心臟漸停過程中機(jī)械通氣時機(jī)的選擇

心臟漸停過程中機(jī)械通氣時機(jī)的選擇

心肺恢復(fù)不僅限于患者的心跳和呼吸恢復(fù)，還包括大腦功能的恢復(fù)。缺氧是導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷并最終死亡或致傷的重要原因之一。機(jī)械通氣作為呼吸支持的有效手段,已廣泛用于臨床急危重癥患者的救治,通過提供純氧及有效的呼吸支持模式,可迅速改善患者血?dú)庵笜?biāo),防止缺氧性腦損害。我們研究了心肺復(fù)蘇過程中采用機(jī)械通氣呼吸支持的院內(nèi)心臟驟?；颊?8例,探討其選擇時機(jī)對心臟驟停患者預(yù)后的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1心臟停跳者性別分布研究對象為2003年6月至2008年6月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院ICU病房收治的院內(nèi)心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)的上機(jī)患者,排除各種疾病終末期所致心臟停跳者。共計(jì)入選48例,男26例,女22例,年齡19~90歲,平均(55.48±17.40)歲。心臟驟停原因中原發(fā)于心臟因素21例,其中急性心梗14例,心肌炎和心肌病3例,惡性心律失常3例,先心病1例;繼發(fā)于心臟以外因素27例,其中嚴(yán)重呼吸功能受抑制7例,嚴(yán)重腦功能受抑制6例,電解質(zhì)紊亂2例,藥物中毒和過敏4例,麻醉和手術(shù)意外7例,嚴(yán)重低血容量性休克1例。1.2肺復(fù)蘇中相關(guān)概念對48例心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于心臟驟停地點(diǎn)不同,會造成心肺復(fù)蘇時機(jī)械通氣時機(jī)選擇上的差異,因此我們將心肺復(fù)蘇患者按照從開始心肺復(fù)蘇至最終經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的時間不同分為兩組,即早期上機(jī)組和晚期上機(jī)組。早期上機(jī)組定義為:心臟驟停至上機(jī)時間為0~10min,包括在ICU病房、手術(shù)室以及小部分急診心臟驟停心肺復(fù)蘇患者,目擊有心臟驟停行CPR同時給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣;晚期上機(jī)組定義為:心臟驟停至上機(jī)時間為10~20min,包括大部分在急診、院內(nèi)其他科室心臟驟?；颊?可由球囊-面罩或球囊-氣管插管輔助通氣改為經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣方法:采用經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助控制通氣模式(A/C模式),呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定:呼吸頻率12~16次/min,吸入氧濃度(FiO2)100%,潮氣量10mL/kg,吸呼比1∶1.5。所有患者其他心肺復(fù)蘇常規(guī)均按照國際心肺復(fù)蘇指南執(zhí)行。依據(jù)心肺復(fù)蘇Utstein模式,定義心肺復(fù)蘇中相關(guān)概念:(1)自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC):捫及脈搏或測得血壓并維持30s以上,可伴有嘆息樣呼吸。(2)復(fù)蘇成功:ROSC恢復(fù)維持24h以上。(3)成活出院:心肺復(fù)蘇后患者成活出院,不論神經(jīng)功能恢復(fù)如何,效果如何或患者的去向。(4)可電擊心律/非電擊心律:指首次監(jiān)測心律能夠通過電擊除顫來治療的心律稱為可電擊心律,包括室顫、無脈搏室性心動過速。不能通過電擊除顫治療的心律稱為非電擊心律,包括心臟停搏或無脈性電活動。1.3神經(jīng)功能分類兩組患者的心肺復(fù)蘇成功率、心臟驟停第24小時有無角膜反射、有無瞳孔反射、有無疼痛躲避反應(yīng)、有無運(yùn)動反應(yīng)以及出院時神經(jīng)功能分類(cerebralperformancecartegory,CPC)等。1.4統(tǒng)計(jì)處理2結(jié)果2.1根據(jù)后續(xù)患者的一般數(shù)據(jù)，最終結(jié)果是相同的兩組患者年齡、性別、心臟驟停心律類型以及心臟驟停原因之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2.2兩組cpc分類比較兩組患者的心肺復(fù)蘇成功率、第24小時角膜反射(+)、第24小時瞳孔反射(+)、第24小時疼痛躲避反應(yīng)(+)、第24小時運(yùn)動反應(yīng)(+)以及出院時CPC分類等指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,早期上機(jī)組明顯優(yōu)于晚期上機(jī)組(P<0.05);兩組患者成活出院率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),共計(jì)成活出院16例(33.3%),見表2。3機(jī)械通氣呼吸支持隨著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)理論與實(shí)踐的發(fā)展,心臟驟?；颊叩淖灾餮h(huán)恢復(fù)(ROSC)率在逐步提高,然而較高的自主循環(huán)恢復(fù)率卻未能帶來患者成活出院率的提高。院內(nèi)外心臟驟停地點(diǎn)不同以及各級醫(yī)療單位復(fù)蘇措施與手段的差異,使得心臟驟?；颊叩某苫畛鲈郝屎统鲈簳rCPC也有很大的差別,這些差異促使學(xué)者們思考在心肺復(fù)蘇術(shù)中現(xiàn)代醫(yī)療器械的使用可能會對心臟驟?；颊叩念A(yù)后產(chǎn)生較大影響。機(jī)械通氣作為呼吸支持的手段,臨床應(yīng)用越來越廣泛,便攜式呼吸機(jī)甚至可以早期應(yīng)用在院外心臟驟停復(fù)蘇現(xiàn)場,這可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,但目前有關(guān)機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇中使用的時機(jī)、方式、模式等許多方面還存在臨床研究盲點(diǎn),因此相關(guān)研究就具有一定的臨床實(shí)用價值。在心臟驟停后4~5min大腦將因缺氧發(fā)生不可逆性損害,這種腦損傷是心臟驟停復(fù)蘇后最常見的死亡原因。無論引發(fā)心臟驟停的心律失常類型如何(可電擊心律還是非電擊心律),在進(jìn)一步的高級生命支持時,建立人工氣道并給予機(jī)械通氣呼吸支持都是非常必要的積極干預(yù)措施。及時的氧供可能提高除顫的轉(zhuǎn)復(fù)成功率,并經(jīng)由持續(xù)不間斷的胸外按壓提高氧輸送,保證心臟等全身各個臟器的氧供給,進(jìn)一步有效提高轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律的可能,從而可能縮短ROSC間期?？s短ROSC間期是提高心臟驟?；颊逺OSC后出院存活率最簡單、最有效的途徑之一。此外,機(jī)械通氣還可以避免復(fù)蘇早期的人工呼吸所致的胃腸脹氣及反流誤吸,也可以通過改善通氣和氧合迅速改善組織缺氧后無氧代謝所致的酸中毒,有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和提升對各種血管活性藥物的反應(yīng),最終有利于腦復(fù)蘇和提高心肺復(fù)蘇的整體成功率。本研究顯示:早期上機(jī)組和晚期上機(jī)組患者的年齡、性別、病因以及心臟驟停心律失常類型之間差異無顯著性(P>0.05),但兩組在復(fù)蘇成功率(ROSC恢復(fù)維持24h以上)、第24小時臨床體征(強(qiáng)烈預(yù)測死亡或不良神經(jīng)預(yù)后)表現(xiàn)以及出院時CPC等方面差異有顯著性,早期上機(jī)組明顯優(yōu)于晚期上機(jī)組(P<0.05),提示盡早給予純氧和有效的機(jī)械通氣呼吸支持,可能對患者復(fù)蘇后的自主循環(huán)維持、減輕腦損傷和改善神經(jīng)功能預(yù)后有重要的意義。不同科室的醫(yī)務(wù)人員至少要保證心臟驟停后及時氣管插管給予純氧,并迅速在ROSC后轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件機(jī)械通氣呼吸支持的治療單元。然而心臟驟停后最初獲得ROSC患者的高死亡率歸因于它產(chǎn)生的獨(dú)特的影響多個器官的病理生理學(xué)過程,影響心臟驟?；颊咦罱K成活率的因素很多,如原發(fā)疾病、其他臟器的功能支持等,同時機(jī)械通氣也是一把“雙刃劍”,氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生也會最終影響患者的成活率。本組資料顯示:兩組患者的最終出院成