楊平珍分支型室速的電生理診斷和消融

楊平珍：分支型室速的電生理診療和消融分支型室速，又稱左心室特發(fā)性室速，多來源于左心室中后間隔部（即左后分支的蒲氏纖維網(wǎng)處），心電圖呈右束支阻滯伴電軸左偏圖形，少數(shù)電軸右偏者則來源于左心室游離壁或主動(dòng)脈瓣竇下方的左心室流出道部位（左前分支分布區(qū)域）。其電生理特性能被程序刺激和快速刺激所誘發(fā)和終止，維拉帕米可終止發(fā)作，故又稱為維拉帕米敏感性室速。其發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在多認(rèn)為折返機(jī)制，涉及到慢通道組織的折返（左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)與局部心肌微折返）。本綜述將重點(diǎn)探討分支性室速獨(dú)特的臨床、心電圖和電生理特性，并進(jìn)一步討論臨床導(dǎo)管標(biāo)測(cè)與消融的特性，以最后能夠協(xié)助臨床的早期診療和提高導(dǎo)管消融手術(shù)的成功率。由于臨床標(biāo)測(cè)辦法的日趨成熟（X光下常規(guī)的電生理標(biāo)測(cè)、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的運(yùn)用），其導(dǎo)管消融成功率也是非常高的。下面將重點(diǎn)討論分支性室速的臨床特性、心電圖特性以及導(dǎo)管消融的特性?！簟簟?/p>

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1臨床特性及心電圖特性分支型室速臨床上多見于無心臟病史的青少年男性。患者發(fā)作時(shí)感受類似于陣發(fā)性室上速，即突發(fā)突止的心慌、胸悶。發(fā)作時(shí)心律多規(guī)整，頻率多在120-220次/分。心臟影像學(xué)檢查多提示心臟構(gòu)造及功效正常。其發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，故患者有比較好的耐受能力；但部分患者的持續(xù)、或長(zhǎng)久重復(fù)發(fā)作，會(huì)逐步發(fā)展成為“心肌病”。分支型室速患者發(fā)作時(shí)心電圖為單形性寬QRS心動(dòng)過速（傳導(dǎo)系統(tǒng)來源），符合室速的ECG特性，節(jié)律相對(duì)規(guī)整。由于靠近正常傳導(dǎo)通路，部分患者的QRS波增寬不明顯，因此常被誤診為室上速。其心電圖特性常體現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形，同時(shí)電軸明顯左偏或右偏?；颊呱僖婎l發(fā)室早、或短陣室速發(fā)復(fù)發(fā)作。部分患者可見房室脫節(jié)、室性融和波、或奪獲現(xiàn)象。2分支型室速臨床分類分支型室速在臨床分為三類，即左后分支型、左前分支型和左側(cè)高位間隔型，其中最常見的為左后分支型室速，約占分支型室速的90％左右。

左后分支型室速：

左后分支型室速來源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域，其心電圖特性常體現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，同時(shí)伴有電軸左偏或極度右偏，V5/6的R/S<1，可見室房分離。其QRS波寬度往往在0.11s到0.14s之間，因此容易被混淆為室上速。下圖為左后分支型室速的常見體表圖特性。左后分支型室速的機(jī)制，現(xiàn)在多認(rèn)為折返性，有研究者，通過在左后分支放置一條十極的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，來觀察室速發(fā)作以及竇律下的電位變化，從而敘述左后分支型室速的臨床發(fā)作機(jī)制。從下圖來看：圖1顯示為沿左后分支放置10極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管；圖2顯示竇性下的腔內(nèi)電圖，可見前傳的束支電位（或P電位）和V波后的舒張期電位；圖3顯示不同室速周長(zhǎng)下，”PP”間期不一致，而DP間期一致，考慮束支特別是主干部分為旁觀電位成分，而左后分支中末部可能參加了折返環(huán)路。

再看下面兩幅圖，圖中黑白條狀為緩慢傳導(dǎo)區(qū)，可能為平行于左后分支的假腱，它的激動(dòng)造成了舒張期電位P1的產(chǎn)生；而在左后分支末端通過浦氏纖維和左后分支相連，首先激動(dòng)左后分支，形成P2電位，首先擴(kuò)布到心室肌形成V波。左圖所示的竇律下腔內(nèi)電位，由于逆向傳導(dǎo)的P1電位后順向傳導(dǎo)的電位放生碰撞，因此只是統(tǒng)計(jì)到了單一的P2電位，并位于V波之前；而右圖的室速發(fā)作腔內(nèi)圖，由于心室除極同時(shí)，左束支主干部分激動(dòng)，逆向傳導(dǎo)，因此既能夠統(tǒng)計(jì)到逆?zhèn)鞯腜1電位，還能夠統(tǒng)計(jì)到和V波幾乎同時(shí)的P2電位。因此，左后分支型室速的核心折返環(huán)重要集中在左后分支的中下端，我們常規(guī)消融也多在此處。

P電位（P2）和舒張期電位（P1）：

1.P電位是蒲氏纖維激動(dòng)時(shí)所形成的電位，其出現(xiàn)在希氏束后QRS波前大概20-60ms的類希氏束電位，體現(xiàn)特性為高頻、低振幅以及短時(shí)程；2.P電位在竇性心律及VT發(fā)作時(shí)均可被統(tǒng)計(jì)到；可標(biāo)測(cè)的范疇比較廣，普通在2-4cm區(qū)域內(nèi)都可統(tǒng)計(jì)到；3.P電位在左后分支型室速消融中的重要性特別體現(xiàn)在解剖消融上對(duì)于靶點(diǎn)位置確實(shí)認(rèn)。1.舒張晚期電位是消融中較P電位更重要的靶點(diǎn)電位，它是室速發(fā)作時(shí)折返區(qū)在P電位前統(tǒng)計(jì)到的高頻、低振幅電位；2.其統(tǒng)計(jì)的區(qū)域不大于P電位區(qū)域；3.舒張期電位和P電位平均較QRS波提前50-60ms和30-40ms。下圖展示了常規(guī)能夠統(tǒng)計(jì)到P電位以及DP電位的位置。下圖顯示舒張期電位的統(tǒng)計(jì)以及消融。DP電位的統(tǒng)計(jì)區(qū)域往往很小，同時(shí)提前QRS波大概在50~60ms。消融時(shí)P1P2不停延長(zhǎng)，消融后P1（DP）落到QRS背面，P2（P電位）仍在QRS之前。

因此，左后分支型室速的常規(guī)消融手段有四個(gè)內(nèi)容：一是室速時(shí)最早P電位；二是室速時(shí)舒張期電位；三是竇律下線性消融；四是最早逆?zhèn)鞯腜電位。而從導(dǎo)管操作技巧來講，常規(guī)選用中彎的溫控消融導(dǎo)管，經(jīng)主動(dòng)脈逆行跨瓣后，稍彎，再順鐘向旋轉(zhuǎn)，就能夠快速的尋找到左后分支區(qū)域，再進(jìn)一步根據(jù)標(biāo)測(cè)電位，進(jìn)行消融。而消融后的最常見特性，就是不能誘發(fā)VT，同時(shí)竇律下的ECG呈左后分支阻滯樣圖形。下圖示竇律下左后分支末梢的線性消融，該辦法合用于不持續(xù)或不能誘發(fā)的左后分支室速，導(dǎo)管消融位置多位于間隔中下2/3，垂直于間隔面；消融靶點(diǎn)仍以P電位為重,同時(shí)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)。

下面兩幅圖顯示消融前后的竇律圖形變化，上圖為消融后，下圖為消融前，明顯消融后的I、aVL的起始R波抬高，而下壁導(dǎo)聯(lián)的起始q波加深，呈明顯的左后分支阻滯樣圖形?！?/p>

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左前分支型室速：

左前分支型室速又分為左前分支遠(yuǎn)端型（下右圖的左側(cè)）和左前分支近端型（下右圖的右側(cè)），其心電圖特性體現(xiàn)為右束支阻滯，同時(shí)伴有電軸的右偏。其解剖部位位于左前分支分布區(qū)域，X影像在左前斜位時(shí)位于左室流出道至左室心尖部上方左室前側(cè)壁處。左前分支型室速的電生理特點(diǎn)重要涉及下列兩點(diǎn)：一是可統(tǒng)計(jì)到提前的舒張期電位及P電位，最多提前56-66ms；二是遠(yuǎn)離希氏束。其導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)和左前分支型相似，為統(tǒng)計(jì)到最早的舒張期電位及P電位，其消融范疇可達(dá)2cm以上。

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左側(cè)高位間隔分支型室速：

臨床上較為少見，占整個(gè)分支型室速不到2％其體表心電圖的QRS波非常窄，同時(shí)電軸正?；蛴移虼伺R床上容易同AVNRT混淆。

3文章總結(jié)特發(fā)性室速是非經(jīng)常見的一種心律失常，也是現(xiàn)在臨床較為復(fù)雜解決的一種。其中常見的涉及有流出道室速、流入道室速以及左室特發(fā)性室速。左室特發(fā)性室速（ILVT）根據(jù)發(fā)病部位的不同，常規(guī)分為左后分支型（>90％）、左前分支型（<8％）和左側(cè)高位間隔型（<2％）。其發(fā)作機(jī)制現(xiàn)在基本共識(shí)