咳嗽基層診療指南

咳嗽基層診療指南（實(shí)踐版·）公布來(lái)源：醫(yī)脈通-05-13我要投稿一、概述在內(nèi)科門(mén)診，咳嗽是最常見(jiàn)的求診癥狀。按病程咳嗽可分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳（每天痰量>10ml）。根據(jù)X線胸片檢查成果可將慢性咳嗽分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為重要或唯一癥狀，即傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽。二、病因?qū)W分析病因急性咳嗽的常見(jiàn)病由于普通感冒和急性氣管-支氣管炎，另首先為哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重，或者為環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的因素是感染后咳嗽（PIC），另首先為慢性咳嗽的亞急性階段，少部分為遷延性感染性咳嗽。慢性咳嗽常見(jiàn)病因涉及咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應(yīng)性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。其它病因有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管-支氣管結(jié)核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）等藥品性咳嗽、支氣管肺癌和心理性咳嗽等。少見(jiàn)和罕見(jiàn)咳嗽病因所占比例極少，但涉及病因繁多。少部分慢性咳嗽患者即使經(jīng)全方面檢查和治療，病因仍無(wú)法明確，稱為不明因素慢性咳嗽或特發(fā)性咳嗽，近年來(lái)亦稱之為"咳嗽高敏綜合征"。三、診療辦法與原則（一）病史詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、隨著癥狀等，理解痰液量、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥品或其它藥品史等對(duì)診療含有重要價(jià)值。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。病史詢問(wèn)可大致明確咳嗽的分類和性質(zhì)，便于病因探查。結(jié)合咳嗽特點(diǎn)和隨著癥狀等可為慢性咳嗽病因診療提供線索。（二）查體涉及體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔狀況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音等。也要注意與否存在心界擴(kuò)大、早搏、瓣膜區(qū)器質(zhì)性雜音等心臟體征。多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征。（三）輔助檢查X線胸片、外周血常規(guī)、氣道可逆性檢查、肺功效檢查、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、呼出氣一氧化氮、變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查、24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)、CT檢查、支氣管鏡檢查等。四、急性咳嗽的診治首先排除急性心肌梗死、左心功效不全、氣胸、肺栓塞及異物吸入等危重癥，因多伴有其它癥狀或體征故判斷不難，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。具體診治流程見(jiàn)圖1。圖1急性咳嗽的診療流程圖五、亞急性咳嗽的診治亞急性咳嗽最常見(jiàn)的因素是PIC，另首先為CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亞急性階段，遷延性感染性咳嗽少見(jiàn)。首先要明確咳嗽與否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，如否則可參考慢性咳嗽診療流程進(jìn)行診治，療效欠佳者應(yīng)進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。具體診治流程見(jiàn)圖2。圖2亞急性咳嗽的診療流程圖六、慢性咳嗽的診治慢性咳嗽是咳嗽診治中的難點(diǎn)，基本思路為先考慮常見(jiàn)病因，另首先考慮其它病因。在病史、體格檢查基礎(chǔ)上，選擇對(duì)應(yīng)的輔助檢查以建立初步診療，再根據(jù)治療反映確立或排除診療。缺少診療條件時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。具體診治流程見(jiàn)圖3。注：ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑；FeNO呼出氣一氧化氮；UACS上氣道咳嗽綜合征；PNDS鼻后滴流綜合征；CVA咳嗽變異性哮喘；EB嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；纖支鏡纖維支氣管鏡；SPT過(guò)敏原皮試；IgE免疫球蛋白E；GERC胃食管反流性咳嗽；AC變應(yīng)性咳嗽；a峰流速平均變異率>10%，或支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性亦可作為診療原則；bFeNO檢查不可作為病因確實(shí)診根據(jù)，但能夠作為嗜酸粒細(xì)胞性炎癥有關(guān)咳嗽的參考；c對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的患者，可根據(jù)病史和咳嗽有關(guān)癥狀，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診療，以免延誤病情圖3慢性咳嗽病因診療流程圖七、慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性診治在基層醫(yī)院或?qū)?jīng)濟(jì)條件有限的患者，經(jīng)驗(yàn)性診治能夠作為一種替代方法，彌補(bǔ)輔助檢查手段的局限性。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診療不擬定的狀況下，根據(jù)病情和可能的診療予以對(duì)應(yīng)的治療方法，通過(guò)治療反映來(lái)確立或排除診療。1．以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療：先根據(jù)病史和臨床體現(xiàn)推測(cè)慢性咳嗽的可能病因，作為針對(duì)性治療的根據(jù)。如重要為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則先按CVA進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進(jìn)行解決；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進(jìn)行治療，如初始治療不成功，再覆蓋治療其它常見(jiàn)病因。將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽、UACS和GERC這3種類型，依次進(jìn)行覆蓋治療可簡(jiǎn)化治療流程，減少治療盲目性，提高治療成功率，懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩和后改用ICS或聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑治療。以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療獲得成功的可能性較大，但應(yīng)注意其癥狀與病因不一致的局限性。如鼻后滴流感或清喉動(dòng)作并非UACS患者所特有，也見(jiàn)于GERC；部分UACS患者可無(wú)鼻后滴流感和清喉動(dòng)作，近二分之一的GERC患者可缺少典型的反酸和燒心反流癥狀。2．以病由于導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療：基于慢性咳嗽病因分布特點(diǎn)，優(yōu)先治療最常見(jiàn)、治療簡(jiǎn)樸和見(jiàn)效快的病因，最后解決少見(jiàn)、療程長(zhǎng)和起效慢的病因，合用于疾病特性不典型或多個(gè)病因同時(shí)存在的狀況。如可首先針對(duì)CVA（支氣管舒張劑有效者）、UACS、AC等常見(jiàn)病因予以復(fù)方甲氧那明治療1周，有效則繼續(xù)治療；若1周治療無(wú)效，則針對(duì)CVA（支氣管舒張劑無(wú)效者）和EB予以口服激素治療1周，有效者用ICS或聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑維持治療，無(wú)效者則切換至針對(duì)GERC的抗反流治療（質(zhì)子泵克制劑加促胃動(dòng)力藥），療程最少2周。此方略亦能獲得較好的效果。經(jīng)驗(yàn)性診治的缺點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性診治辦法簡(jiǎn)樸方便，利于在基層醫(yī)院使用，但也存在某些缺點(diǎn)。治療有效有時(shí)也難于明確病因，特別在針對(duì)2種或2種以上疾病聯(lián)合用藥時(shí)；治療目的側(cè)重常見(jiàn)病因，易無(wú)視其它少見(jiàn)病因；缺少全方面的輔助檢查證據(jù)可能會(huì)對(duì)某些嚴(yán)重疾病造成誤診、漏診，如支氣管肺癌。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意這些問(wèn)題，避免濫用。八、鎮(zhèn)咳與祛痰治療咳嗽治療的核心在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥品只能短暫緩和癥狀。輕微咳嗽不需鎮(zhèn)咳，但激烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，則應(yīng)適宜予以鎮(zhèn)咳