(guò)不及或相克脈象則為病脈，并可根據(jù)脈象以判斷疾病之輕重和預(yù)后之吉兇。如春見(jiàn)純弦無(wú)胃氣之脈，為太過(guò)，是肝之真氣傷，故預(yù)后不良，夏脈來(lái)微弱，脈去反大，為正氣局限性，邪氣反勝，其病在里。凡此，皆闡明五臟正常脈象受四時(shí)之氣的影響。因此，無(wú)論外感或傷病對(duì)脈象的判斷，理應(yīng)考慮四時(shí)不同氣候?qū)γ}象產(chǎn)生的影響。（3）

脈與體質(zhì)有關(guān)。由于人的體質(zhì)素有肥瘦之殊，對(duì)脈象也有一定影響，故要因人辨脈。如《平脈法》曰：“脈肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉。肥人當(dāng)沉，今反浮，瘦人當(dāng)浮，今天反沉，故責(zé)之?！庇秩纭督饏T要略.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇曰:“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”?？梢?jiàn)人的體質(zhì)肥瘦和脈有一定關(guān)系。肥盛之人，肌肉豐厚，其脈不易顯露，故普通為沉脈；體質(zhì)消瘦之人，肌肉膚淺，脈象易于顯露，故普通多為浮脈，此乃正常現(xiàn)象。若肥盛之體，反見(jiàn)浮脈，消瘦之體，反見(jiàn)沉脈，皆屬異常之象。但體質(zhì)肥盛者，脈雖沉而氣血充盛，其脈當(dāng)沉而有力，如出現(xiàn)澀小或微澀之脈，亦為氣血局限性之象，每易感外邪而發(fā)歷節(jié)痛。（4）

脈與證治并舉。《傷寒論》以“辨XX病脈證并治”、《金匱要略》以“XX病脈證并治”為每篇命題，闡明仲景診疾論病是以脈、證、治三者互相結(jié)合的。原文中涉及有病因、癥狀、脈象和治法，闡明仲景脈法的特點(diǎn)在于平脈辨證，以定治則。如《傷寒論》42條“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”；51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”等，即敘述了桂枝湯和麻黃湯的脈證和治法，又可見(jiàn)兩者脈、證之異。一屬表虛證，一屬表實(shí)證，故一以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，一以麻黃湯解表發(fā)汗，從而闡明脈象對(duì)指導(dǎo)辨證治療含有非常重要的意義。但是有時(shí)脈、證、治并非皆在一條原文敘述，故需要前后互相參考。如《傷寒論》35條重在論太陽(yáng)傷寒之證治，而第3條則明確指出“脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。《金匱要略》的敘述亦與這類同。因此能夠說(shuō)《傷寒雜病論》之脈法是以脈、證、治并舉為特點(diǎn)，其所論脈比《經(jīng)》重在理論上的敘述有所發(fā)展，也與后世脈學(xué)論脈有所差別，平脈辨證是其特長(zhǎng)。（5）

診脈部位多樣?！秱s病論》的脈法，是繼承了《經(jīng)》和《難經(jīng)》之脈法而又有所發(fā)展。在《經(jīng)》，有遍診法（上中下，天地人）、人迎寸口對(duì)比診脈法、少陰診脈法、獨(dú)取寸口診脈法等不同，而《傷寒雜病論》則對(duì)獨(dú)寸口診脈有很大發(fā)展，在診脈中占有絕大部分，并發(fā)展了寸尺脈對(duì)比診脈法、寸口趺陽(yáng)對(duì)比診脈法以及尺脈趺陽(yáng)對(duì)比診脈法等，也有單獨(dú)診趺陽(yáng)脈或少陰脈的辦法，這以指導(dǎo)臨床實(shí)踐含有一定的意義。2、仲景診脈法歸類（1）寸口診脈法。獨(dú)取寸口診脈法出于《素問(wèn)。五臟別論》。在《傷寒雜病論》中，凡提到寸口脈或單提脈象者，皆屬于診寸口之脈法。其中不僅在脈象上有充足的發(fā)揮（如提到20種脈象及50多個(gè)兼脈），并且在診脈辦法上，亦進(jìn)一步突出了寸、關(guān)、尺三部及浮、中、沉九候取脈法。如〈〈平脈法〉〉曰：“問(wèn)曰：脈有三部，陰陽(yáng)相乘，營(yíng)衛(wèi)氣血，在人體躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通，隨時(shí)動(dòng)作，效象形容。。。。。。脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi)流行，不失衡銓。。。。。。三部不同，病各異端，太過(guò)可怪，不及亦然。”此段突出了寸口脈的診法及其意義，反映了五臟六腑、上中下三焦之病變。這種診法取脈方便，頗為實(shí)用。（2）趺陽(yáng)診脈法。趺陽(yáng)為足陽(yáng)明胃脈，在足背沖陽(yáng)穴處。胃為后天之本，診趺陽(yáng)脈能夠候知脾胃之氣。《傷寒雜病論》中應(yīng)用趺陽(yáng)診脈法者甚多，常見(jiàn)脈象有十三種，即浮、數(shù)、浮數(shù)、浮芤、浮澀、沉數(shù)滑、滑緊、微緊、緊數(shù)、微弦、伏、伏澀等。不同脈象，主病各異，如《金匱。消渴小便不利淋病脈證治》曰：“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)而即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”。又如《傷寒論》247條曰：“趺陽(yáng)脈浮而澀浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，棒脾為約，麻子仁丸主之”。〈〈平脈法〉〉曰：“趺陽(yáng)脈滑而緊，滑者吸氣實(shí)，緊者脾氣強(qiáng)，持實(shí)擊強(qiáng)，痛還自傷，以手把刃，坐作瘡也”。以上趺陽(yáng)脈的不同體現(xiàn)，直接反映出了脾胃疾患的病理變化。（3）少陰診脈半。少陰脈指足少陰腎脈，位于太溪穴處。少陰腎為陰陽(yáng)氣血之本，《問(wèn)素。三部九候論》中有“下部地，足少陰也”之論。但亦有指手少陰心脈者，其位在神門(mén)穴，脈之可候心氣盛衰，《問(wèn)素。三部九候論》有“中部人，手少陰也”之謂。少陰脈常見(jiàn)有細(xì)、緊、沉、滑數(shù)、弱澀、浮弱等6種脈象，甚者則現(xiàn)其脈不至。少陰心腎，為人體生命之根，病則精氣虛損，如《金匱。水氣病脈證治》曰：“少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通”。又如《平脈法》曰：“少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨龋先胄仉?，宗氣反聚，血結(jié)心下，陽(yáng)氣退下，熱歸陰股，與陰相動(dòng)，令身不仁，此為尸厥。”可見(jiàn)診少陰脈象，可辨心腎之氣的盛衰。（4）寸口趺陽(yáng)診法。寸口主五臟，為脈之大會(huì)；趺陽(yáng)主脾胃，以候中焦。故曰寸口和趺陽(yáng)脈合診，即可診療五臟之候，特別是心肺之氣血的有余與局限性和脾胃之氣的強(qiáng)弱。兩者合參，更為全方面，辨證亦更精確。如《金匱。水氣病脈證并治》曰：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血局限性。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣局限性，則手足逆冷，。。。。。。腹?jié)M腸鳴。。。。。。”。可見(jiàn)心肺俱虛，氣血局限性，則寸口脈遲而澀；脾胃氣衰，則趺陽(yáng)脈微而遲，又感于寒，陽(yáng)不外達(dá)，則手足逆冷，陰寒盛則腹?jié)M腸鳴，甚者影響膀胱而小便不利。（5）趺陽(yáng)少陰診脈法。趺陽(yáng)主脾胃，少陰主心腎。趺陽(yáng)與少陰脈對(duì)比診脈法，可察后天之本與先天之根的強(qiáng)弱。如《辨脈法》曰：“趺陽(yáng)脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當(dāng)下利。何以知之？若脈浮大者，氣實(shí)虛也。今趺陽(yáng)脈浮而澀，故知脾氣局限性，胃氣虛也，以少陰脈弦而浮（一作沉）。才見(jiàn)，此為調(diào)脈，故稱如經(jīng)也。若反滑而數(shù)者，故知當(dāng)屎膿也”。本段闡明趺陽(yáng)脈浮而澀，是脾胃氣虛，故見(jiàn)下利之證，若是浮而大，當(dāng)為有熱，故應(yīng)鑒別。同時(shí)少陰脈正常，為下焦無(wú)病。如果少陰脈出現(xiàn)滑而數(shù)之象，為下焦?jié)駸醾把j(luò)，故見(jiàn)下利膿血，自非中焦有熱所致。（6）寸部尺部對(duì)比診脈法。寸口脈又分為寸關(guān)尺三部，因寸關(guān)尺三部脈象所主臟腑不同，故寸部與尺部相對(duì)比，對(duì)分別臟腑的不同病證，亦含有一定的意義。常見(jiàn)的脈象主病有數(shù)種，如寸尺脈平為緩，《辨脈法》曰：“陽(yáng)脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽(yáng)脈同等者，名日緩也。”寸為陽(yáng)尺為陰。寸尺相等，無(wú)大無(wú)小，脈來(lái)和緩，不疾不躁，故為緩脈，即正常之象。又如有寸微尺弱，寸浮數(shù)尺澀，寸尺俱浮，寸微尺緊，寸浮尺澀，寸沉尺微，以及寸尺脈獨(dú)見(jiàn)等不同的狀況，各自反映五臟六腑表里、寒熱、虛實(shí)不同的病變，從而指導(dǎo)著辨證論治。（7）診尺脈法。單診尺脈多候下焦疾病，特別是對(duì)腎及妊娠等的病理反映，有著重要的參考意義。如《金匱。婦人妊娠病脈證并治》篇有對(duì)尺脈小弱的敘述；“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。育齡婦女，身無(wú)大病，但見(jiàn)嘔吐，不欲飲食，無(wú)寒熱見(jiàn)癥，為妊娠惡阻，即所謂“身有病而無(wú)邪脈?！敝灰?jiàn)尺脈小弱為婦人胎氣始成，經(jīng)血養(yǎng)胎，胎氣未盛之故，宜以桂枝湯化氣調(diào)營(yíng)，使脾胃和，胎氣自安。妊娠多見(jiàn)滑數(shù)之脈，此處尺脈弱，乃妊娠惡阻之征。（8）尺脈趺陽(yáng)診脈法。尺脈主下焦，主候腎；趺陽(yáng)主中焦，候脾胃。故以尺脈與趺陽(yáng)對(duì)比，可診療脾胃及緊的疾患。如《金匱。黃疸病脈證并治》篇曰：“尺脈浮則傷腎，趺陽(yáng)脈緊則傷脾風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁。濁氣下流，小便不通，陰破其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰黃疸”。尺脈浮為腎虛有熱；趺陽(yáng)脈緊為寒盛傷脾，脾濕停，濕熱相搏，則為黃疸。（9）診關(guān)脈法。關(guān)脈主中焦脾胃病有一定的參考價(jià)值。如《傷寒論》154條曰：“心下痞，按之