心肺腦復蘇cpr緊急供氧

心肺腦復蘇cpr緊急供氧

20世紀60年代和70年代，美國通過發(fā)展康復技術和緊急心臟監(jiān)護系統(tǒng)，提出了許多“不應該死亡的心臟”。近年來,復蘇研究的主要目標則轉向“不該死亡的腦”(Brainstoogoodtodie)的研究。因此把心肺復蘇(CPR)擴展到心肺腦復蘇(CPCR)。復蘇在急診醫(yī)學科、心臟科、麻醉科等多個學科都是一個富有挑戰(zhàn)性的課題。近20年來,復蘇醫(yī)學取得了一定進展,較為突出的進展要算Utstein模式的出臺了,Utstein模式的實質就是復蘇研究資料報告的一體化,它使復蘇研究資料更具科學性和可比性,以利國際間學術交流。目前,標準CPCR,國內(nèi)國際普遍采用三期九步法,現(xiàn)分述如下。1pa降至2.66kpa本期主要是指緊急供氧。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感,數(shù)秒鐘氧供不足,就可使腦電發(fā)生變化。PaO2降至2.66kPa,腦細胞將發(fā)生不可逆改變,甚至死亡。另外,缺氧對心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肺、肝、腎均產(chǎn)生不同程度影響,而引起該器官功能障礙,因此,及時供氧顯得相當重要。1.1阻塞呼吸道確保氣道通暢是復蘇術的關鍵?；杳圆∪讼骂M、頸和舌等肌肉無力,舌根和會厭塌向咽后壁及喉痙攣、氣管痙攣等因素都可阻塞氣道;另外,昏迷病人不能咽下或吐出分泌物或異物。因此,對需作CPR病人應立即考慮控制氣道。1.1.1開放呼吸道法對無頸部外傷者,可采用頭后仰——下頦上提法或頭后仰——頸部上提法開放氣道。對有頸部外傷者,需用雙手拾頜法,此法以下頦上提為主,不能將病人頭部后仰及左右轉動?？刂茪獾篮笫紫葢謇須獾?。1.1.2采用經(jīng)呼吸道管插管技術目前的方法有口咽插管、經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管及氣管切開,緊急情況下,多采用經(jīng)口氣管插管,這是一種將特制氣管內(nèi)導管經(jīng)聲門置入氣管的技術。這項技術也是CPCR時控制氣道的最有效方法。對于窒息病人,環(huán)甲膜穿刺則是一種有效的應急方法,不少病人的生命因而得救。1.2呼吸支持在保證氣道暢通的情況下,應立即行人工呼吸,以達到供給氧氣的目的。1.2.1呼吸橫向接收量搶救者呼出氣體的氧濃度可達18%,產(chǎn)生10.7kPa的肺泡氧張力。已足夠維持病人所需要的氧氣濃度。因此,一旦遇呼吸暫停病人,應立即行直接人工呼吸。一般采用口對口人工呼吸法;對牙關緊閉或口部有外傷者,可行口對鼻人工呼吸法;對嬰幼兒則適用口對口鼻人工呼吸法,對于淹溺者則適用壓背人工呼吸法;對已行氣管插管或氣管切開病人,緊急情況下,可口對連接裝置人工呼吸。1.2.2多功能型呼吸目前,常用的人工呼吸器有簡易的人工氣囊、袖珍式自動呼吸器、馬達式機械呼吸機。70年代,國外呼吸機已發(fā)展到多功能型,其中以袖珍式自動呼吸器最適用,它已成功地應用于CPCR的人工通氣,它不僅在醫(yī)院的床邊適用,也可在救護車上使用。緊急復蘇時,如有可能首先應吸入純氧,吸入純氧在最初6h是安全的,以后可降低氧濃度為50%,以免引起“肺損壞”。1.3循環(huán)支持circulationprocedural包括心臟停搏的識別,通過心臟擠壓建立人工循環(huán),進行4~5秒的有效通氣即開始心臟循環(huán)功能的恢復。1.3.1schott其標準方法是術者握掌,用小魚際側方,在病人胸部上方30cm處,用中等力量拳擊胸骨中央。其機理是利用拳擊的震蕩使機械能轉變?yōu)槲⑷醯碾娔?約0.5瓦/秒),對即刻發(fā)生的心室顫動有復律作用。Schott于1919年首先為一心臟驟停婦女成功應用CT。CT轉復室性心動過速國內(nèi)外均有報道。一般認為拳擊只有落在心室電周期的非不應期才會有效,因此,有報道認為串拳比單拳轉復性高。目前,對拳擊較統(tǒng)一認識為,對心臟傳導阻滯引起的嚴重心動過緩或阿斯綜合征,不管在院內(nèi)、院外應及時試用CT。1.3.2快速脈沖式灌注在CPR初期,及時開始有效的CCC最為重要,除心臟驟停的促發(fā)因素為急性缺氧和窒息,CCC必須先于人工呼吸。按壓所施加的壓力必須使胸骨下陷3~5cm,按壓時間應稍長于放松時間。目前主張按壓時相與放松時相之比以0.6∶0.4為宜,即每次在按壓最強處稍事停頓,然后放松。以前強調快速脈沖式按壓,現(xiàn)證實其按壓效果不如上述方法。丹麥生產(chǎn)的Ambu心臟泵,是一種新的主動按壓——減壓心肺復蘇術。近年文獻報道,ACD-CPR產(chǎn)生的血液動力學效果明顯優(yōu)于標準CPR。Ambu心臟泵的優(yōu)點還在于對有肋骨骨折者,緊急時尤其適用。1.3.3ccc與傳統(tǒng)開腹治療的比較目前,對開胸心臟按壓仍有爭議,Delguerlio1987年建議:如果在5分鐘內(nèi)竇性心律未恢復,CCC效果不好,即應開胸心臟按壓。1985國際心肺復蘇和心臟急癥討論會專門規(guī)定了開胸的指征。OCC的方法是首先控制呼吸,切開后單手或雙手擠壓,擠壓頻率80~90次/分。CCC往往難以將主動脈舒張壓維持在49mmHg以上,而OCC的心排量為CCC的2倍以上,且能對腦及冠狀動脈提供接近正常的血液灌注,其長期存活率也為后者的2倍。Safer認為OCC可產(chǎn)生20%腦血流量而CCC的腦部血流為0。對腦復蘇而言OCC較CCC更有力、有效。王一鏜教授也提倡心肺復蘇時積極正確地推行剖胸復蘇術。文獻報告CCC超過20分鐘后再改OCC幾乎無成功希望。2生命的額外支持階段als此期的目的主要是恢復自主循環(huán)和穩(wěn)定心肺功能。2.1給藥和輸液一旦CPR開始就要盡快建立靜脈通道,供靜脈給藥和輸液,擴充血容量,開放靜脈生命線。2.1.1中心靜脈和外靜脈相結合用藥復蘇時的給藥途徑,最常用肘前靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥,不會中斷CPR。在靜脈途徑尚未準備好時,對不引起組織損傷的藥物如腎上腺素、利多卡因、阿托品等均可從氣管導管內(nèi)滴入,所用劑量約為靜脈內(nèi)用藥時的1~2倍。外周靜脈給藥時,藥物到達大動脈高峰時間為1.5~3分鐘。中心靜脈給藥,高峰時間縮短,但中心靜脈建立不宜過早,主要用于監(jiān)測CVP和取血樣作各種分析,也可提供又一條靜脈途徑。有作者研究,外周靜脈注射時用20ml液體稀釋后推注,循環(huán)時間可縮短40%,基本上與中心靜脈給藥相似,值得提倡。目前,一般不主張心腔內(nèi)給藥,因其易致氣胸、冠狀動脈和心肌損傷,并耽擱胸外CPR。2.1.2使用抗癲癇藥物2.1.2.增強心肌自律性腎上腺素自1906年應用于臨床以來,一直是心臟復蘇的首選藥物。腎上腺素具有α和β受體雙重興奮作用,在心臟復蘇中主要通過其強大的興奮α受體效應提高心肌自律性,使心率增快;心肌收縮力增強;提高主動脈舒張壓;改善冠狀循環(huán)灌注等。它還能提高心室顫動的顫動波,有利于除顫成功。腎上腺素作用短暫,每隔3~5分鐘應重復注射,若無效加大劑量。目前各種雜志推薦的使用劑量為每次0.2mg/kg體重,并有很多病例報告使用大劑量腎上腺素復蘇成功。2.1.2.2.莉多卡恩主要應用于室性心律失常、心室顫動。它能抑制心肌興奮性,提高室顫閾值,消除心室顫動,預防其復發(fā)。電擊時并用本品可提高除顫成功率。2.1.2.3.阿托什其作用在于消除迷走N對心臟的抑制作用,適用于迷走N張力過高所致的心臟驟停。2.1.2.患者或帶著心律失?；颊咭话憧蓢鴥?nèi)外的研究報告文獻都表明:靜脈用胺碘酮可有效控制難治性高度惡性心律失常,而且副作用小,患者易于接受,安全性相對較好,可推薦作為治療和預防致命性快速心律失常的又一選擇藥物,特別對老年心功能差或有心肌梗塞病史者更適用、更安全有效。2.2對心臟疾病的處理CPR一開始,就應立即判別病人的心電圖表現(xiàn)類型:1)心室顫動;2)心電靜止;3)心電機械分離。腎上腺素對以上任何一種心電圖表現(xiàn)均適用,這也是其作為心臟復蘇首選藥物的原因。對室顫、室速要求立即電除顫,這是唯一去顫方法。2.3功率反復除顫指用除顫器使一瞬間電激通過顫動的心臟,使心肌細胞同時除極后,再由自律性較高的竇房結細胞發(fā)出電激動,恢復心臟竇性心律。一般首選200瓦/秒,最高不超過400瓦/秒,開胸電除顫不超過20瓦/秒。有人報道首次大功率除顫優(yōu)于小功率反復除顫且可避免反復除顫對心臟的損傷。電擊除顫的重要性已經(jīng)引起人們的重視。目前發(fā)達國家早已把早電擊除顫(1分鐘內(nèi)除顫)列為心臟驟停BLS的一部分。國內(nèi)多數(shù)作者也主張不必等待心電圖證實心臟驟停類型而先予電除顫,因為心跳驟停約75%為室顫所致。亦有人提出將ABC改為CAB,突出恢復自主循環(huán)的重要性。一種新型體表自動除顫器(AED)已經(jīng)問世。其最大特點是將電擊除顫自動化程度提高,即使非醫(yī)務人員經(jīng)過短時間訓練,也能獨立進行電擊除顫,這對提高院外心搏驟停搶救成功率是一重大突破。3長期生命支持ps本期的目的是腦復蘇和復蘇后的強化護理。3.1評估分析致死原因,判斷病情現(xiàn)狀,做出決策治療前盡可能基于正確診斷,對可能救治性及預后做出較準確的判斷。3.2活動的科學保護依據(jù)各種生理反射情況,如病人自主呼吸恢復,瞳孔等大,光反射存在,四肢已能活動,則上述復蘇過程有效,即應進行腦復蘇。3.2.1腦損傷的預防一般情況下,心搏驟停>1~2min,復蘇時腦損害較難定論。若>4~5min,則永久性腦損害發(fā)生率約20%~94%。為縮短腦缺氧時間,要求在心搏驟停<15s即做出診斷,迅速進行復蘇術。復蘇過程中腦死亡的關鍵是“再灌注損傷”(ReflowDamage)。其防治方法是應用鈣阻滯劑(CCB),去鐵敏、山莨菪堿、安定、巴比妥類藥等。3.2.2局部低溫的特點低溫對腦復蘇的療效國際上已經(jīng)公認,低溫能抑制腦代謝,降低腦氧耗,減輕腦水腫,抑制多種內(nèi)源性毒性因子的產(chǎn)生、釋放,保護細胞器及血腦屏障功能。鑒于全身低溫有較多副作用,故多傾向于頭部局部低溫,強調早:指循環(huán)驟停后應立即開始頭部降溫,最遲不超過3h;足:指盡快使鼻溫降至30℃,久:指低溫一直持續(xù)至聽力恢復或四肢出現(xiàn)協(xié)調動作。3.2.3巴氏劑對腦的保護作用降溫應用巴比妥類藥物不但可以制止抽搐與寒戰(zhàn),而且在加強通氣的情況下,有強效的腦保護作用。動物實驗表明能增加腦對缺血缺氧的耐受性。3.2.4脫水處理是防止腦水腫的有效方法,目前多選用滲透性利尿劑20%甘露醇,應用時注意電解質及血容量變化。3.2.5糖酐及麻黃Satar等實驗證明,應用低分子右旋糖酐及肝素的動物能耐受更長時間的缺氧、減少缺氧后神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。因此可用山莨菪堿、低分子右旋糖酐等改善腦微循環(huán)。3.2.6pcp、fdp該類藥物有促進清醒的作用,但其療效和副作用尚需綜合考慮,該類藥物包括ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、1.6-2磷酸果糖(FDP)等。試驗證明,腦缺氧時,lmol葡萄糖可產(chǎn)生2molATP,而應用FDP可產(chǎn)生4molATP。目前該藥正廣泛應用于臨床。3.3重癥監(jiān)護住院CPCR后能否使患者完全康復,仍是復蘇過程中不可忽視的重要問題。即使復蘇后反映良好的病人,也需持續(xù)監(jiān)護和藥物支持。3.3.1靜脈路徑pcwp常規(guī)包括動脈血壓、心率、心電圖、中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測。目前監(jiān)測血液動力學的方法是應用Swan.